Por Sergi Jiménez (UPF, BSE y FEDEA) y Analía Viola (FEDEA)
A menudo, el debate público sobre el Estado del Bienestar se centra casi exclusivamente en pensiones, sanidad y educación, los pilares tradicionales del Estado del Bienestar y obvia el llamado cuarto pilar (en construcción) del estado del bienestar: el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). Han pasado casi dos décadas desde la aprobación de la Ley 39/2006, un hito legislativo que prometía convertir el cuidado en un derecho subjetivo y universal (véase aquí y aquí).
La pregunta que debemos hacernos a día de hoy, con los datos en la mano, es si ese derecho se ha consolidado o si, por el contrario, seguimos atrapados en un esquema de promesas a medio cumplir, una financiación inestable y una cierta desigualdad territorial que aún no sabemos si es positiva (derivada de la adaptación a las personas y el territorio) o negativa (basada en el abuso de criterios arbitrarios). En esta entrada analizamos algunos retos del sistema que creemos incumplidos o, al menos, cumplidos deficientemente.
El reto de la dependencia
Para entender la magnitud del reto, es imperativo recordar de dónde venimos. Antes de la implementación del SAAD, el modelo de cuidado en España era eminentemente "familiarista" (aquí). La atención a las personas mayores recaía casi exclusivamente en los hogares (léase: en las mujeres) y la oferta pública se limitaba a servicios ofrecidos fundamentalmente a nivel local, con una financiación discrecional y condicionada a los recursos del beneficiario.
La Ley de Dependencia de 2006 supuso un cambio de paradigma: la universalización del acceso independientemente de la edad, las características demográficas o los recursos. Sin embargo, la implementación de este derecho ha sido, siendo generosos, accidentada. Tras un inicio esperanzador, el sistema sufrió la guadaña de la crisis financiera, con recortes severos de la contribución de la administración general del estado (AGE) en la financiación de la dependencia entre 2012 y 2019, seguidos de una fuerte expansión a partir de 2020.
El síntoma más doloroso de las disfunciones del sistema ha sido el denominado "limbo de la dependencia": ese purgatorio burocrático donde residen las personas a las que la administración ha reconocido el derecho a una prestación y donde algunos fallecen a la espera de recibir prestaciones. La evidencia empírica es clara y trágica: dilatar el proceso de acceso a las prestaciones aumenta la mortalidad evitable (aquí). Hernández-Pizarro (2016, aquí) estimó que entre el 5 y el 10% de las 46.000 personas que morían anualmente esperando valoración o servicios sobrevivirían considerablemente más en caso de acceder a las prestaciones a tiempo.
Afortunadamente, los datos recientes muestran una mejora. Si en 2015 el limbo atrapaba a 385.000 personas, para 2024 esta cifra se ha reducido a 118.333 (un 7% del total de beneficiarios con derecho). No obstante, si sumamos a quienes esperan la valoración de grado y a quienes esperan el Programa Individual de Atención (PIA) la cifra supera las 286000 personas a mediados de 2025, aunque aún acompañada por una gran dispersión entre ccaa (véase la Figura 2).
Figura 1: Evolución del "Limbo de la dependencia" en España (2009-2024)
Figura 2: Dispersión de las listas de espera entre comunidades. 2019-2024.
¿Gastamos mucho o poco?
Existe una narrativa recurrente sobre la insostenibilidad del gasto social. Sin embargo, al comparar España con la UE, la realidad es que nuestro esfuerzo financiero en cuidados de larga duración es, cuanto menos, moderado.
En términos de PIB, España destina entre el 0,9% y el 1% a cuidados de larga duración. Esta cifra no solo palidece frente al promedio de la OCDE (1,8%), sino que queda a años luz de los países del norte de Europa, que invierten entre el 3% y el 4% de su riqueza nacional en proteger a sus mayores. Si analizamos el esfuerzo relativo dentro del presupuesto sanitario, la imagen es similar: España asigna un 10,2% del gasto total en salud a la dependencia (datos de 2023), mientras que el promedio de la OCDE se sitúa en el 13,7% y los países nórdicos superan holgadamente el 20%.
