Por José María Abellán Perpiñán, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, Jorge Eduardo Martínez Pérez, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud, Universidad de Murcia
En el momento de redactar esta entrada está en el aire la adjudicación del concierto sanitario para el bienio 2025-2026 entre la principal mutua pública (MUFACE) y las compañías aseguradoras del sector. El 5 de noviembre expiró el plazo para concurrir a la licitación del nuevo convenio, sin que hubiera ofertas, confirmándose así el “cisne negro” (aquí) que auguraban declaraciones previas de los representantes de las aseguradoras.
Desde el Ministerio de Sanidad se apuesta por la extinción de MUFACE y la integración en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de todos los empleados públicos afiliados a la mutua y sus familiares (aquí). La duda es si esta absorción no podría suponer un aumento significativo de la presión asistencial en el SNS y, entre otras consecuencias, agravar el problema de las listas de espera de la sanidad pública (aquí); un problema que la ciudadanía española percibe muy negativamente. En la última oleada (junio de 2024) del Barómetro del CIS (aquí), un 34,4% de las personas encuestadas consideraba que el problema de las listas de espera había empeorado en los últimos doce meses; diez puntos más que en 2019.
Por tanto, parece este un momento oportuno para revisar la naturaleza, dimensión e implicaciones de este problema, así como para analizar sus posibles soluciones. En esta entrada trazamos una panorámica de estas cuestiones para, en un siguiente post, presentar una estrategia específica de racionalización de la lista de espera de un servicio de cirugía general.
¿Son las listas de espera realmente un problema?
Existe evidencia empírica que sugiere que largas demoras en recibir la atención sanitaria pueden erosionar el acceso de los pacientes a los servicios sanitarios, así como, incluso, deteriorar su salud (aquí), siendo posible identificar, al menos, tres repercusiones negativas de unos tiempos de espera dilatados. La primera es el aumento del volumen de necesidades médicas no satisfechas. Si bien en España el porcentaje de población que declara tener necesidades médicas insatisfechas apenas supera el 1%, las listas de espera emergen como el principal motivo de tal insatisfacción en nuestro país (aquí), cuando en el conjunto de la UE-27 explican menos de la mitad de las necesidades no satisfechas.
Una segunda consecuencia negativa de los tiempos de espera es el quebranto del principio de igualdad efectiva en el acceso, recogido en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (aquí). Este principio exige que los pacientes sean priorizados según la naturaleza de su condición clínica, y no por características como la educación, la renta o la nacionalidad (“igual acceso para igual necesidad”). Sin embargo, existe evidencia de que los tiempos de espera difieren según el estatus socioeconómico (ESOC) entre pacientes con necesidades médicas semejantes. De hecho, dos recientes estudios analizan esta inequidad en el SNS.
Por un lado, Bosque-Mercader y otros (aquí), usando datos administrativos de la lista de espera hospitalaria del Servei Catalá de Salut entre 2015 y 2019 (tabla 1), encuentran que hay un gradiente socioceconómico pro-rico en los tiempos de espera que, además, es fundamentalmente intra-hospitalario (esto es, no tiene que ver con el lugar de residencia de los pacientes). Así, por ejemplo, los pacientes con ESOC medio (renta entre 18.000€ y 100.000€) esperan 4.8 días menos para reemplazamiento de cadera, 2.4 días menos para cirugía de cataratas y 6.1 días menos para histerectomía, que los pacientes de bajo ESOC (renta inferior a 18.000€).
Tabla 1.- Desigualdades de tiempos de espera por estatus socioeconómico (ESOC). Cirugía programada y de cáncer, Cataluña, 2015-2019.
Por su parte, García-Corchero y Jiménez-Rubio (aquí), con datos del Barómetro Sanitario del CIS de 2010 a 2019, estudian la relación entre estatus socioeconómico y tiempo de espera declarado en visitas al médico de familia o al especialista. Los autores no hallan grandes diferencias en la atención primaria, pero sí en la especializada (tabla 2), donde el gradiente de ESOC es robusto; principalmente vía nivel educativo, pero también, en menor medida, a través de la situación laboral. En línea con los resultados precedentes de Abásolo et al. (aquí) se concluye que los pacientes con estudios universitarios esperan alrededor de un 19% menos (unos 16 días) que aquellos que carecen de estudios.
Tabla 2.- Desigualdades de tiempos de espera por estatus socioeconómico (ESOC). Consulta al especialista, España, 2010-2019.
Un tercer efecto negativo de las demoras es el empeoramiento de los resultados en salud de los pacientes, antes y después de recibir la asistencia sanitaria. Se dispone de evidencia a este respecto en dos ámbitos: el impacto de los tiempos de espera sobre las condiciones físicas de los pacientes y las consecuencias sobre la salud mental. En el primer caso, Moscelli et al. (2016) no encuentran ninguna evidencia para Inglaterra que asocie los tiempos de espera para cirugía de bypass coronario con mayor mortalidad hospitalaria y solo una débil correlación entre aquellos y la readmisión vía urgencias tras la cirugía (aquí). Nikolova et al. (2016), por el contrario, constatan cómo tiempos de espera más prolongados reducen la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes a la espera de someterse a artroplastia de cadera y rodilla, aunque no en el caso de quienes esperan operarse de varices y hernia inguinal (aquí).
La evidencia concerniente al impacto de las demoras sobre la salud mental parece más robusta, verificándose en varios estudios que la recuperación de la condición del paciente puede alargarse o, incluso, hacerse inviable, una vez rebasado un determinado umbral de tiempo de espera. Reichert y Jacobs (2018), por ejemplo, reportan un deterioro moderado de la calidad de vida de pacientes psicóticos a la espera de recibir tratamiento, que se torna muy significativo cuando la demora excede los 3 meses (aquí).
