COVID-19: hospitalizaciones y presión sobre el sistema sanitario español

Por José E. Boscá, Rafael Doménech y Javier Ferri

En los últimos días se acumulan las noticias positivas sobre la evolución de le epidemia Covid-19 en España. Ejemplos en este mismo blog los encontramos aquí, aquí y aquí. Esta mejoría ha sido reconocida oficialmente por las autoridades competentes, y ha estado también presente en las últimas declaraciones en rueda de prensa del Presidente del Gobierno.

No cabe duda de que la adecuada valoración del estado de la epidemia es un aspecto fundamental para determinar el momento en el que el confinamiento podría empezar a relajarse. Teniendo en cuenta que una de las razones principales para mantener a la población confinada y reducir su movilidad es evitar una presión que los servicios hospitalarios no puedan asumir, debería esperarse un esfuerzo por disponer (y proveer) de datos de calidad sobre los cambios en los pacientes hospitalizados, así como los ingresos y las salidas de los hospitales.

El Ministerio de Sanidad publica diariamente informes con información detallada por comunidades autónomas sobre el total de casos confirmados, casos que han requerido hospitalización, casos que han ingresado en la UCI, fallecidos, curados y nuevos contagiados confirmados. En general, estos datos presentan el total acumulado de cada una de estas variables desde el inicio de la pandemia. Pero hace pocos días empezaron a introducirse notas aclaratorias sobre los hospitalizados y los pacientes ingresados en UCI, que precisan que estos datos no siguen el mismo criterio en todas las comunidades autónomas. En particular, la nota sobre casos que han precisado hospitalización o ingreso en UCI señala que “los datos de las comunidades de Castilla La Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Madrid y Galicia (sólo para UCI) son datos de prevalencia (pacientes ingresados en cada fecha). No reflejan el total de personas que han sido hospitalizadas o ingresadas en UCI a lo largo del periodo de notificación”. Sobre esta base, el Instituto de Matemática Multidisciplinar de la UPV alertaba ayer que cualquier estudio que estuviera utilizando datos oficiales del Ministerio de Sanidad debería revisarse, incluido el suyo.

Teniendo lo anterior en cuenta, se ha realizado el ejercicio de estimar, a partir de esta información suministrada, las posibles entradas y salidas en los hospitales, y la variación diaria en los pacientes hospitalizados en cada momento. Para ello hemos separado las comunidades autónomas en dos grupos, dependiendo del tipo de información que suministran: prevalencia hospitalaria, o total acumulado de casos registrados en los hospitales hasta la fecha.

Para las cuatro comunidades donde los datos de hospitalizaciones hacen referencia a prevalencia, el flujo de nuevos ingresos (I) sería la variación diaria de la prevalencia (H) observada más las salidas hospitalarias (S) estimada, es decir

I(t) = H(t) – H(t-1) + S(t)

Por su parte las salidas hospitalarias se producen por defunciones de pacientes hospitalizados o por curaciones de pacientes hospitalizados. Lamentablemente no se proporciona información sobre defunciones y curaciones de pacientes hospitalizados. En cambio, sí se proporcionan los datos de fallecidos acumulados y curados acumulados, de los que se pueden extraer los fallecidos y curados diarios. Necesitamos, sin embargo, hacer un supuesto sobre la proporción de fallecidos y curados que se producen en los hospitales sobre el total. Los hospitalizados sobre casos confirmados han mostrado una relativa estabilidad en torno a un 54 por cien. Nuestro supuesto es que la proporción de curados diarios en los hospitales es ligeramente inferior a la de los no hospitalizados, de manera que fijamos el valor del 40 por cien para el porcentaje de hospitalizados curados sobre el total de curados. Por el contrario, sobre la presunción de que el porcentaje de fallecidos en los hospitales es superior al de los no hospitalizados, asumimos un porcentaje del 80 por cien de fallecidos en hospitales sobre los fallecidos totales. En cualquier caso nuestros resultados son poco sensibles a variaciones de 10 puntos porcentuales arriba o abajo de estos ratios, que afectan por igual a la estimación de ingresos y salidas, para satisfacer la variación diaria de hospitalizaciones observada en los datos.

