Por Enrique Bernal-Delgado, Beatriz G. López-Valcárcel, Salvador Peiró y Jaime Pinilla
Esta es la última entrada de esta serie sobre listas de espera. En la primera se revisitó el fenómeno poniendo el acento en algunos problemas crónicos de las listas de espera [aquí]; y en la segunda se analizaba su evolución desde 2019 utilizando los datos publicados [aquí]. En esta tercera, se propone una reflexión más cercana a la gestión clínica para terminar proponiendo algunas de las posibles vías para su gestión.
Variaciones en la práctica clínica y entradas a la lista de espera
Tendemos a pensar que el profesional sanitario dispone de información perfecta sobre el mejor curso de acción con un paciente determinado. Esto queda muy lejos de la realidad. La forma en la que un médico toma decisiones se basa tradicionalmente en un heurístico limitado (experiencia previa) aderezado con la ciencia publicada. La medicina es una profesión que se desempeña habitualmente en condiciones de incertidumbre. No es de extrañar por tanto que veamos amplias variaciones en la indicación de procedimientos quirúrgicos, en la prescripción de fármacos, en las decisiones diagnósticas o en los resultados de salud (para aquellos interesados pueden visitar Atlas de Variaciones en la Práctica Médica).
Las variaciones de práctica, si son injustificadas (no basadas en necesidad) y sistemáticas, reflejan esa incertidumbre. La decisión clínica tiene por ello una sensibilidad desmedida a los conocidos como factores de la oferta (ver aquí), las formas de pago a los profesionales y los modelos de gobernanza y organización. Esto sucede cuando por ejemplo un cirujano indica una intervención de rodilla o cadera o una cirugía de cataratas. Estas intervenciones, presentes en nuestras listas de espera, provocan a su vez un aumento de la demanda de consultas y pruebas diagnósticas.
¿Quién está en la lista de espera? Una ilustración cercana
Ilustremos la situación típica en cirugía electiva no urgente. Pensemos en ese paciente esperando por una consulta con el cirujano ortopédico. Esta es la visita en la que el cirujano indicará (o no) la cirugía. Este paciente ha llegado a la consulta tras ser remitido por el médico de atención primaria, posiblemente tras varias visitas por dolor o incapacidad creciente para las actividades de su vida cotidiana.
Espallargues analizó a principios de los 2000 la tipología de pacientes en lista de espera de cadera y rodilla, utilizando para ello una escala de severidad WOMAC, escala que recoge básicamente el dolor y la incapacidad funcional percibidas por el paciente; sus valores oscilan entre 0: persona con dolor esporádico y con absoluta capacidad funcional; y 100: persona con dolor severo permanente y fuerte incapacitación para las actividades cotidianas. A partir de 80 puntos, la indicación de cirugía es clara, su beneficio o valor terapéutico esperado es alto. Por debajo de 30 puntos, no estaría indicado operar sino esperar. En la figura 1 observamos la distribución de los valores de severidad en los casi 1000 casos analizados en el estudio. Lo esperable hubiera sido encontrar una concentración de pacientes con valores altos de WOMAC, pero vemos un considerable porcentaje de casos leves.
Figura 1. Distribucion de la escala WOMAC de los pacientes en lista de espera de cirugía de rodilla o cadera
En 2017 repetimos este estudio para saber si la escala WOMAC se utilizó para discriminar quién entraba en la lista de espera (y recibía cirugía) y quién no. Los pacientes rellenaron la escala WOMAC justo antes de pasar a la consulta del traumatólogo. La indicación (o no) de cirugía se observa en la figura 2. En azul, los pacientes que fueron intervenidos; en rojo los no intervenidos. La primera observación (indicativo de una respuesta correcta del sistema) es que no hay ningún paciente severo sin operar (ningún valor en la curva roja mayor de 80). Pero la segunda observación, la más importante a los efectos de las listas de espera, es que ambas curvas son similares, denotando que la indicación depende poco o nada de la severidad del paciente.
Figura 2. Distribución de la escala WOMAC en pacientes operados y no operados
El corolario parece claro. En la lista de espera de cirugía electiva encontraremos personas con alta necesidad (la indicación de cirugía es inequívoca), personas con baja o muy baja necesidad (la no indicación debería ser inequívoca), y personas en las que hay incertidumbre sobre el balance beneficio (mejoría) / riesgo (no mejoría, efectos adversos, coste de oportunidad). Volvemos a la hipótesis de la incertidumbre. Será en estos casos con información imperfecta, la mayoría de los de la lista de espera, sobre los que los factores de la oferta tendrán mayor impacto.
¿Qué se puede hacer?
No existe una solución de talla única. En realidad, las listas de espera reflejan el funcionamiento del sistema y muchos abordajes (por ejemplo, los ligados a organización e incentivos) no serían tan específicos de las listas como del propio sistema. Hay diversos problemas cuyos síntomas son las listas de espera, con sus diferencias por territorios, especialidades, tipos de lista, que requieren abordajes distintos (a veces más de uno). En todos ellos importaría la mejora de los sistemas de información (incluyendo la información a los pacientes) y la experimentación (evaluación de las intervenciones).