Resulta paradójico que un país con una de las esperanzas de vida más altas del mundo (Top 5 global) y una población de mayores de 65 años en crecimiento constante dedique recursos tan limitados a su cuidado. ¿Cómo se sostiene entonces el sistema? La respuesta es sencilla y conocida: gracias a una red de seguridad que no computa en los presupuestos públicos, el cuidado informal ((aquí).
Figura 3: Comparativa internacional del gasto en CLD como % del PIB
Si intentamos monetizar este coste oculto —el "gran coste olvidado"— las cifras cambian radicalmente. Las estimaciones que hemos realizado en el marco de un proyecto sobre LTC internacional (aquí) indican que, si sumamos el coste de los cuidados informales (valorados a coste de reemplazo o coste de oportunidad), el gasto total real en España se dispararía hasta situarse entre el 1,2% y el 1,7% del PIB, casi el doble de la cifra actual. Es decir, una parte sustancial de la factura de la dependencia la siguen pagando las familias con su tiempo y su salud.
Dispersión territorial: 17 sistemas, 17 velocidades
Una de las características del diseño del SAAD es la enorme heterogeneidad en su implementación. La descentralización, si bien permite acercar la gestión al ciudadano, ha derivado en la práctica en 17 sistemas diferentes con diferencias en varias dimensiones. Algunas de estas diferencias, por ejemplo, en la cartera de servicios, no tienen porque ser negativas ya que simplemente pueden reflejar las preferencias (no lo sabemos ya que no hay encuestas) o la dispersión territorial; otras diferencias, como puede ser el acceso al sistema y los servicios son simplemente inaceptables.
Así, mientras que en ciudades autónomas como Ceuta o en comunidades como Castilla y León el tiempo medio desde la solicitud hasta la resolución de la prestación es razonable (véase la Figura 3), en regiones como Murcia, Canarias o Andalucía los tiempos se dilatan de forma exasperante. Esto no es solo un problema administrativo; es un problema de equidad básica.
Por otra parte, observamos una gran divergencia en el tipo de cobertura ofrecida. La Ley de 2006 nació con la vocación de proveer servicios (centros de día, residencias, ayuda a domicilio profesional) para profesionalizar el sector y así liberar a las mujeres de la carga de cuidados informales. Sin embargo, la realidad ha impuesto las prestaciones económicas, a menudo más baratas para la administración, pero socialmente menos eficientes.
A nivel nacional (véase la Figura 4), el 40% de las prestaciones son económicas frente al 60% de servicios (en los inicios del sistema la proporción era justo la inversa). Pero este promedio esconde realidades opuestas:
- En Murcia y Baleares, las prestaciones económicas para cuidados familiares (el famoso "cheque" para que cuide un familiar) representan cerca del 45-46% del total.
- En cambio, regiones como el País Vasco o Castilla y León han apostado decididamente por una cartera de servicios profesionales, con tasas de prestaciones económicas mucho menores.
Figura 4: Tiempos medios de espera por Comunidad Autónoma a 31/3/2025
Figura 5. La dispersión de la cesta de servicios
Financiación: ¿Quién y cómo paga la atención a la dependencia?
El modelo de financiación del SAAD es complejo, opaco, arbitrario y una fuente constante de fricción política entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas. Si bien el diseño original aspiraba a una corresponsabilidad equilibrada, en la práctica, se ha producido una notable inestabilidad en las aportaciones, especialmente de la AGE (véase la Figura 5) y también un desequilibrio entre la aportación de la AGE y las comunidades. Las Comunidades Autónomas han asumido tradicionalmente la mayor parte del coste público (llegando a superar el 60-70% en muchos casos), aunque, tras años de estancamiento presupuestario, la aportación del Estado ha aumentado notablemente desde 2021, pasando del 16% al 27% en 2024 gracias a los recientes planes de choque, cuyo impacto se refleja en los últimos periodos de la Figura 5.
