Por Rosa Urbanos-Garrido y Enrique Bernal-Delgado
El HiT de España
Esta semana se ha presentado en Madrid la nueva edición del Health System Review (HiT) para España, que publica el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. El Observatorio es un partenariado auspiciado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el que colabora, entre otros gobiernos, el Gobierno de España, y su misión principal es tender puentes entre la investigación y la formulación de políticas. Una de sus funciones es la monitorización de los países de la región europea de la OMS, y es en el marco de esta función que elabora los llamados HiTs, unas revisiones detalladas (y comparables entre países) de los sistemas sanitarios, que describen su funcionamiento utilizando una estructura común. Se trata de informes muy exhaustivos que repasan distintos aspectos del sistema de salud, y que recogen asimismo sus reformas más importantes y las iniciativas en curso. Hasta el momento se han publicado cinco ediciones del HiT de España para los años 2000, 2006, 2010, 2018 y 2024. Además de la correspondiente introducción, que resume el contexto económico, político y sociodemográfico del país, y presenta los principales indicadores relativos al estado de salud de la población, contiene capítulos dedicados a la organización y gobernanza, la financiación, los recursos físicos y humanos, la provisión de servicios por tipos de atención, las principales reformas acometidas y el desempeño del sistema de salud, que describen cuidadosamente los rasgos característicos y los desarrollos más recientes en todas estas áreas.
¿Qué ha cambiado entre 2018 y 2024?
Entre el año 2018 (correspondiente al HiT previo) y 2024, dos acontecimientos principales han marcado el devenir del sistema sanitario español: la pandemia de COVID-19, y el cambio de partido en el Gobierno de la Nación. Los efectos del primero se dejaron notar, como es lógico, en todo el sector, si bien no parece que hayamos aprendido lo suficiente de la experiencia, a juzgar por el escaso interés que ha despertado la hoja de ruta incluida en el informe de evaluación del desempeño del SNS ante la pandemia. La COVID-19 tuvo un impacto claro en las cifras de gasto sanitario, y muy especialmente en las correspondientes al gasto sanitario público que, tras una década perdiendo peso en el conjunto del gasto total, se situó en 2020 en el 73,5%, aún por debajo del porcentaje alcanzado en 2010 (74,4%). Este efecto, no obstante, fue temporal, y ya en 2021 volvía a reducirse para situarse en el 71,7%. El gasto sanitario privado también ha registrado cambios interesantes en estos últimos años, con una reducción del peso de los gastos de bolsillo y un aumento en las primas de seguro voluntario. El crecimiento del porcentaje de asegurados privadamente es muy elocuente: en 2015, cuando apenas iniciábamos la recuperación económica tras la Gran Recesión, 7,3 millones de personas (el 15,8% de la población) estaban cubiertas por algún seguro complementario (sin contar los mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS que eligen proveedor privado). En 2022 ya eran 10,3 millones (el 21,6% de la población). Estas cifras se explican en parte por los datos de tiempos y listas de espera a los que nos referimos más adelante y que, de acuerdo con el Barómetro Sanitario, son la causa principal del doble aseguramiento.
La situación de la atención primaria ya era preocupante desde antes de la pandemia, pero la COVID vino a darle más visibilidad y protagonismo. Lo mismo puede decirse de la salud mental, que escaló puestos en la agenda política tras el primer estado de alarma. La respuesta institucional a estos problemas vino de la mano de sendos planes de acción, que gracias a los fondos Next Generation han contado en total con aproximadamente 500 millones de euros desde 2022, a los que han de sumarse otros 172 aprobados el pasado mes de julio. Por otra parte, también se han producido avances importantes en el área de salud pública como reacción a la pandemia de COVID-19. Entre ellos destacan la publicación por parte del Ministerio de Sanidad de las Estrategias de Salud Pública y de Vigilancia en Salud Pública, la creación de la Red Estatal de vigilancia o el proyecto de Agencia Estatal, aún en fase de tramitación parlamentaria.
