Las catástrofes uterinas como experimentos naturales
Acaba de salir otro artículo sobre la gravedad de las secuelas a largo plazo de los eventos adversos sufridos durante la gestación. Enlazando datos de exposición en el útero a las hambrunas de 1959-61 en zonas rurales de China con la encuesta longitudinal de salud y retiro, oleadas de 2011 y 2015, Wang y sus colaboradores encuentran que las mujeres que habían estado expuestas en el útero a la hambruna tienen mayor riesgo de padecer diabetes en la edad adulta.
Una abundante literatura ilustra con análisis empíricos rigurosos el fenómeno de la “larga sombra” de las circunstancias vividas en torno al nacimiento y en la primera infancia. Dichas circunstancias persiguen a la persona a lo largo de toda su vida adulta. Un caso muy estudiado es el “invierno del hambre” de 1944-45 en Holanda. Esa catástrofe humanitaria es un experimento natural porque afectó solo a una parte del país, el resto sirve como grupo de control. Por causa de la hambruna, las personas que entonces estaban en el útero con el tiempo llegaría a ser adultos menos sanos física y psíquicamente, con problemas afectivos y cognitivos, menos productivos (ver por ejemplo el artículo de 2016 de Scholte y colaboradores) y de menor estatura (Portrait y colaboradores, 2017).
Los genes entran en la ecuación (y en las bases de datos)
El capital humano acumulado durante la gestación y en los primeros años de vida marcará el futuro, tanto en salud como en educación.
¿Cómo se ha llegado a esos resultados? Con la conjunción de buenas bases de datos cuasiexperimentales y métodos econométricos capaces de establecer relaciones de causalidad. La encuesta que utilizó Wang incorpora datos biológicos (biomarcadores sanguíneos) y genéticos, que les permitieron calcular escalas de riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares y diabetes
Hay un número creciente de encuestas de salud en distintos países (Brasil, Costa Rica, India, Indonesia, Mexico, Reino Unido, Sudáfrica, EEUU,…), que incorporan biomarcadores (aquí encontrarás la lista, y los biomarcadores que incluyen). Una lástima que España quede fuera.
Los biomarcadores se usan como variable endógena de resultado de salud o riesgo de enfermedad (ver por ejemplo el estudio de Jurges y otros de 2012, sobre escolarización obligatoria en Inglaterra y salud), o bien como instrumento de variables explicativas sospechosas de endógenas, por ejemplo en este estudio de Bokerman para Finlandia sobre éxito laboral y obesidad. Utilizando una medida de riesgo genético de obesidad basada en biomarcadores, los autores desmontan los resultados anteriores, que no instrumentaban el Indice de Masa Corporal. Dichos resultados establecían que un punto adicional de IMC se asociaba a un 6.9% de reducción salarial y un 1.8% de reducción en el tiempo trabajado. Sin embargo, utilizando el instrumento basado en datos genéticos no se encuentran efectos significativos.
Nada tan exógeno como los genes
Nada es tan genuinamente exógeno, en el contexto de los modelos microeconométricos de comportamiento humano, como los genes. De ahí que los marcadores genéticos se utilicen como variables instrumentales para descartar influencias “ambientales” en un número creciente de modelos. En 2016, Journal of Health Economics publicaba un artículo de von Hinke y otros en el que proponían hacer inferencia causal sobre los efectos de factores de riesgo no modificables (no genéticos) sobre diferentes resultados individuales. Lo presentaban como una fusión de la econometría de las variables instrumentales y la aleatorización mendeliana, que se venía usando en epidemiología genética. Aleatorización mendeliana (de Mendel, el científco conocido por sus leyes de genética) se refiere a que el genotipo de un individuo, determinado en el momento de su concepción, puede considerarse una extracción aleatoria del conjunto de posibles genotipos, dados los genes de ambos progenitores. La idea es que las asociaciones observadas entre variantes genéticas y el resultado de interés, sea rendimiento educativo, productividad laboral o salud, es improbable que se deban a factores de comportamiento o del entorno. A modo de ejemplo, lo aplican al reto de determinar si el exceso de grasa corporal en los niños afecta al rendimiento educativo. Instrumentan la grasa corporal con 32 variantes genéticas asociadas a la obesidad.
Genética y comportamiento. Implicaciones para las políticas
Volviendo a la “larga sombra” del útero, hay causas biológicas y mecanismos sociales. Diferenciarlos es importante para las políticas. Según la hipótesis del origen fetal, la malnutrición durante el embarazo podría afectar al crecimiento del feto, con secuelas de enfermedad coronaria y diabetes tipo 2. Por otra parte, las interacciones de los individuos con el entorno en la primera infancia también podrían provocar efectos a largo plazo sobre la salud y la cognición. Las primeras causas son no modificables con las políticas, las segundas sí lo son.
Desde la perspectiva de las políticas de equidad, es esencial diferenciar entre las causas atribuibles al comportamiento o esfuerzo individual de las “predeterminadas” por la genética (y por tanto, no modificables) y las circunstancias en los logros de la persona. Un ejemplo son los estudios de Carrieri y colaboradores, de la universidad de York, que miden y descomponen la igualdad de oportunidades para la salud (IOS) con datos del UK Household Longitudinal Study (UKHLS). También utilizan biomarcadores y datos genéticos. Concluyen que alrededor de dos tercios de las desigualdades totales en salud son atribuibles, directa o indirectamente, a las circunstancias, y solo un tercio al esfuerzo. Nacemos con las cartas marcadas.
Desde la perspectiva de la eficiencia de las políticas, en educación y en salud nunca es demasiado pronto para intervenir. James Heckman da nombre a un proyecto de defensa de las actuaciones tempranas en educación (aquí). Estima una tasa interna de rendimiento del 13.7% de un buen programa de educación de 0 a 5 años (aquí). Hay múltiples ejemplos de intervenciones tempranas en salud. El test del talón del recién nacido para detectar metabolopatías congénitas ostenta records de ratio beneficio-coste.
Ante la imposibilidad ética y fáctica de experimentar con humanos y la (feliz) carencia de catástrofes que se puedan usar como “experimentos naturales”, se ha recurrido a los experimentos con los animales más próximos a nosotros, los primates. En un artículo -en mi opinión- sorprendente de 2012 con Gabriella Conti y otros coautores, Heckman analiza un experimento con 231 primates recién nacidos a los que se asigna al azar al cuidado de su madre (grupo de control), de un peluche, con otros bebés primates alrededor (brazo 1 de intervención) o simplemente se les dispensa automáticamente un biberón a las horas de la toma (brazo 2 de intervención). Cuando llegan a adultos, los primates del segundo brazo son más agresivos, menos inteligentes, tienen diabetes y riesgo cardiovascular. Los del brazo 1, si bien no alcanzan el nivel de salud de los que habían sido criados con su madre, tienen menos secuelas.
Para concluir: 1) Las malas condiciones durante la gestación y en los primeros años de vida imponen una larga sombra negativa y duradera en la edad adulta. Por el contrario, la estimulación precoz y la educación temprana potencian el capital humano. Hay implicaciones para la eficiencia y para la equidad; 2) Econometría y epidemiología genética se alían para utilizar los biomarcadores e información genética de los individuos en el análisis de las causas del éxito de las personas en salud, educación y mercado laboral, entre otros.