Los antibióticos y la economía

Aunque ya he escrito en el blog sobre antibióticos (aquí), decidí escribir de nuevo al respecto por dos acontecimientos que has visto la luz muy recientemente. Uno es el descubrimiento de una bacteria resistente a la colistina, uno de los antibióticos más potentes, uno de esos que se reserva para cuando todo lo demás falla. El otro es que se publicó el informe final y recomendaciones de la comisión sobre resistencia a los antimicrobianos que estableció David Cameron hace un año y medio, y que fue dirigida por el economista Jim O’Neill.

Como seguramente ya conoce la mayoría de los lectores, el problema principal es que las bacterias sufren mutaciones que las hacen resistentes a los antibióticos que se utilizaban para curar las infecciones causadas por dichas bacterias. Una vez la bacteria se hace resistente, hay que utilizar nuevos antibióticos, pero cada vez quedan menos antibióticos que sean efectivos. Las consecuencias son potencialmente muy graves, pues se necesitan antibióticos para los tratamiento de cáncer, las operaciones quirúrgicas, etc. Sin antibióticos efectivos, no reconoceríamos a la medicina. La comisión de Jim O’Neill estima que actualmente mueren 700.000 personas al año en el mundo debido a la resistencia a los microbianos, y que si no se hace nada al respecto, en el año 2050 estaremos hablando de 10.000.000 al año.

El problema es, en parte, inevitable, pero se acelera debido al uso masivo de antibióticos en animales, y al abuso de antibióticos en humanos, ya sea porque se prescriben cuando no se debieran o porque el individuo accede a ellos sin prescripción. Por lo tanto, uno de los bloques de recomendaciones se centra en reducir el uso de antibióticos. Hay varias recomendaciones al respecto, varias de ellas encaminadas a que nos pongamos menos enfermos, y así no tengamos que usar antibióticos: mejorar el agua y los sistemas de alcantarillado en países pobres, reducir las infecciones del ámbito sanitario, y aumentar el uso de vacunas.

Una de las recomendaciones que me llamó más la atención fue la de aumentar el uso de tests que permitan diagnosticar rápidamente la bacteria que causa una infección, y que antibiótico será efectivo. Aparentemente, el 80% de los casos de gonorrea de Inglaterra se curarían con penicilina, pero se prescriben antibióticos de última generación porque los médicos no saben si la bacteria que ha causado la infección a un paciente pertenece al 20% que es resistente a la penicilina o no. Un test rápido permitiría averiguarlo, y resultaría en una reducción drástica en la prescripción de antibióticos de última generación.

Al parecer hay muy pocos de estos tests rápidos. La lógica es clara. Debido a los costes de investigación y desarrollo, se cree que el precio de dichos tests será mucho mayor al coste de los antibióticos de última generación. Por lo tanto, se anticipa que la demanda será baja, y no se investiga suficiente en ellos. Claro está, es un caso de libro de externalidad positiva. El uso del test diagnóstico beneficiaría a la sociedad (mundial) pues estaría disminuyendo la probabilidad de que aparezca una nueva resistencia. Por lo tanto, cabe subsidiar el uso de dichos tests, y debería quedar claro a los inventores para que lo tengan en cuenta a la hora de estimar la demanda que tendrán los tests.

El informe que se publicó recientemente va más allá, y recomienda que si existe un test rápido que sea efectivo, no se pueda prescribir antibióticos sin usar dicho test. Tal proposición estaría asegurando el mercado a los posibles inversores, y así promoviendo la investigación y desarrollo de dichos tests. Aunque el informe no lo dice, resultará muy importante fijar el precio máximo para que el uso del test sea obligatorio, pues si no se estaría dando un muy alto poder de mercado al inventor. Esto se complementaría con ayudas a las investigación, sobretodo de investigación en líneas arriesgadas pero que prometan grandes mejoras o un menor costo. Y, en los países pobres, seguramente se ha de subsidiar el uso todavía más, tal y como se hace actualmente con las vacunas.

