Pistas para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos

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No es de extrañar que se nos ponga la piel de gallina cuando oímos las palabras resistencia antimicrobiana. Después de la pandemia del COVID-19, la idea de que haya un microbio circulando para él que no exista un medicamento efectivo nos pone realmente nerviosos. Es por algo que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios se ha referido al problema global de las bacterias resistentes a los antibióticos como la “pandemia silenciosa” (veáse aquí)

Como ya hemos comentado en otras ocasiones (aquí y aquí) la prescripción inapropiada de antibióticos favorece la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Uno de los problemas de política es cómo reducir la prescripción inapropiada de antibióticos (otro es cómo favorecer la innovación de antibióticos efectivos contra las bacterias que son resistentes a los antibióticos existentes).

Inspirado por este episodio del podcast Freakonomics, M.D. (que recomiendo encarecidamente a todos los interesados por la economía de la salud), resumo en esta entrada dos artículos publicados en la revista JAMA (éste y éste) en el que se dan a conocer los resultados de tres intervenciones tipo “empujoncitos”. Felicito a los autores de los artículos por el gran trabajo que realizaron: es realmente un lujo poder comparar los resultados de distintas intervenciones con el mismo objetivo, que fueron llevadas a cabo por el mismo equipo investigador, al mismo tiempo, y con los mismos protocolos. Además, por si fuera poco, muestran los resultados tanto mientras la intervención está en marcha, como cuando éstas ya se habían acabado.

Las intervenciones se implementaros en centros de atención primaria de Massachusetts y de California del Sur durante un período de 18 meses. El objetivo de las tres intervenciones era reducir la prescripción inapropiada de antibióticos en casos de infección respiratoria aguda. Se consideró inapropiada la prescripción cuando el diagnóstico era de bronquitis aguda, gripe, o infección respiratoria aguda no específica.

Una de las intervenciones analizadas consiste en facilitar al médico alternativas a las prescripciones de antibióticos. Tras el médico introducir el diagnóstico en el sistema de información, se le muestra un mensaje que indica que en general los antibióticos no están indicados para ese diagnóstico, y se le ofrece un menú de medicamentos que pudieran estar indicados (antihistamínicos, descongestionantes, analgésicos, etc).

Otra de las intervenciones consistía en solicitar al médico que escriba una justificación en el sistema de información cuando prescribe los antibióticos. La nota de justificación quedará visible en el sistema de información para que la vean otros médicos, y si el médico decide no incluir ninguna, muestra un mensaje que indica que el médico decidió no suministrar una justificación.

La tercera intervención es una de comparación con pares, por la cual el médico recibe un correo electrónico cada cierto tiempo, indicando si son unos de los mejores en la región en cuanto a prescripción inapropiada de antibióticos, o si no es uno de los mejores, en cuyo caso se dan los datos de prescripción de ellos mismos y de los mejores.

La intervención que consiste en sugerir alternativas se basa en bajar el coste (para el médico) de prescribir medicinas que no son antibióticos, esperando que ello lleve a prescribir menos antibióticos. Las otras dos intervenciones tienen cierto componente social. La intervención que consiste en introducir una justificación visible a otros médicos se basa en el principio que los médicos intentarán proteger su reputación. La intervención de comparar con pares tiene la interesante peculiaridad que el punto de comparación no es la media, sino los mejores, lo cual puede llevar a disminuir el conformismo que puede surgir si te comparas con la media (“soy como la media, así que no soy tan malo”). Los autores también creen que la intervención debe resultar muy motivadora para “los mejores” a los que les proporciona un refuerzo positivo (aunque esta entrada de Manuel Bagues nos recuerda que no es nada trivial predecir qué resultados tendrán este tipo de intervenciones).

El efecto de las intervenciones fue estimado por medio de un experimento en el que todos los médicos de un mismo centro de atención primaria estuvieron sujetos al mismo tratamiento, para así reducir el riesgo de contaminación. Durante los 18 meses del estudio, la tasa de prescripción inapropiada en el grupo de control bajó del 24.1% al 13.1%, lo cual pudiera ser debido a una tendencia subyacente, o incluso a un posible efecto “Hawthorne” que se debe a la pura participación en el estudio (los médicos del grupo de control saben que son parte de un estudio).

Respecto al efecto de las intervenciones, se estimó en 5 puntos porcentuales en la intervención que consistía en sugerir alternativas, aunque no fue estadísticamente significativa al 5% por un margen estrecho. Las dos intervenciones con un componente social tuvieron efectos negativos y estadísticamente significativos al 5% en la prescripción inadecuada de antibióticos: 7 puntos porcentuales en la intervención que requería escribir una justificación, y 5.2 puntos porcentuales en la intervención que favorecía la comparación por pares.

En resumen, las dos intervenciones con un componente social redujeron la prescripción inadecuada de antibióticos. Además, los gráficos que muestra el artículo indican que cuánto más tiempo pasa, mayor es el efecto, lo cual es un gran alivio porque una de las críticas que se suelen hacer a este tipo de intervenciones de “empujoncitos” es que el efecto es visible sólo a corto plazo.

Por si fuera poco, los autores siguieron recogiendo datos durante 12 meses, una vez se acabaron las intervenciones, y por lo tanto desaparecieron los cambios que se había hecho en el sistema de información, y se dejó de enviar los correos electrónicos con la información de si el médico era uno de los mejores o no. Las gráficas con los resultados, que se pueden ver aquí, muestran que la tasa de prescripción inapropiada de antibióticos subió cuando se pararon las intervenciones que consistieron en sugerir alternativas, y en escribir justificaciones, hasta llegar a valores muy cercanos al grupo de control. Sin embargo, en la intervención de comparación con pares, el repunte fue muy leve, y se pudo detectar el efecto de la intervención incluso 12 meses después de acabarse. Se queda uno con las ganas de saber por qué la intervención de comparación por pares tuvo un efecto sostenido, pero no la intervención que consistió en entrar una justificación visible al resto de médicos.