Por su parte, el cambio de partido en el Gobierno ha sido clave para explicar los progresos que se han producido en la cobertura universal efectiva, particularmente en lo que respecta al restablecimiento de la residencia como criterio que otorga el derecho a la asistencia sanitaria pública. Otros progresos en este ámbito incluyen la incorporación a la cartera de servicios financiada públicamente de algunas prestaciones (audífonos para población menor de 26 años y atención dental de algunos colectivos, a los que hay que sumar la promesa de financiar gafas y lentillas a partir de 2025 para algunos grupos aún no definidos), así como la exención del copago farmacéutico para nuevos colectivos considerados vulnerables (familias que perciben prestaciones económicas por hijo, menores con discapacidad con un grado reconocido igual o superior al 33%, receptores del ingreso mínimo vital y pensionistas de rentas bajas), lo que contribuye positivamente a la equidad de acceso. Otros cambios alentadores producidos en los últimos años van desde la creación de VALTERMED, un sistema de información para determinar el valor terapéutico real de los medicamentos de alto impacto económico y sanitario, hasta las iniciativas aprobadas desde fuera del sector sanitario pero con impacto potencial en salud, como puede ser la subida del IVA de las bebidas azucaradas, que ya fue objeto de otra entrada en este mismo blog.
Retos pendientes
En términos comparativos, el Sistema Nacional de Salud (SNS) obtiene buenos resultados en términos de esperanza de vida, hospitalizaciones evitables y mortalidad evitable (tanto la prevenible como la tratable). Sin embargo, persisten problemas importantes tanto en la cobertura universal efectiva como en la eficiencia global del sistema. Entre estos retos se encuentra la necesidad de profundizar en las políticas dirigidas a abordar los determinantes sociales de la salud, en concreto en lo que respecta al consumo de tabaco y alcohol, el sobrepeso y la obesidad en las poblaciones más jóvenes y menos favorecidas. Además de las iniciativas en marcha para mejorar la cobertura efectiva de atención a la salud mental, odontológica y óptica, en particular para las personas de los hogares más vulnerables, también debería mejorar la correspondiente a los cribados poblacionales de cáncer o los servicios de rehabilitación. Muy notablemente, como ya se señaló en una serie de entradas en Nada es Gratis, en los últimos años el problema de los tiempos de espera se ha intensificado: en 2023, la espera media para acceder a una cirugía no urgente era de 112 días de media, y de 87 para una primera consulta con el especialista. En todo caso, probablemente el dato más preocupante le corresponda a la atención primaria, con 9 días de espera media (recordemos que cualquier espera que supere las 48 horas en este ámbito asistencial es un mal indicador). Asimismo, y con un componente más estratégico si se quiere, sigue pendiente que la atención primaria se adapte y afronte los nuevos retos epidemiológicos, sociales y tecnológicos, y que se coordine más y mejor con el sistema de salud pública, el resto del sistema sanitario y el sector social, especialmente para cubrir las necesidades de las personas mayores.
En el terreno de la (in)eficiencia del gasto sanitario público persisten elevadas tasas de variabilidad en muchos procedimientos médicos, que apuntan a la baja utilización de tratamientos efectivos en algunos casos, y a la sobreutilización de procedimientos inapropiados o inefectivos en otros. Por otra parte, los intentos de introducir la evaluación económica en la valoración y posicionamiento de los medicamentos se vieron frustrados tras la sentencia de la Audiencia Nacional en 2023 a la demanda interpuesta por la patronal Farmaindustria, que alegaba problemas competenciales y de procedimiento en el Plan para la consolidación de los Informes de Posicionamiento Terapéutico aprobado por el Gobierno de la Nación. También siguen sin producirse avances significativos en los modelos de gestión de centros y la planificación de recursos humanos, particularmente en especialidades deficitarias como atención primaria, que fueron señalados en este mismo blog unos meses después de comenzada la pandemia de COVID-19. Finalmente, no podemos terminar la lista de retos pendientes sin mencionar los déficit de buen gobierno sanitario, que hace más de una década señaló Vicente Ortún en esta entrada. Vicente acuñó entonces la expresión “buen sistema, pronóstico reservado” para referirse al SNS, que hoy rescatamos en nuestro título. Confiemos en que dentro de otros diez años no sea posible empezar un post sobre la sanidad pública española con este mismo lema.
Agradecimientos: nuestro reconocimiento a los coautores del informe Ester Angulo-Pueyo, Manuel Ridao-López, Juan Oliva-Moreno, Daniel García-Abiétar y Cristina Hernández-Quevedo.