El Gráfico 1 representa los ingresos, las salidas y la variación diaria de hospitalizados y UCI de las cuatro comunidades autónomas con datos de prevalencia hospitalaria. Como puede constatarse, las diferencias entre ingresos y salidas muestra una clara tendencia decreciente desde el 25 de Marzo, lo que se plasma a su vez en una reducción de la prevalencia de hospitalizados y UCI, que desde el 1 de Abril ha pasado a ser negativa en los hospitalizados, indicando que los hospitales en estas cuatro comunidades han empezado a descongestionarse. A su vez, las salidas de los hospitales se producen, afortunadamente, cada vez en mayor medida por curaciones y menos por defunciones, tal y como muestra el Gráfico 2.

Gráfico 1. Ingresos, salidas y variación diaria de hospitalizados y UCI por COVID-19 en Castilla La Mancha, Castilla y León, Comunidad de Madrid y Comunidad Valenciana.


Fuente: elaboración propia a partir de datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias.
Última actualización 6 de abril.

Gráfico 2. Salidas diarias de hospitalización: curaciones y defunciones por COVID-19 en Castilla La Mancha, Castilla y León, Comunidad de Madrid y Comunidad Valenciana.


Fuente: elaboración propia a partir de datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias.
Última actualización 6 de abril.

Para el resto de comunidades autónomas el dato de hospitalizaciones representa el acumulado de personas que hasta la fecha han pasado por los hospitales. En este caso, los nuevos ingresos pueden obtenerse directamente como las diferencias diarias de esta serie acumulada. Las salidas se estiman del mismo modo que ya hemos comentado para las cuatro comunidades anteriores. Si a los nuevos ingresos les restamos las salidas obtenemos la variación diaria de la prevalencia de hospitalizados, es decir, en este caso observamos I y podemos obtener la variación en H mediante la siguiente expresión:

H(t) – H(t-1) = I(t) – S(t)

Estos cálculos permiten disponer de series homogéneas con las que obtener el total nacional de ingresos, salidas y variación diaria de prevalencia hospitalaria, tal y como muestra el Gráfico 3.

La situación para el conjunto de España es similar a la mostrada en el Gráfico 1, pero con una tendencia decreciente algo menos acusada por la menor diferencia entre ingresos y salidas de hospitales. Esto se debe al empuje que está experimentando Madrid en la reducción de los ingresos y el aumento de las salidas, que va con cierto adelanto sobre otras comunidades.

Gráfico 3. Ingresos, salidas y variación diaria de hospitalizados y UCI por COVID-19 en España.


Fuente: elaboración propia a partir de datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitaria.
Última actualización 6 de abril.

El anterior ejercicio pone de manifiesto tres aspectos relevantes. Primero, desde un punto de vista epidemiológico, parece evidente que se está cerca de alcanzar el momento en el que se reduce el número de pacientes ingresados por COVID-19 en el conjunto de España, como ya ocurre en algunas comunidades. Al final de la segunda prórroga del confinamiento, el 11 de Abril, es de esperar que el menor número de pacientes ingresados por coronavirus en los hospitales sea ya bastante evidente. Segundo, sería conveniente que las autoridades públicas nacionales y de las CC.AA. mostraran esta información diariamente en sus ruedas de prensa. Tercero, con las debidas cautelas sobre la calidad y homogeneidad de los datos de base, este ejercicio efectuado muestra la importancia de disponer de datos precisos sobre variables clave para el seguimiento de una epidemia como el COVID-19 con la finalidad de anticipar tendencias. Las últimas semanas han dado lugar a un uso poco preciso de la información, o bien por la falta de cobertura y homogeneidad de los datos, de las que sus usuarios no hemos sido conscientes, o bien por que no se ha informado adecuadamente sobre ello.

