El experimento dependencia

@sergijm64

Uno de los grandes logros sociales de la etapa Zapatero fue la gestación e implementación de la Ley de Dependencia. En algunos posts previos, Cristina Vilaplana y yo mismo comentamos los problemas que tuvo su introducción (aquí)  y, aprovechando el primer observatorio de la dependencia de FEDEA, las tribulaciones corrientes a las que se enfrenta (aquí). Para una visión complementaria es recomendable consultar Peña et al (2016). Hoy, tal y como le gusta a Floren (y a Marcel, Nacho y otros tantos compañeros), nos centraremos en el impacto de la introducción del sistema de atención a la dependencia y de su posterior recorte (entre un 15 y un 25%) sobre diversos aspectos de la conducta de los individuos  y su demanda de sanidad. ¡Vaya rollazo!, dirán algunos (y saltarán a la siguiente entrada o página). Sin embargo,  para nosotros, la (buena) evaluación de políticas públicas es la pieza angular de la gestión pública e insistiremos, siempre que podamos, sobre ello.

El contexto de la Ley de Dependencia

Tal y como señalábamos en un post anterior, la Ley de Dependencia de 2006 se planteó como una vía para, por un lado, racionalizar y promover los servicios de atención al dependiente, ofreciendo una prestación (universal) monetaria o en especie para facilitar el acceso a servicios (cuidados formales) para aquellos individuos que son clasificados como dependientes, y por el otro, ofrecer un marco financiero estable fundamentado en tres pilares: aportación del Gobierno Central, aportación de las CCAA y, finalmente, copagos de los usuarios. Si bien el Sistema de Atención y Autonomía a la Dependencia (SAAD)  nació con estrella (en el culmen de una expansión), no tardó mucho en sufrir tensiones y languideció, al menos parcialmente, como consecuencia de la profunda recesión de la economía española, las tensiones financieras de las comunidades, y de los severos recortes introducidos en 2012 (RD Ley 20/2012, de 13 julio) y 2013 (RD 1050/2013), que redujeron las prestaciones entre un 15 y un 25%.

Es muy importante tener en cuenta que la reforma fue el resultado de la elección un tanto inesperada (condicionada por los atentados de Madrid, véase García Montalvo, 2011) de un nuevo gobierno socialista en minoría en marzo de 2004. Probablemente la rapidez con la que se hizo la reforma (véase la Figura 1 en Peña et al (2016) para un calendario de eventos) y la necesidad de acuerdo condiciona la configuración del sistema finalmente acordado y las muchas lagunas que no fueron bien resueltas (por ejemplo la financiación). De hecho la reforma deja en manos de las comunidades autónomas (lo que no decimos que sea necesariamente malo) un amplio margen organizativo, incluyendo la velocidad a la que se implementó la reforma, el menú de servicios y prestaciones y el grado de coordinación con el sistema sanitario (véase la figura 1). Es importante resaltar que la introducción del SAAD fue relativamente rápida en aquellas comunidades con mayor presencia del partido socialista (próximo al gobierno) y lenta en aquellas donde gobernaba el partido popular o su presencia era más relevante.

Figura 1. Planes de coordinación sociosanitaria.

Nótese que ambos hechos, al introducir elementos de variación entre regiones, facilitan la identificación del posible efecto de la política pública. Finalmente, también debemos tener en cuenta que los severos recortes introducidos en el sistema de dependencia a partir de 2012 introducen otra fuente de variación, en este caso temporal. Todo ello configura una marco de análisis quasi-experimental (aunque no cumple las condiciones de un experimento natural se aproxima bastante a ello), que aprovechamos para identificar los efectos de la introducción del sistema de dependencia sobre algunos aspectos de la conducta individual relacionados con la dependencia.

Muchas veces los efectos observados no coinciden con los que el regulador pretendía a priori, por lo que la evaluación (aunque sea, como en nuestro caso, parcial) se convierte en un herramienta fundamental para, en su caso, corregir las posibles deficiencias de la política o, incluso, sugerir su supresión. Por ejemplo, uno de los objetivos de la reforma era aligerar la carga de cuidados de la familia, favoreciendo el uso de servicios de cuidado formales (dentro o fuera del hogar). ¿Lo consiguió? Nuestro análisis descriptivo previo (aquí) sugiere que no. También resulta interesante cuestionarse si la coordinación mejora los resultados de la política (al menos en algunas dimensiones) o, finalmente, si los recortes tuvieron algún impacto en las decisiones de los agentes involucrados (que evidentemente si los tuvieron).