El problema de la resistencia a los antimicrobianos, no es solo porque se usan demasiado antibióticos, sino también porque hay muy pocos antibióticos nuevos. Y el problema radica también en que no hay suficientes incentivos a la investigación. Idealmente, si se descubre un nuevo antibiótico, no debería ser de venta masiva, sino que se debería guardar para infecciones que se muestren resistentes a los antibióticos existentes. Esto ya nos dice que, al menos al principio, la demanda de un antibiótico nuevo va a ser pequeña, y también el beneficio que obtenga el inventor. Quizás con el tiempo, esta demanda aumente considerablemente cuando los casos de resistencia hayan aumentado considerablemente. Para entonces, es posible que la patente ya haya caducado, y que se fabriquen genéricos de dicho antibiótico, y que su precio sea bajo. Está claro que no es un gran plan de negocio…

La solución que plantea el informe de la comisión es que se desligue el beneficio al inventor o inversor de la cantidad vendida. Para ello se establecería un sistema por el que se le pagaría una gran suma monetaria (entre 800 milliones y 1.3 miles de millones de dólares) al inventor de un antibiótico nuevo que resuelva una necesidad médica que se haya pre-especificado. Este sistema de recompensas deberían financiarse con recursos mundiales, pues todos los países se benefician de dicho descubrimiento: las infecciones no tienen fronteras. Este pago también implicaría ciertas condiciones, como que el precio sea asequible, y que no se incentive el uso desproporcionado del antibiótico.

Una idea que se me ocurrió, que no se si se ha implementado en algún caso, es que la patente tenga una duración variable: que para el periodo de validez de la patente no cuenten esos años en los que uso del antibiótico nuevo es bajo porque se quiere asegurar que no surjan resistencias contra él, al menos mientras no sea necesario. De todas formas, el beneficio solo vendría en el largo plazo, por lo que quizás seguiría siendo insuficiente.

Ligado a este mismo tema, leí un argumento en el informe que me resultó muy interesante. La ausencia de resistencia a los antimicrobianos es un bien público de la industria farmacéutica. Las compañías farmacéuticas venden medicinas contra el cáncer, pero no se pueden hacer tratamientos contra el contra el cáncer si no se cuenta con antibióticos efectivos. Es decir, que sin antibióticos efectivos, las medicinas contra el cáncer no valen mucho. Pero claro está, hay un problema de coordinación, mejor que sea otra empresa la que descubra el nuevo antibiótico… El informe plantea la legitimidad de resolver este problema de coordinación a través de un impuesto a la industria farmacéutica. El impuesto se utilizaría para financiar, en parte, las políticas ya mencionadas: los fondos de investigación, los incentivos al descubrimiento de nuevos antibióticos. Y dicho impuesto será beneficioso para la misma industria farmacéutica en su conjunto, pues podrá seguir vendiendo los tratamientos para el cáncer. El informe también plantea que, si una empresa “hace su parte” en cuanto a investigación de nuevos antibióticos, entonces puede quedar exenta de dicho impuesto. Claro está, el reto va a estar en comprobar y auditar dicha investigación, pero al menos el principio me parece que tiene mucho sentido.

El informe de la comisión es mucho más amplio de los puntos que he mencionado en esta entrada. Me centré en los aspectos que me parecieron de mayor interés para los lectores de nada-es-gratis, pero se tocan muchos más temas como la administración de antibióticos a animales, el posible aumento de la resistencia antimicrobiana debido a los vertidos que hacen las propias fábricas de antibióticos, la baja remuneración de los médicos especializados en enfermedades infecciosas, la necesidad de la coordinación global, etc. Es realmente interesante, y les recomiendo que lo lean.