Estamos habituados a proponer medidas para la aceleración de las salidas en la lista de espera - aumentar la productividad a base de cambios de incentivos (ej. peonadas) o cambios en la organización (ej Resonancia Magnética de noche, abrir quirófanos a doble turno y fin de semana, alquiler de quirófanos externos con cirujanos propios); o, a base de concertar paquetes de cirugía con centros privados. Este planteamiento se basa en el supuesto de que todas las entradas son necesarias, es decir, todas las indicaciones son adecuadas. En general, se consideran tres tipos de acciones o intervenciones:
- Inyectar más recursos: Si el déficit es estructural, habría que invertir en aumentar la capacidad productiva, con más centros, quirófanos, médicos, equipamientos, unidades de cirugía mayor ambulatoria, Unidades de Hospitalización a Domicilio, etc. Si el déficit (se supone) temporal, se trata de planes de choque, contratando “peonadas” y horas extra, equipos itinerantes, otras formas de ampliación temporal de jornada, y conciertos.
- Mejorar la productividad para conseguir hacer más con lo mismo: Reducción de la estancia media para tener más camas disponibles; Incremento de la actividad en jornada ordinaria con cambios organizativos y/o tecnológicos como la modificación de jornada, mejoras en el rendimiento de los quirófanos, sustitución de recursos convencionales por otras modalidades como la Cirugía Mayor Ambulatoria, la Hospitalización a Domicilio, las consultas rápidas o la telemedicina.
- Desviar parte de la demanda hacia la provisión privada, con reembolso de gastos cuando se superan tiempos máximos garantizados (como por ejemplo en Suecia), o subsidios fiscales.
Sin embargo, el ejemplo propuesto de cirugía de rodilla y cadera apunta hacia otras medidas para lograr acceso efectivo a los servicios en función de necesidad. Se trata de poner el acento en la gestión de las entradas en la lista de espera, por ejemplo, a través de una mejor selección de los pacientes a operar y priorizar la asignación de recursos en función de la cantidad de pacientes con alta necesidad.
Además de las señaladas, y de modo general pueden proponerse medidas por el lado de la demanda y medidas por el lado de la oferta.
Tipos de intervenciones por el lado de la demanda que reducirían el flujo de entradas a la lista para intervenciones de bajo valor o no indicadas en las que los riesgos superan a los beneficios clínicos:
- Barreras económicas: copago, o incluso, exclusión de prestaciones de dudoso valor (lo que equivale al copago del 100%).
- Barreras administrativas: autorización previa, segunda opinión.
- Información a los pacientes: ayudas a la decisión, decisiones compartidas, …
- Barreras de tiempo: priorización y … la propia lista de espera (que es la única opción que se usa en nuestro SNS, aunque no se presenta como tal).
Puesto que las listas de espera son un síntoma o efecto secundario de otros problemas estructurales del SNS, algunas medidas de amplio calado sobre la oferta también tendrán un impacto en las listas de espera.
- Cambios en los sistemas de financiación e incentivos, con indicadores de base poblacional
- Control de la oferta (de centros, camas, médicos, …). Sin embargo, este es un mecanismo de control global que se ha utilizado para reducir gasto y ajustarse al presupuesto.
- Gestión de la utilización: revisión prospectiva de la indicación con instrumentos de evaluación del uso inadecuado; revisión de indicaciones por un segundo clínico (segunda opinión), gatekeeping (gestión de la utilización por los médicos generales con incentivos para reducir el uso o precio de los servicios)
- Gestión de la innovación: evaluación de tecnologías con exclusión expresa de la cartera de servicios, y restricciones a la adquisición o utilización de tecnologías. Un ejemplo reciente son las CAR-T. En el pasado, los programas de uso tutelado, que restringían algunas tecnologías a determinados centros, en determinadas circunstancias, para algunos grupos seleccionados de pacientes.
Una síntesis final
En síntesis, una clasificación u hoja de ruta de las medidas, combinaría el plan de choque a corto plazo con estrategias a medio y largo plazo, de gestión de las entradas y de las salidas. En cuanto a esta última, primero intentar aumentos de productividad (hacer más con los mismos recursos) reorganizando tareas entre profesionales y mejorando procesos, y eliminando cuellos de botella. Una vez situados sobre la “frontera” técnica de posibilidades de producción, sería el momento de hacer “más con más”, aumentando los recursos de forma selectiva y temporal o permanente según el caso, pero bajo el principio de que ese aumento ha de beneficiar a los pacientes, no a los servicios proveedores de la atención sanitaria.
Se ha argumentado la necesidad del qué. Pero el gran problema es el cómo. Una combinación de incentivos y formas de pago adecuadas, al profesional y al equipo, audits clínicos, cambios organizativos y de gestión serían ingredientes de ese cambio. Hará falta liderazgo clínico efectivo y motivador y buena coordinación entre niveles asistenciales y entre dispositivos de la red (hospitales). La macroregulación no es esencial, pero podría contribuir.
Hay 1 comentarios
Ofrecemos muchos argumentos teóricos, soy médico jubilado y por desgracia necesito acudir a la sanidad pública que he defendido toda la vida y sabe por desgracia necesitamos mejorar todo!!!!!!!!, desde el espacio físico, la empatía con el enfermo, el respeto a su vulnerabilidad, las buenas formas por parte de todos, comida aceptable y por supuesto la calidad asistencial de los profesionales.
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