La evaluación

Dentro de este contexto institucional estudiamos (producto de una colaboración con Cristina Vilaplana y Joan Costa-Font) en dos trabajos complementarios (aquí y aquí), el efecto  de recibir un subsidio de dependencia sobre la probabilidad de recibir cuidados informales y también sobre la probabilidad de hacer y recibir transferencias monetarias (primer trabajo) y adicionalmente (en un segundo trabajo)  sobre la probabilidad de ser hospitalizado y, por ende, el número de hospitalizaciones. Para ello utilizamos datos para España del Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE) correspondientes a las olas 2004 y 2006-07, que anteceden (parcialmente en el segundo caso) a la reforma y 2011 y 2013 que son posteriores a la misma. La metodología empleada en los dos trabajos es una versión de variables instrumentales del modelo de diferencias en diferencias.

En el primer ejercicio mencionado esperamos que la introducción del subsidio de dependencia aumente, especialmente en los primeros años, la probabilidad de recibir cuidados informales. Más dudas tenemos sobre el efecto en las transferencias emitidas y recibidas, aunque es muy plausible que la renta adicional reduzca las transferencias recibidas y aumente las emitidas. En el segundo caso, esperamos que la introducción del SAAD reduzca las hospitalizaciones innecesarias. La Tabla 1 confirma esta impresión. En ella vemos que las hospitalizaciones son mayores para los que tienen una prestación de dependencia, que se reducen con la introducción del SAAD a a partir de 2007 (ola 4, tanto cuando se recibe un subsidio (cash benefit) como una prestación en especie (home care)) y que aumenta con los recortes del mismo (a partir de la ola 5, que corresponde a 2013, en nuestra muestra).

Tabla 1. Estancia media y número de estancias, según periodo y tipo de prestación recibida

Los efectos de la introducción del SAAD.

En la Tabla 2 presentamos los principales resultados del análisis en lo que  respecta a las probabilidades de recibir cuidados informales y de dar y recibir transferencias, en función de si se recibe o no prestación de dependencia. Dado que esta última variable puede ser determinada simultáneamente con el resto de variables del problema estimamos los modelos por mínimos cuadrados y también por variables instrumentales, donde el instrumento principal es el porcentaje de voto al partido socialista en la elección precedente más próxima. Dicho instrumento, cuya bondad se evalúa aquí y aquí y que tiene variación regional y temporal, permite identificar el efecto del subsidio en las variables de interés que hemos comentado. En nuestro ejercicio usamos datos del SHARE hasta 2011, es decir, antes de los recortes de 2012 y 2013, que se evalúan aparte. Cabe reseñar, adicionalmente, que nuestras  regresiones ( modelo de probabilidad lineal, estimado por mínimos cuadrados o variables instrumentales, por los que los coeficientes se pueden interpretar como efectos marginales en la media) incluyen todo tipo de controles, tanto a nivel individual como regional.

Tal y como muestra la tabla 2, el efecto de tener un subsidio a partir de 2007 (coeficiente de la interacción de 2007 con la variable Receiving Public care Allowance), cuando la reforma empieza a ser efectiva, es muy considerable en los tres indicadores que presentamos. La estimación de variables instrumentales muestran efectos importantes en la probabilidad de recibir cuidados informales (30%), dar transferencias (30%) y de recibirlas (-10%). Por lo tanto, la introducción del SAAD incentiva el cuidado informal y tiene importantes spillovers en las finanzas familiares (que debieran ser evaluadas en un modelo más elaborado de bienestar). Nótese que los resultados serían similares si extendiéramos el análisis a otros indicadores relacionados con el individuo (especialmente salud y esperanza de vida) o con su familia más próxima (participación laboral, salud). Es decir, la introducción del SAAD tiene implicaciones muy importantes sobre el individuo y su familia.

Tabla2. Efectos de la introducción del SAAD sobre los cuidados informales y las transferencias.

