Priorización de pacientes en lista de espera, una práctica virtuosa

Por José María Abellán Perpiñán, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, Jorge Eduardo Martínez Pérez, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud, Universidad de Murcia

Vimos en nuestro anterior post sobre el problema de las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud (aquí), que este puede abordarse mediante dos estrategias: aquellas orientadas a reducir el tamaño de las listas y/o de los tiempos de espera, enfocadas primordialmente, en consecuencia, a minorar la cantidad de la espera; y aquellas otras dirigidas fundamentalmente a mejorar la gestión de las listas, más interesadas, por tanto, en mejorar la calidad de su composición y ordenación.

Parece evidente que ambos objetivos -achicar el tamaño de la lista y racionalizar su contenido- son complementarios e igualmente importantes, si bien, atendiendo a las propuestas que habitualmente se barajan desde los poderes públicos (aquí), pareciera que solo se considerase relevante el primero de los dos. En nuestra opinión -y este es el leitmotiv de esta segunda entrada-, obviar la relevancia que reviste la selección de los criterios con que los pacientes son “puestos en cola”, equivale a asumir tácitamente que el mejor criterio es el orden de llegada, esto es, el criterio FIFO (first-in first-out). Cuestionamos a continuación este juicio de valor, describiendo las principales características de los llamados sistemas de priorización e ilustrando sus pormenores con un estudio propio que condujo a la estimación de un sistema lineal de puntos para ordenar la lista de espera de un servicio de cirugía general.

¿Qué son los sistemas de priorización?

Los sistemas de priorización tienen como finalidad la mejora de los resultados finales del proceso de gestión de las listas de espera, de manera que el orden en que los pacientes son tratados sea tal que se maximice el output sanitario en términos de satisfacción o bienestar de la población, y no únicamente en términos de los resultados estrictamente clínicos.

En consecuencia, los criterios considerados en estos sistemas de priorización incluyen las variables clínicas (relacionadas de un modo u otro con conceptos como la gravedad o la urgencia), el tiempo de espera y un conjunto diverso de variables personales y sociales, como la edad, las limitaciones a la actividad laboral o la situación familiar del paciente (aquí). Dicho de otra forma, aunque prioridad y urgencia (o necesidad) se utilicen comúnmente como sinónimos, se puede establecer una distinción entre ambos conceptos sobre la base de los factores no clínicos antes indicados (aquí).

Estos criterios, a su vez, son susceptibles de ser valorados y agregados de diferentes formas. Así, una posibilidad consiste en estratificar los criterios, dando lugar de este modo a los llamados sistemas “lexicográficos”, de manera que los pacientes se agrupen, por ejemplo, en función de criterios clínicos según prioridad y, dentro de cada uno de estos grupos se lleve a cabo una segunda ordenación (y una tercera, o cuarta, en su caso), atendiendo a otras variables como las de carácter social o el tiempo que el paciente está esperando la intervención. Un ejemplo de estos sistemas lexicográficos es el de los trasplantes intestinales en Estados Unidos (aquí).

La alternativa a la estratificación de pacientes son los sistemas de puntos (aquí), los cuales se construyen a partir de la selección de un conjunto de variables, a las que se asigna un valor o puntuación para, finalmente, agregar dichas valoraciones parciales en una única puntuación total. Aquellos sistemas que agregan dichas valoraciones parciales de un modo aditivo, se denominan sistemas lineales de puntos (aquí). Si, en cambio, la agregación es multiplicativa, entonces hablamos de sistemas de puntos no lineales. Un ejemplo de este tipo de sistemas no lineales sería el utilizado en Nueva Zelanda para priorizar el acceso a los tratamientos de fertilidad (aquí).

¿Qué experiencias de gestión hay con sistemas de puntos?

En el ámbito internacional, los sistemas de puntos vienen aplicándose desde hace años en varios países. Ejemplos de ello son el programa de asignación de órganos para trasplante (UNOS) en Estados Unidos (aquí); el proyecto WCWL de Canadá (aquí) para diferentes procesos quirúrgicos (cataratas, prótesis de cadera y rodilla, cirugía general) y no quirúrgicos (resonancia magnética, salud mental pediátrica); y los sistemas de puntos para by-pass coronario, cirugía oftalmológica y tratamientos de fertilidad en Nueva Zelanda (aquí), entre otros.

En España no hay, que sepamos, aplicaciones de los sistemas de puntos incorporadas a la práctica habitual de la gestión de las listas de espera, aun cuando en alguna comunidad autónoma, como Cataluña, sea obligatorio aplicar en los hospitales de la red pública sanitaria los sistemas lineales de puntos desarrollados por AQuAS en 2006 para priorizar a los pacientes en lista de espera para cirugía de cataratas y artroplastia de cadera y rodilla (aquí). No obstante, desde principios de este siglo vienen sucediéndose en nuestro país diferentes propuestas metodológicas interesantes para la priorización del acceso a distintos procedimientos quirúrgicos, como la artroplastia de cadera y rodilla, cataratas, varices, prostactectomía y cirugía electiva, en general. De hecho, una reciente revisión sistemática de la evidencia publicada sobre sistemas de priorización de pacientes en el acceso a servicios sanitarios no urgentes (aquí) identifica 48 estudios relevantes, de los cuales 12 fueron realizados en España, lo que sitúa a nuestro país como el segundo del mundo, tras Canadá, en el que más herramientas de este tipo se han desarrollado. En la Tabla 1 recogemos aquellos estudios abordados en España que han desarrollado sistemas lineales de puntos, incluyendo en el algoritmo al menos una variable de índole social.