Durante estas semanas, las imágenes de escasez de material sanitario y saturación de hospitales y UCI han generado mucha ansiedad, preocupación social y dudas sobre la capacidad de anticiparse a la gravedad de la pandemia. A diferencia de la respuesta temprana de Singapur, Corea o Taiwán, en países como Italia o España la respuesta ha terminado descansando en el sacrificio, dedicación y capacidad de sus profesionales sanitarios. Sin buenos datos, y sin buena información, es muy difícil opinar con criterio en este debate, anticiparse y acertar en la toma de decisiones. En la salida de la crisis disponer de mejor información va a ser crucial para diseñar, desplegar e ir ajustando una estrategia eficiente que permita recuperar la actividad económica de la manera más rápida e intensa y, al mismo tiempo, segura en términos sanitarios. Hay que evitar plantear el dilema entre reactivación económica y resolver el problema sanitario de la pandemia. La economía debe estar al servicio del bienestar de las personas y de la sociedad, por lo que salvar vidas es prioritario. Y también lo es hacerlo de la manera más eficiente y con el menor coste económico. Una economía productiva, eficiente y dinámica es un requisito para contar con recursos suficientes con los que financiar un sistema sanitario que pueda hacer frente a esta y futuras pandemias, reducir su letalidad y mejorar la calidad de vida de los ciudadanos.

Por eso es esencial realizar pruebas masivas para, en primer lugar, conocer cuántos ciudadanos han pasado la enfermedad y que, por lo tanto, se puede presuponer que tienen inmunidad y son operativos. En segundo lugar, saber el número de personas que están pasando la enfermedad y que, en consecuencia, deberán permanecer aisladas en sus casas o en hospitales en cuarentena. Por último, respecto al resto de la población que todavía no ha sufrido el COVID-19, deberíamos ser capaces de distinguir entre los jóvenes, que con las debidas cautelas y medidas sanitarias podrían reanudar su actividad, y las personas vulnerables o grupos de riesgo que deberían mantener un mayor distanciamiento social hasta que se obtenga una vacuna o se llegue, al menos, a la inmunidad de grupo. Únicamente contando con información precisa podremos adelantarnos a los acontecimiento, planificando una salida ordenada del confinamiento, y una estrategia adecuada para sacar también a la economía del estado de coma al que la hemos inducido.

Hay 6 comentarios
  • Buenos días!

    No acostumbro a comentar mucho, pero ésta línea me ha dado para ello:

    “Una economía productiva, eficiente y dinámica es un requisito para contar con recursos suficientes”

    Mi campo no es la economía, sino el diseǹo de sistemas de control distribuidos. Después de aǹos de pelearme con la gestión de recursos, tengo la impresión de que eficiencia y robustez de un sistema son dos extremos opuestos de una balanza.

    Para que un sistema sea dinámico y sea capaz de adaptarse a incrementos de carga impredecibles e inesperados (o caídas de una parte del sistema) tiene que ser forzosamente redundante (o antifrágil). Un sistema en el que los recursos están usados de forma completamente eficiente (dimensionados en función de su carga “habitual”) será siempre muy sensible a cualquier pico en la carga.

    En los últimos años la sanidad en el sur de europa ha incrementado su “eficiencia”, tanto en gasto como en personal, lo cuál ha acabado “fragilizando” su respuesta a un pico de carga. Por contraposición, en Alemania existía ya una ratio superior de UCIs/habitante antes del pico; lo cuál podría tacharse de “ineficiente”; pero esa inversión ha demostrado ser útil en reducir la ratio de muertos/contagio y probablemente repercutirá en un confinamiento más corto.

    Mis concepto de “eficiencia” es probablemente distinto al usado en economía, pero creo que el fondo de la cuestión es el mismo. Una eficiencia “al límite” nos puede acabar generando inmensos sobrecostes al final.

    • Muchas gracias por tu comentario Sergio.
      Eficiencia y robustez del sistema a los picos de carga son conceptos de ingeniería y, entiendo, pueden ser antagónicos. En cualquier caso, en términos económicos la utilización eficiente de los recursos no implica diseñar un sistema hospitalario para cubrir cualquier posible expectativa de pico de carga, porque siempre hay costes de oportunidad en economía. Entre otras cosas, ex-ante no podemos saber cuál será ese pico (el Covid-19 ha sido un shock totalmente inesperado). Obviamente nuestro sistema sanitario aprenderá la lección y, seguro, adaptará su capacidad en el futuro. De hecho, la ha adaptado ya en el presente a toda prisa improvisando hospitales, UCI, movilizando recursos, etc… En cualquier caso, y poniendo un símil: ¿Hacemos carreteras para absorber el tráfico de los puentes y vacaciones, o las construimos para el tráfico normal? Es una decisión que la sociedad tiene que tomar. En cualquier caso, lo que tampoco queremos es que en los picos de utilización (ni fuera de ellos) se utilicen recursos públicos ineficientemente. Un sistema eficiente y bien diseñado debe responder a las necesidades sociales haciendo un buen uso de esos recursos.