Hay 13 comentarios
  • Muy interesante y necesario el tema.
    El problema de la resistencia bacteriana es muy importante y la amenaza es cada vez más patente. Una de las soluciones que explora el artículo es cómo financiar el test rápido para aumentar la adecuabilidad del antibiótico al agente patógeno y así su eficacia. Actualmente se tarda 3 días hasta conocer la bacteria, para entonces ya se ha tenido que administrar un antiobiótico para reducir el riesgo de contagio. Hace tiempo que no se investiga en nuevos antibióticos, hay los que hay; y no se investiga porque no se puede recuperar la inversión en investigación si la resistencia se dispara en pocos meses después de ser lanzados al mercado.
    Tal vez la solución sea el test, aunque es una solución cara y a medio y largo plazo. Como economista estoy trabajando en un grupo de investigación con médicos de toda Europa aplicando métodos econométricos para comprender profundamente la relación entre el uso de antibióticos y la resistencia, el modelo epidemiológico y econométrico. Esta incursión de a econometría no linealen el ámbito de la epidemiología está dando frutos y hemos hecho grandes avances que pueden convertirse en parte de la solución. Y ojo, una solución relativamente inmediata y barata.
    Aquí una de las publicaciones de nuestros hallazgos
    http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(15)00315-1/abstract

    • Hola Cesar,

      Muchas gracias por tu comentario, un resumen perfecto! Tengo mucha curiosidad por leerme tu artículo, en cuánto acabe de corregir los exámenes me pongo a ello.

  • Genial Articulo Y muy necesario. El sistema de incentivos es realmente complicado, pero me gusta las soluciones sugeridas. También patentes que duren 20 años adicionales serian una idea interesante.
    Esta claro que a los laboratorios farmaceuticos lo que les interesa investigar son tratamientos muy caros y cronicos. Un medicamento que cure el sida no es buen negocio comparado con uno que te deje “efectivamente” curado pero necesites tomarlo todos los meses. ¿Cuantas veces mas deberia valer el primero vs el segundo?

    ¿Que hay de factible en nuevos tests mucho mas rapidos (y potencialmente economicos) ? ¿Se ha evolucionado en este sentido? ¿Se podrian incentivar?

    • Hola fanboy,

      Muchas gracias por tu comentario. La verdad es que no tengo respuesta a cuántas veces más debería valer el tratamiento completamente curativo que el que te lo has de seguir tomando. Supongo que podría valer muchísimo más. Quisiera pensar que si el mercado es suficientemente competitivo, y existe la posibilidad de desarrollar el tratamiento completamente curativo, una empresa se lanzaría e ello y ganaría mucho dinero.

      En cuantos a los tests rápidos, creo que ya existen para algunas cosas, pero que son todavía bastante caros. Y sí, el informe plantea que también se plantee el sistema de incentivos a la invención de estos tests rápidos.

      Tan solo una aclaración pues creo que no fui muy claro en la entrada. No quise decir que la patente tuviera 20 años adicionales, sino más bien que se le añadiera a la patente los años que el antibiótico esté de uso restringido para no aumentar la resistencia.

      Muchas gracias por tomarte el tiempo para comentar la entrada!

  • Interesante post. Pero creo que quizá el enfoque habría que ponerlo en un momento anterior. Al estar los antibióticos subvencionados por el estado, su demanda será mayor de la que sería si su precio lo estableciera el equilibrio del mercado. Es más, al percibir el consumidor el mismo precio por antibióticos de última generación que por los más antiguos, lo que se está incentivando es el consumo de aquéllos, e indirectamente, subvencionando la resistencia a los mismos.

    Es un caso claro de consecuencias imprevistas de la intervención política. Y creo que más intervención agravaría el problema. La fijación de impuestos y la investigación dirigida por comités probablemente afectarían a la calidad de la misma. Además, si el aumento de la resistencia es un mal público generado por la intervención del estado que afecta al sector farmacéutico, no parece de recibo que el estado cobre un impuesto a dicho sector para solucionar un problema que él creó en primer lugar. Quizá alargar la duración de las patentes sea la medida más efectiva de las expuestas. Pero creo que más aún lo sería permitir que el sistema de precios fijara el consumo de antibióticos. Pocos empezarían consumiendo el más nuevo, y caro, sabiendo que en la mayoría de los casos con los más antiguos, y baratos, basta.

