La compleja interacción público-privada en sanidad

Por Dolores Jiménez Rubio

La sanidad es uno de los pilares fundamentales de las políticas de bienestar en España, aunque enfrenta importantes desafíos. Según el Health System Review (HiT) español de 2024, que publica el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, y que se comentó en una entrada reciente (ver aquí) el Sistema Nacional de Salud (SNS) destaca por sus resultados comparativos, especialmente en indicadores como la esperanza de vida, las hospitalizaciones evitables y la mortalidad prevenible o tratable. Además, diversas encuestas reflejan una elevada satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario.  Sin embargo, los datos del Barómetro Sanitario muestran que, tras la pandemia de COVID-19, el porcentaje de personas que considera que el Sistema Nacional de Salud (SNS) necesita cambios profundos ha aumentado significativamente, pasando del 4% al 14%.

En este contexto, es llamativo el incremento tan significativo de la demanda de seguros privados en los últimos años. Por ejemplo, si bien en 2015 uno de cada seis individuos (un 15.8% de la población) tenía un seguro privado suplementario, en 2023, uno de cada cuatro españoles (un 25,9% de la población) disponía de un seguro privado (IDIS, 2024). No obstante, esta tendencia al aumento del aseguramiento privado no es reciente, ya que se ha venido observando durante varios años.

En un artículo sobre la percepción del SNS español basado en datos previos a la pandemia, comparamos las preferencias reveladas por la ciudadanía respecto a la provisión de servicios sanitarios públicos o privados, evaluadas a través de distintos atributos de la atención sanitaria. Muchos de estos indicadores, como la rapidez, el confort o el trato personal, están relacionados con lo que la OMS define como “atributos de capacidad de respuesta”. Estos atributos reflejan cómo un sistema de salud responde a los aspectos «no clínicos» de la atención y cómo satisface las expectativas legítimas de la población en su interacción con el sistema sanitario. Además, estos y otros indicadores relacionados con la experiencia del paciente son valiosos para identificar las fortalezas y debilidades del sistema de salud, y permiten realizar comparaciones entre diferentes proveedores sanitarios, especialmente en aquellos contextos en los que los pacientes pueden elegir su proveedor.

Uno de los atributos más destacados del Sistema Nacional de Salud (SNS) español es la tecnología, reconocida como superior en el ámbito público, incluso por aquellos individuos que contaban con un seguro privado en el momento de la entrevista. Asimismo, la formación de los médicos y enfermeros fue percibida como uno de los puntos fuertes del SNS, especialmente por los usuarios del sistema público. No obstante, los entrevistados, sin importar si tenían seguro privado o no, mostraron una preferencia clara por el sector privado en aspectos como la rapidez y el confort. Además, los individuos con seguro privado expresaron una preferencia unánime por el trato personal brindado en este sector durante el periodo de estudio (2004-2014).

A la luz de estos resultados, junto con diversos análisis previos que destacan el preocupante incremento de las listas de espera en España (ver aquí), la creciente relevancia del sector sanitario privado podría reflejar la existencia de características del seguro privado altamente valoradas por los ciudadanos, como los reducidos tiempos de espera, almenos si los comparamos con los del sector público. De hecho, según el Barómetro Sanitario (2018, 2023), dos de cada tres usuarios señalaron los tiempos de espera como la principal razón para contratar un seguro de salud complementario en España.

Otra posible causa secundaria de este incremento en el aseguramiento privado podría ser la mayor capacidad de elección de proveedor que ofrece un seguro privado en comparación con el sistema público, lo cual constituye uno de los principios fundamentales del sector privado (ver por ejemplo aquí). No obstante, aunque la posibilidad de elegir proveedor es uno de los ocho atributos clave para evaluar el desempeño de los sistemas sanitarios según la OMS, el Barómetro Sanitario español no incluye preguntas específicas sobre este aspecto. No obstante, es un rasgo que a priori parece ser poco relevante para los ciudadanos en España en comparación con otros países de nuestro entorno (ver aquí).

Un resultado interesante del estudio mencionado sobre la valoración del sistema sanitario español es que, durante el periodo analizado, el cuerpo de funcionarios tendía a tener una percepción algo más crítica de la sanidad española en comparación con la población general. Esto podría generar un posible conflicto de interés, dado que muchos altos funcionarios y casi la mitad de los diputados de los parlamentos regionales están afiliados a alguna mutualidad de funcionarios (ver aquí).

Los funcionarios reciben atención sanitaria a través de mutualidades que varían según su sector de pertenencia: MUFACE (administración central del Estado), MUGEJU (personal de justicia) e ISFAS (Fuerzas Armadas y Guardia Civil). Cada año, generalmente en enero, los afiliados tienen la posibilidad de cambiar de proveedor sanitario, eligiendo entre una compañía privada concertada o el sistema público. Esta capacidad de elección hace que el coste de oportunidad de optar por un proveedor sanitario privado sea distinto para este colectivo.

En el momento de redactar esta entrada, el aseguramiento de los funcionarios adscritos a MUFACE, la principal mutualidad, sigue sin resolverse debido a la negativa de varias de las grandes aseguradoras a continuar ofreciendo atención sanitaria bajo las condiciones propuestas por el gobierno. Aunque las causas de esta crisis son complejas y multifacéticas, y su análisis en profundidad no constituye el objeto de esta entrada, sí que me gustaría hacer unas apreciaciones al respecto. Por un lado, resulta destacable el notable aumento en la última década del porcentaje de mutualistas que optan por la sanidad pública (ver aquí). Este cambio es especialmente llamativo dado que coincide con unas listas de espera que permanecen considerablemente elevadas en el sistema sanitario público. Por otro lado, la ampliación de algunos de los datos del Barómetro Sanitario del estudio previamente mencionado a un periodo más reciente permite extraer algunas conclusiones relevantes (ver Figuras 1 a 3). Así, resulta sorprendente que a diferencia de lo que ocurría en el periodo 2004 a 2014, en el periodo 2018 a 2023 el colectivo de funcionarios posee una valoración más positiva del sistema sanitario que la población general. Desagregando por tipo de seguro, observamos que la diferencia es especialmente notable en el colectivo de funcionarios que eligen seguro privado (ver Figuras 2 y 3).

Figura 1. Percepción sistema sanitario español

Figura 2. Percepción sistema sanitario español: individuos con seguro público

Figura 3. Percepción sistema sanitario español: individuos con seguro privado

Las medidas subjetivas de percepción del sistema sanitario constituyen herramientas valiosas y complementarias a los indicadores convencionales y objetivos que evalúan la atención recibida por los usuarios desde su propia perspectiva. En el ámbito de la investigación sanitaria y la Economía de la Salud, el uso de indicadores de calidad percibida ha adquirido cada vez mayor relevancia (ver aquí). En España, algunos de estos indicadores ya se han comenzado a ofrecer de manera rutinaria a los interesados (ver aquí). Numerosos estudios previos han evidenciado una fuerte correlación entre los indicadores objetivos y subjetivos de percepción del paciente (ver por ejemplo aquí o aquí).

Además de su aplicación en la Economía de la Salud, otras ramas de la Economía también han destacado la importancia de los indicadores subjetivos para analizar diversos aspectos del progreso social. Esto incluye el uso de medidas de bienestar subjetivo, como las propuestas recientemente por la Comisión para la Medición del Desempeño Económico y el Progreso Social (ver aquí). Dada la relevancia de estos indicadores, resulta crucial mantener su monitoreo constante para analizar la evolución del sistema sanitario a lo largo del tiempo.