¿Cómo influyen los instrumentos de política sanitaria en la calidad de los servicios? Un análisis desde la perspectiva de los pacientes

Por Juan David García Corchero y Dolores Jiménez Rubio

El estado de la sanidad pública en España

Para bien o para mal, la pandemia de la COVID-19 ha puesto en el punto de mira el estado de la sanidad pública, un tema del que se ha escrito mucho (y bien) en este blog (véase aquí aquí o aquí). Como se pone de manifiesto en un post reciente resumiendo un experimento sobre las “verdaderas” preferencias sobre las partidas de gasto público, la sanidad lidera el ránking dentro de las políticas que engloban el Estado de bienestar, una preferencia que sin duda se ha visto reforzada tras la pandemia  (ver aquí).

De acuerdo con el tercer informe de Sanidad de FEDEA, resumido por Sergi Jiménez para este blog, el sistema sanitario español es eficiente, no demasiado costoso aunque no exento de problemas para los usuarios como las listas de espera, que han sufrido también las consecuencias de la crisis de la COVID-19. Ya en este informe de 2018 se alertaba sobre los retos de futuro que debía afrontar la sanidad pública, siendo uno de los principales implementar mejoras en su calidad.

El papel de los instrumentos de política sanitaria en la calidad asistencial

• Pregunta de investigación

Un sistema sanitario de calidad no solo tiene importantes beneficios sociales y de salud, asociados a mejoras en el acceso y la universalidad de los servicios, sino también económicos, al permitir aumentos en la productividad y el ahorro de costes innecesarios al sistema sanitario.

En nuestro trabajo recientemente publicado en Journal of policy modeling investigamos los determinantes de la calidad del sistema sanitario público español poniendo el foco en la calidad percibida por los pacientes. En concreto utilizamos datos de encuesta procedentes del Barómetro Sanitario junto con datos regionales para un periodo temporal muy extenso 2002-2016 (que incluye la recesión económica del 2008 y sus respectivos recortes asimétricos entre comunidades) con objeto de examinar los principales determinantes de la satisfacción con el sistema sanitario público en España. El gráfico 1 muestra un elevado nivel de disparidad geográfica en las percepciones de los ciudadanos con respecto a la sanidad pública.

 Gráfico 1. Satisfacción media con la sanidad pública en cada comunidad autónoma, 2002-2016

Nota: 1 muy insatisfecho-10 muy satisfecho

• Estrategia empírica

A partir de técnicas de estimación multinivel examinamos los determinantes individuales y regionales de la calidad percibida del sistema sanitario a poniendo el foco en los instrumentos de política sanitaria (como el gasto sanitario público, la ratio paciente-médicos, o la penetración del seguro privado). Además, realizamos varios test de robustez como el uso del estimador de primeras diferencias para tratar posibles problemas de correlaciones espurias y analizar potenciales efectos retardados (como se puede apreciar en el gráfico 2).

Gráfico 2. Satisfacción media con la sanidad pública vs gasto público en sanidad per cápita, 2002-2016

Aunque a priori un aumento de los recursos públicos resulte positivo para la calidad del sistema de salud, la evidencia existente no es siempre concluyente (ver aquí y aquí). Por otro lado, pese a que un argumento común en la literatura económica es que una baja calidad del sistema sanitario (por ejemplo, debido a elevadas listas de espera)  suele incentivas a los individuos a optar por un seguro privado, la literatura sobre esta cuestión es limitada, sobre todo para el caso de España. No obstante, existen indicios de que la evolución de la calidad del sistema sanitario (en términos de satisfacción) es inferior para los que optan por un seguro privado.

Resultados del estudio

• Principales resultados

Nuestros resultados muestran que, además de factores a nivel individual, los instrumentos de política sanitaria ejercen una influencia considerable en la calidad del sistema sanitario público. Destacan: el nivel de recursos públicos disponibles, y en particular, los niveles de personal médico en el sistema sanitario (positivamente), y el volumen de gasto privado en sanidad (negativamente). Si analizamos por servicios, el impacto del gasto público sigue siendo determinante para la atención primaria, mientras que el impacto de la ratio de personal médico es de una magnitud especialmente considerable para todos los servicios analizados. En concreto, cada incremento de una unidad en la ratio de personal médico (de familia o especialista en su caso) por 1000 habitantes se asocia con un aumento en la escala de satisfacción con los servicios sanitarios de alrededor de 1 punto (la mitad en el caso de urgencias). Los resultados relativos a seguro privado deben tomarse con precaución, ya que aunque la metodología empleada permite atenuar el posible problema de endogeneidad debido entre otros al efecto “crowding-out” (para más detalles ver por ejemplo aquí), sería deseable que en el futuro se analice esta hipótesis en mayor detalle.