    • Hola Antonio,

      Muchas gracias por el comentario, una reflexión muy interesante. La verdad es que no lo tengo tan claro como pensar al respecto. Por una parte, es cierto que un precio bajo pudiera aumentar el consumo e incrementar la resistencia. Por otro lado, no deja de ser cierto que el antibiótico sigue teniendo externalidades positivas: si se usa, se reduce la probabilidad de contagio. Y esta externalidad positiva favorecería un precio bajo… vamos que es un arma de doble filo.

      • Una aclaracion: En el caso de los antibioticos , al menos por prescripcion en farmacia, no valen lo mismo los de toda la vida que los de ultima generacion, pudiendo haber diferencias de hasta 25-30 euros de una caja a otra. Y no se si sera por este motivo o por el uso racional, pero como norma se dan los tratamientos antiguos primero.
        Tambien es cierto que los pensionistas pagan un 10% con lo que esas diferencias disminuyen notablemente.

        • Gracias fanboy. Me pregunto cuánto efecto tiene la diferencia de precio, sobre todo en los activos. Lo digo porque quien prescribe es el médico. El médico podría preguntarle al paciente si prefiere uno más barato pero que quizás no le cure, y que tenga que volver. O por el contrario, comprar el más caro desde el principio. O puede ser que el médico internalice la decisión del paciente (aunque no le pregunte).

          Me pregunto si hay estadísticas de que porcentaje de médicos prueban primero con los más antiguos. Sería muy interesante…

      • Seguramente bajarían los precios, porque el progreso técnico es deflacionario. Pero lo harían manteniendo las diferencias en el coste según la antigüedad del medicamento, y por lo tanto se seguiría autorregulando la demanda, discriminando, en base a la información que da el precio, el antibiótico más adecuado para cada situación, y reservando los más novedosos para los casos en los que verdaderamente se necesiten. Ésa, creo, es la mayor lección que de economía se puede extraer del sector de los antibióticos. Que el mercado es el sistema más eficiente de asignación de recursos, y que cuanto más se aleje un sector del libre juego del mercado, más ineficiente se volverá. Por eso mismo, cualquier medida que pase, no por liberalizar, sino por planificar aún más el sector, es más fácil que empeore la situación en lugar de mejorarla.

        • Muchas gracias por tu contribución. En teoría, con las diversas externalidades y problemas de bienes público, los antibióticos es un ejemplo claro de intervención pública. Pero claro, cualquier intervención no vale, y hay intervenciones que pueden empeorar el problema… Así que hay que pensarlo todo muy bien. Ese es parte del reto…

  • El tema fue portada de The Economist la semana pasada en la que incluía un especial sobre la resistencia a los antibióticos (escalofriante el caso del policía-jardinero inglés).

    http://www.economist.com/news/briefing/21699115-evolution-pathogens-making-many-medical-problems-worse-time-take-drug-resistance

    Parece interesante la propuesta de asegurar un retorno mínimo a la inversión en I+D via “número de unidades vendidas descontado en el tiempo” en lugar de un número fijo de años (así interpreto la propuesta del autor de patentes de duración variable).

    Una puntualización: la “industria farmacéutica” no paga impuestos (ninguna empresa lo hace). Los impuestos los pagan o sus clientes (generalmente) o sus accionistas o sus trabajadores. En el caso que se plantea, muy probablemente, el “impuesto” planteado lo paguen los pacientes de cancer que son los que, ciertamente, se benefician de que sigan existiendo antibióticos eficaces. La medida puede seguir siendo válida o no, pero no nos equivoquemos sobre quien la pagaría.

  • Muchas gracias por el artículo, muy interesante.
    Una protesta: que hasta este estupendo blog llegue el omnipresente error de confundir el billón americano con el español es deprimente …

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