La Tabla 3 muestra los efectos de la introducción del programa sobre la demanda sanitaria, en particular, sobre las hospitalizaciones. En este caso el modelo de regresión empleado, un doble valla, es más sofisticado, ya que combina un modelo de probabilidad (margen intensivo) y un modelo de recuento (margen extensivo). Presentamos resultados de variables instrumentales para los tres indicadores más relevantes (probabilidad de hospitalización (H), número de hospitalizaciones (NH) y estancia promedio (HLS)) y, aunque tenemos resultados sobre dos tipos de prestación o servicio, solo mostramos aquí los resultados para cualquier tipo de prestación o subsidio. Es fácil detectar que el efecto de la prestación después de la introducción del SAAD (evaluado por el coeficiente de SAADxPOST) es negativo tanto en el margen intensivo (probabilidad de hospitalización), como en el extensivo (duración o número de hospitalizaciones).

En la misma tabla (segundo panel) presentamos los resultados interaccionado la variable clave (SAAD) con una variable (COORD) que describe si la comunidad ha introducido elementos o mecanismos de coordinación entre sanidad y dependencia. Como vemos, el efecto de la triple interacción SAADxPOSTxCOORD es negativo y significativo en el margen intensivo, por lo que la coordinación es implícitamente capaz de reducir costes sanitarios (y por ende globales, si asumimos que el coste de la atención a la dependencia es menor).

Un cálculo grueso (un cálculo más preciso requeriría de un modelo mucho más elaborado) nos lleva a unos ahorros potenciales considerables: una reducción de los costes hospitalarios de 11% en 2011 y 5% adicional en caso de coordinación.

Tabla 3. Efecto del SAAD sobre las hospitalizaciones

Los efectos de los recortes del SAAD

La tabla 4 presenta los resultados del análisis del efecto de los recortes en la generosidad y las restricciones de acceso tanto para la probabilidad de recibir cuidados informales como las transferencias. En este caso, el efecto de los recortes viene medido por el coeficiente de la interacción entre Receiving Public Caregiving Allowance y la variable que representa a 2013. Encontramos que, como consecuencia de la reducción de las prestaciones, la probabilidad de recibir cuidados informales cae considerablemente (hasta 6 pp en el modelo de variables instrumentales ) y la probabilidad de hacer una transferencia cae casi 9 pp en el modelo de variables instrumentales (algo menos en el modelo de mínimos cuadrados), que es superior a lo que crece la probabilidad de recibirla (6 pp). Es decir la menor transferencia pública se compensa con un reajuste de las transferencias dentro del hogar, por lo que los recortes se reparten entre los miembros más próximos a la persona dependiente.

Tabla 4. Efecto de los recortes sobre el cuidado informal y las transferencias

Solo nos queda comprobar las implicaciones de la reducción de la generosidad (y la mayor rigurosidad en las condiciones de elegibilidad) introducida en 2012 (y confirmada en 2013) sobre las hospitalizaciones. Tal y como podemos comprobar en el tercer panel de la Tabla 3, los recortes si bien no parecen tener efecto sobre la probabilidad de observar un contacto hospitalario (primera valla), sí que lo tienen e importante sobre los márgenes extensivos (número de hospitalizaciones o número de días de estancia), compensando, al menos en parte, los ahorros previos ocasionados por la introducción del SAAD.

Conclusiones

Sin duda la introducción del sistema de atención y autonomía a la dependencia tuvo numerosas implicaciones sobre la conducta de los personas afectadas. La forma en la que se introdujo el SAAD y en la que posteriormente se recortó nos ha proporcionado una ocasión única para evaluar las consecuencia de la introducción (o la mejora significativa) de un programa de subsidio. Encontramos que las implicaciones son muy importantes y muy variadas. Quizás la más importante es que el sistema de dependencia, aun sin coordinación,  es muy efectivo como elemento moderador de las hospitalizaciones innecesarias. Asimismo es importante resaltar la evidencia de que la coordinación sociosanitaria funciona y, finalmente, que recortar no es gratis, ni para los individuos afectados ni para el sistema sanitario, que, como respuesta a los recortes, recupera una cierta demanda previamente absorbida por el sistema de dependencia.

En definitiva, la introducción del SAAD (o la expansión del programa de cobertura a los dependientes si se quiere) tiene implicaciones muy importantes sobre el individuo y su familia que debieron haberse tenido en cuenta en la formulación de la política. ¿Se tuvieron en cuenta? Pueden apostar a que no.