• ¿Qué hay detrás de estos resultados?

Desde la literatura se sostiene que, efectivamente, un mayor gasto público mejora la calidad de la atención prestada. Un aumento del nivel de recursos sanitarios reduce la carga de trabajo y, por tanto, mejora la relación entre los pacientes y el personal sanitario. En esta línea, autores como Irving et al. (2017) registraron asociaciones significativas entre el gasto sanitario nacional, la duración de las consultas y el agotamiento que puede sufrir el personal médico. En particular, la reducción del volumen de consultas en la atención primaria debido a las restricciones presupuestarias es perjudicial para la salud de los pacientes y para la carga de trabajo y la salud mental de los médicos.

Curiosamente, para el caso de la atención hospitalaria, la proporción de camas públicas (por cada 1.000 habitantes) se asocia negativamente con la satisfacción del sistema sanitario. Este hallazgo, también observado en estudios previos, puede reflejar un problema de exceso de oferta, puesto que la proporción de camas en los hospitales está disminuyendo en toda Europa como consecuencia de procedimientos quirúrgicos menos invasivos y de medicamentos más eficaces que reducen la duración de las estancias hospitalarias. No obstante, para el caso de España este resultado requiere ser analizado con mayor rigor.

Nuestros resultados también indican que la creciente importancia del sector sanitario privado dentro de un sistema sanitario público y universal puede ser un indicador revelador de las ineficiencias del sistema y/o de la existencia de características del seguro privado que los pacientes consideran importantes, como listas de espera más cortas o mayor capacidad de elección. Así, un empeoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria pública podría impulsar a los individuos de mayor renta hacia el sector privado, lo que podría a su vez derivar en menor apoyo a mejoras en la financiación, convirtiendo los sistemas sanitarios públicos, en un " servicio pobre para los pobres" (como se ha estudiado aquí y aquí). En este sentido, aunque en el sistema sanitario español el sistema privado parece complementar más que sustituir al sistema público, y la percepción de la sanidad es generalmente buena incluso por los que optan por un seguro privado, resulta preocupante que dos de cada tres mutualistas opten por un aseguramiento privado, y que estos tengan en general una percepción más negativa del sistema sanitario público.

Recursos, recursos y ¿más recursos?

Nuestro estudio destaca no solo el papel de gasto público, sino también la gran influencia que ejerce el personal clínico en la calidad percibida por los ciudadanos. En sistemas sanitarios financiados con impuestos, estas variables son dependientes en gran medida del ciclo económico, y son por tanto propensas a ajustes presupuestarios. Así, la mayoría de los sistemas sanitarios deben hacer frente en la actualidad a un creciente déficit del sector público, responder a las crecientes presiones sobre el sistema sanitario (debido a la COVID-19) y coexistir con un considerable aumento de la contratación de seguros sanitarios privados.

La mejora de los recursos que ya se mencionaba en entradas anteriores de Nada es Gratis, es especialmente relevante en el caso de la atención primaria (médicos de familia), tal y como señalan las recomendaciones del recientemente aprobado Anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesión. Reforzar la calidad de la atención primaria podría asimismo mejorar la eficiencia del sistema sanitario en su conjunto y garantizar una cobertura universal efectiva, además de contribuir a reducir uno de los problemas crónicos del sistema nacional, y agravados a consecuencia de la COVID-19, como son las elevadas listas de espera.

Finalmente, como planteó Sergi Jiménez, debemos tener en cuenta el coste de oportunidad de mejorar la capacidad del sistema sanitario, es decir ¿estamos preparados para gastar relativamente más y mejor en sanidad (y educación) y relativamente menos en otras partidas? Y por otro lado, además de mejorar la dotación de recursos, una mayor eficiencia en el gasto requiere que las políticas sanitarias sean evaluadas de forma sistemática, como tantas veces se ha demandado desde este blog.