Figura 6. Aportación de la AGE a la financiación de la Dependencia
Sin embargo, es aún peor constatar que, en la actualidad, las aportaciones de unos y otros muchas veces no responden a criterios observables y razonables. En la Figura 6 podemos constatar que el gasto per cápita de la AGE y las ccaa responde (parcialmente) a las teóricas necesidades (medidas por la fracción de mayores de 80). Asimismo observamos que en la actualidad la financiación AGE es algo más sensible a las teóricas necesidades. Esto se hace especialmente evidente cuando corregimos considerando solo el gasto por mayor de 65, la pendiente positiva desaparece para la AGE e incluso se torna (sonrojantemente) negativa en el caso de las comunidades. Esto es así porque muchas comunidades reaccionan (negativamente) a las mejoras de las aportaciones AGE y no consideran que una financiación estable de la dependencia sea una de sus prioridades.
Figura 7. Política de aportación (financiación) CCAA y AGE por habitante y envejecimiento en 2024
Finalmente, hay un tercer pagador del que se habla menos: el usuario. Se suele citar que el copago aporta alrededor del 20% de la financiación (véase aquí). Estudios recientes (Del Pozo, Oliva y Vilaplana, 2025) sugieren que esta cifra está infravalorada. La estadística oficial recoge la participación del usuario en los precios públicos, pero ignora el inmenso esfuerzo privado que realizan las familias cuando, ante la falta de plazas públicas, deben contratar servicios privados utilizando una Prestación Vinculada al Servicio (PEVS) que no cubre el coste real del mercado. Cuando se incluye este gasto "de bolsillo", la aportación privada se dispara hacia el rango 35-40%, revelando un sistema menos público de lo que aparenta.
La dependencia como motor económico (y sus sombras)
No deberíamos cometer el error de analizar la dependencia únicamente como una partida de gasto. Es, también, una inversión con un retorno social y económico tangible. El sector de la dependencia se ha convertido en un motor de empleo relevante en España (véase aquí).
Según datos de la EPA del segundo trimestre de 2024, el sector ocupa a más de 700.000 personas, lo que representa un 3,2% del empleo total y muestra un crecimiento interanual del 12%2. Es un sector en expansión sostenida desde 2018 que no conoce la crisis de demanda.
Sin embargo, la calidad de este empleo deja mucho que desear (véase la Figura 6 y aquí). Nos encontramos ante un mercado laboral marcado por:
- Bajos salarios: Las remuneraciones relativas no parecen tocar fondo, lo que plantea la duda de si realmente estamos valorando socialmente el cuidado como se merece.
- Alta temporalidad y parcialidad, aunque la reforma laboral parece haber tenido algún impacto en la contratación indefinida.
- Feminización extrema: El 82% de los trabajadores son mujeres.
- Dependencia de la mano de obra inmigrante: Es un sector de entrada clave, donde el 23% de los trabajadores han nacido fuera de España.
Figura 8. Evolución del empleo y salarios en el sector de la dependencia según la MCVL2024
Qué nos espera
España se encuentra en una encrucijada demográfica y social. Las proyecciones indican que el gasto público en cuidados de larga duración podría ascender desde el 0,8-0,9% actual hasta el 1,8% del PIB en 2050, aunque si aspiramos a converger en cobertura y calidad con nuestros vecinos europeos, esa cifra podría elevarse hasta el 3,0% del PIB.
El modelo actual, con su inestabilidad e arbitrariedad financiera, gran incertidumbre en el acceso, condiciones laborales modestas, y su dependencia del cuidado informal es difícilmente justificable. El SAAD necesita algo más que puntales o remiendos arbitrarios para mantenerse en buena forma; necesita una inyección de recursos, estabilidad en el diseño y, sobre todo, una visión de largo plazo que garantice que envejecer en España, ajustado por diferencias verificables, no dependa de hacerlo en periodos de bonanza o de vivir en una ccaa relativamente generosa.