¿Cuál es su dimensión y evolución en España?
La situación de los tiempos de espera en España no dista excesivamente de la media de la OCDE-17 (aquí), si bien donde se acreditan demoras más cortas es en los procedimientos quirúrgicos menos graves (cirugía de cataratas y reemplazamiento de rodilla), mientras que estas son mayores en los procedimientos más graves (prostatectomía, bypass coronario y angioplastia coronaria).
El Sistema de Información sobre las listas de espera del SNS (SISLE-SNS) ofrece información semestral (junio y diciembre) del estado de la lista de espera estructural quirúrgica y de consultas externas (aquí). Esta lista está integrada por los pacientes cuya espera es atribuible a la organización y recursos disponibles. No se incluyen en ella cirugías urgentes, ni solicitudes de primeras pruebas diagnósticas y terapéuticas; como tampoco proporciona el sistema dato alguno sobre los tiempos de espera en atención primaria. Por tanto, los datos reportados por el SISLE-SNS son parciales, ya que no abarcan, ni toda la casuística asistencial, ni todo el periplo del paciente dentro del sistema. Abásolo et al. (aquí) llegan a estimar que los tiempos totales de espera para tres procedimientos quirúrgicos seleccionados son, en realidad, entre dos y cinco veces mayores a los publicados oficialmente.
Teniendo presentes estas limitaciones (que, como el título de esta entrada sugiere, revelan un déficit de buen gobierno sanitario), la evolución seguida por la lista de espera quirúrgica del SNS entre junio de 2019 y junio de 2024 (gráfico 1) muestra una tendencia claramente negativa, con casi 177.000 pacientes más en ella (incremento del 26,3%), 6 días más de espera media y un aumento en el porcentaje de pacientes que llevan esperando al menos 6 meses de 4,6 puntos porcentuales (29,1% en términos relativos). Las cifras alcanzadas en diciembre de 2023, unidas a la tendencia de fondo descrita, auguran (ojalá que nos equivoquemos) que a final de 2024 se superará el récord de pacientes en espera estructural y se alcanzarán tiempos medios de espera sin parangón (excepción hecha del año 2020, condicionado por la paralización de la actividad “no-COVID”).
Gráfico 1. – Lista de espera quirúrgica del SNS. Datos agregados para el conjunto nacional, junio 2019-junio 2024.
La tendencia que exhibe la lista de espera de primera consulta externa es semejante, creciendo, si cabe, más aceleradamente que la quirúrgica desde junio de 2021. A su vez, la distribución por CC. AA. de los tiempos medios de espera manifiesta una considerable variabilidad, superior en el caso de la lista quirúrgica, con territorios cuyas demoras superan los 160 días (Andalucía y Extremadura) y otros con demoras inferiores a los 70 días (Madrid, La Rioja y País Vasco).
En el caso de las demoras para recibir atención primaria, disponemos de la evidencia indirecta que ofrece el Barómetro Sanitario (gráfico 2), a partir de la extracción de datos de los Indicadores Clave del SNS (aquí), cuyo análisis muestra un acusado deterioro en los tiempos de espera: en 2023 tan solo un 25% de la población que necesitaba una consulta en atención primaria consiguió una cita en las primeras 24-48 horas, cifra que antes de la pandemia rozaba el 50%.
Gráfico 2. – Accesibilidad a atención primaria en 24-48 horas desde la solicitud de la cita (%).
¿Qué estrategias pueden adoptarse para atajar el problema?
En general, hay dos grandes estrategias para abordar el problema de las listas de espera: las orientadas a reducir el tamaño de las listas y/o los tiempos de espera; y las orientadas a mejorar el output, esto es, las estrategias de racionalización. El establecimiento de tiempos máximos garantizados o el incremento temporal de recursos (planes de choque) vía ampliación de jornadas (peonadas) serían ejemplos del primer tipo de estrategias. En el otro grupo se ubican medidas como las depuraciones administrativas de las listas y los sistemas de priorización, que pretenden ordenar la lista según criterios de necesidad y otros (que pueden ser incluso no clínicos, sino sociales).
De acuerdo con la evidencia recopilada por la OCDE (aquí) (figura 1), las medidas tendentes a incrementar los recursos financiando actividad extra son poco eficaces para lograr reducir de forma sostenida el tiempo medio de espera. Más eficaz es aumentar la capacidad de elección de los pacientes para escoger otro proveedor si se supera el tiempo máximo garantizado. El establecimiento de directrices explícitas de priorización también parece tener un efecto -moderado- sobre la reducción de los tiempos de espera, siendo, por tanto, otra medida digna de ser considerada, como expondremos en detalle en el siguiente post de esta serie de dos.
Figura 1.- Frecuencia de uso y efectos potenciales de políticas para abordar los tiempos de espera.
No obstante, parece que las medidas más efectivas son algunas ensayadas en países como Suecia, Dinamarca, Países Bajos, Reino Unido o Portugal, consistentes, por un lado, en ligar el cumplimiento de los tiempos máximos garantizados a la recepción por parte de los centros y profesionales de incentivos (premios y sanciones); y, por otro, en aumentar la diversidad de proveedores sanitarios, fomentando la competencia entre ellos, vía financiación por actividad, al tiempo que se amplía la capacidad de elección de los usuarios. Huelga decir que para que esta combinación de garantía de tiempos, competencia y elección funcione, debe contarse con buena información: transparente, completa y frecuente. Algo que demanda a todas luces más y mejor gobernanza.