  • Les recuerdo que desde hace 20 años , el denominado sistema nacional de salud está transferido a las comunidades autónomas, tanto en su vertiente asistencial como en lo relativo a la salud pública. Y que de los 500 funcionarios del Ministerio de sanidad apenas 75 puestos de su RPT están reservados a “funcionarios sanitarios” (con unos complementos retributivos por lo general modestos): Con estos antecdentes y con semejante diseño institucional, laboral y competencial estamos afrontando esta pandemia (de forma manifiestamente mejorable, obvio, pero las responsabilidades al maestro armero )

    • Nosotros no apuntamos responsabilidades de nadie en la gestión sanitaria de la crisis. El gobierno asumió el control de determinadas competencias por encima de las autonomías, lo que parece razonable. Las autonomías son responsables individualmente de la gestión de la sanidad en sus territorios y los ciudadanos deben ser conscientes de ello. Ya juzgarán los mismos ciudadanos quien lo ha hecho bien y quien mal. Lo único que nosotros sí que criticamos es que, aunque es muy difícil lidiar con una situación como la actual, alguien le tiene que poner sentido común a la recogida de datos, para que sirvan a los propósitos que han de servir: proteger la salud de los ciudadanos y ayudar en la toma decisiones (como, por ejemplo, cuando terminar con el confinamiento).

  • Grcs por el artículo, un par de comentarios.

    1) Parece mentira que tengáis que estimar cifras que deberían ser públicas. Animo y ojalá os escuchen.

    2) “Hay que evitar plantear el dilema entre reactivación económica y resolver el problema sanitario de la pandemia”

    Es innegable que las medidas paliativas de la crisis sanitaria tienen un gran impacto económico. Los recursos son escasos, por lo tanto, nos guste o no, como sociedad nos enfrentamos a un dilema.

    Más adelante hacéis, en mi opinión, dos juicios de valor consecutivos que no comparto. “La economía debe estar al servicio del bienestar de las personas y de la sociedad”. A mi modo de ver, la economía es un area de conocimiento, como tantas otras; es cierto que se puede usar como herramienta con un objetivo normativo, pero eso no convierte las consideraciones económicas, por sí mismas, en principales o secundarias.

    En relación con este argumento, hacéis el segundo juicio de valor: “por lo que salvar vidas es prioritario”. Entiendo que puede ser vuestra opinión personal, pero no necesariamente lo es para el conjunto de la sociedad. La función a optimizar, a mi modo de ver, no es “min vidas perdidas”, sino “min el sufrimiento agregado”. No parece que meter ciegamente al país en una depresión económica en búsqueda de salvar cada vida sea vía más sensata.

    El dilema es desagradable, pero no mirarlo de frente no lo hace desaparecer.

    • Gracias, Sergio, por los comentarios.

      Sobre 1) El Ministerio de Sanidad acaba de dejar de publicar el agregado de hospitalizaciones e ingresados en UCI por falta de homogeneidad. Lo ideal es que se disponga en el menor tiempo posible de series homogéneas. Un second best es el que hemos planteado en este post.

      Sobre 2) Los recursos son escasos, pero existe un margen más o menos holgado para utilizarlos mejor, y en las decisiones para abordar las disyuntivas hay soluciones mejores y peores. A esos nos referimos.

      Sobre los dos juicios de valor que, según dices, hacemos. El primero: “La economía debe estar al servicio del bienestar de las personas y de la sociedad”. Entiéndase “al servicio” en un sentido amplio. No entrarían dentro de esta definición, por ejemplo, los pensamientos a modo de meditación personal, individual e intransferible de los anacoretas con vocación de economistas. El segundo: “por lo que salvar vidas es prioritario”. Puedes ver el cálculo al respecto que presenta Miguel Almunia aquí: https://nadaesgratis.es/admin/proteger-la-salud-o-la-economia-una-terrible-disyuntiva. En cualquier caso, y esta es una opinión personal, con independencia de cálculos económicos, mi preferencia en la presente coyuntura sería salvar vidas. Seguramente por la misma razón que preferiría no entrar en una guerra que hacerlo, incluso sabiendo que haciéndolo nuestro PIB sería más alto dentro de unos años.

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