Tabla 1.- Sistema de puntos para gestión de listas de espera quirúrgicas en España.

Fuente: elaboración propia a partir de Sánchez et al. (2009), Déry et al. (2019) y Abellán et al. (2022). Convenio de colaboración entre la Universidad de Murcia y la Fundación para la Formación y la Investigación Sanitarias de la Región de Murcia, para la realización de proyectos sobre economía de la salud. Memoria científica. Marzo de 2022.

¿Cómo puede desarrollarse y aplicarse un sistema de puntos?

Ilustramos el proceso de construcción de un algoritmo para priorizar a los pacientes en lista de espera con el sistema lineal de puntos estimado por Abellán et al. (2022) para el servicio de cirugía general del Hospital Universitario Morales Meseguer, de la ciudad de Murcia.

El proceso seguido para obtener el mencionado sistema de puntos constó de cinco pasos:

1. Selección de los criterios;
2. Definición de los niveles dentro de los criterios;
3. Selección definitiva de criterios y niveles;
4. Valoración de los criterios y niveles;
5. Estimación del algoritmo de puntuación.

El primer paso se abordó mediante la constitución de tres grupos nominales: uno, compuesto por 14 cirujanos del servicio de cirugía y otros dos con un total de 12 pacientes en lista de espera, siendo cinco los criterios o atributos seleccionados: pronóstico durante la espera, dolor y otros síntomas, complicaciones importantes, situación laboral, y limitación de las actividades cotidianas. La definición inicial de los niveles, objeto del segundo paso, fue realizada por el equipo investigador a partir de las indicaciones de los profesionales sanitarios. La selección definitiva de criterios y niveles fue ultimada a partir de los resultados de un pretest realizado con una muestra de conveniencia, formada por 85 personas, definiéndose entre dos y tres niveles para cada uno de los cinco criterios antes mencionados. La valoración de los criterios y niveles se efectuó, mediante la metodología del análisis conjunto, a partir de las respuestas otorgadas por dos muestras, una de población general (N=474) y otra compuesta por cirujanos (N=20), a sendos cuestionarios en los que los participantes tenían que ordenar 16 tarjetas o viñetas (como las que, a modo de ejemplo, se muestran en la Figura 1) que describían a otros tantos pacientes hipotéticos. Estas 16 tarjetas se seleccionaron mediante un procedimiento de ortogonalización de entre las 72 posibles combinaciones de los criterios y niveles finalmente adoptados. Por último, el algoritmo de puntuación se estimó mediante un modelo de regresión logística ordenada por rangos.

Figura 1.- Ejemplo de las tarjetas que debían ordenar los participantes.

En la tabla 2 se muestra el resultado final de la estimación del sistema de puntos. Los coeficientes obtenidos en la regresión logística para cada una de las muestras se normalizan, de forma que a la combinación de niveles que describe el máximo grado de prioridad se le asigna el valor 100, y a la combinación que revela la prioridad más baja se le da el valor 0. Como puede observase, los modelos estimados por separado con las preferencias de la población general y los cirujanos, respectivamente, ofrecen algunas diferencias. Por ejemplo, la población general considera tener dolor el criterio más importante, mientras que para los cirujanos el atributo más relevante es la posibilidad de empeoramiento del paciente durante la espera. La propuesta definitiva del sistema lineal de puntos para priorizar a los pacientes de la lista de espera de cirugía general se recoge en la última columna de la tabla y es el resultado de ponderar al 50% las preferencias de la población general y las de los cirujanos (Tabla 2).

Tabla 2.- Sistema de puntos para la priorización de la lista de espera de un servicio de cirugía general

Con posterioridad a la obtención del algoritmo se seleccionó a una muestra de población general (N=100) que ordenó un conjunto de pacientes hipotéticos, nuevamente descritos mediante tarjetas como las mostradas en la Figura 1, comparándose luego dichas ordenaciones con las predichas por el sistema de puntos. La concordancia entre los órdenes de prioridad revelados por los participantes en el estudio de validación y los que resultaron de aplicar el sistema lineal de puntos fue razonablemente alta.

¿Qué cabe esperar de los sistemas de priorización?

A nuestro juicio, los sistemas de puntos poseen varias bondades. En primer lugar, permiten complementar el criterio de necesidad con otras variables que, sin duda, son relevantes para el bienestar del paciente. Esta visión más holística de los factores que median en la calidad de vida de los pacientes conecta mucho mejor con la concepción de salud acuñada por la Organización Mundial de la Salud (aquí): “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

En segundo término, sabemos que, como ha sido recordado en otra entrada de este blog (aquí), hay serias dudas de que la indicación para entrar en lista de espera dependa significativamente de la gravedad del paciente. Esto apunta, tal y como comentábamos al inicio de este post, a que el criterio prevaleciente en la gestión de las listas de espera es el criterio FIFO.

Por último, y aunque la finalidad de los sistemas de priorización no es reducir la dimensión de las listas o acortar los tiempos de espera, hay evaluaciones que sugieren que su aplicación explícita probablemente reduzca los tiempos de espera y mejore la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria (aquí y aquí). Los criterios de prioridad pueden contribuir, en alguna medida, a depurar las listas de espera, situando al final de la “cola” a quienes menos necesitan/merecen la asistencia pública, actuando así como un mecanismo de reducción de la demanda.

Por último, y esto cierra el círculo que empezamos a trazar con nuestra anterior entrada, que los pacientes fuesen emplazados en la lista de espera conforme a criterios transparentes, debidamente razonados, sin duda sería un síntoma de muy buen gobierno sanitario.