Por Pelayo Nieto Gómez y Celia Castaño Amores
Probablemente el lector se ha encontrado recientemente con noticias sobre la financiación de dos medicamentos para el cáncer de mama metastásico, Enhertu y Trodelvi. El debate sobre la financiación de los medicamentos oncológicos no es nuevo, pero desde hace unos años ha empezado a permear a la prensa y las redes sociales, sobre todo por las decisiones negativas sobre algunos fármacos y los tiempos de espera en el acceso. El tema es muy complejo y, la mayoría de las veces, estas noticias y debates no están bien informados. Para abordarlo con prudencia, hay que considerar cuales son los factores más importantes a la hora de la financiación de los medicamentos oncológicos. Su elevado coste y la incertidumbre en el beneficio que realmente aportan son los factores que más limitan el acceso a estas terapias. Sobre esta problemática y sus posibles soluciones habla Beatriz González en esta entrada.
Lo primero a valorar cuando pensamos en financiar un medicamento sería: ¿es este fármaco realmente relevante? Es decir, ¿aporta algo en comparación con el estándar de tratamiento actual en términos de supervivencia, calidad de vida o efectos adversos? En nuestro caso, estas preguntas las vivíamos en el hospital, cuando acudíamos a las distintas Comisiones de Farmacia y Terapéutica. Entre oncólogos y farmacéuticos se planteaban estas dudas y debates sobre la financiación y el beneficio de los medicamentos oncológicos. Siempre nos preguntábamos: ¿tendrán los fármacos financiados un beneficio clínico relevante en comparación con los no financiados? Cansados de las dudas y deliberaciones estériles, finalmente nos decidimos a responder a esta pregunta.
Para hacerlo, lo primero que hicimos fue seleccionar todas las indicaciones de los medicamentos oncológicos autorizados en España entre los años 2010 y septiembre de 2022. Una indicación es cada posible uso que puede tener un fármaco (por ejemplo, bevacizumab puede ser usado en cáncer de colon o en cáncer de ovario). Posteriormente, realizamos un análisis del beneficio clínico aportado por estos medicamentos utilizando la escala ESMO-MCBS. Esta escala asigna a los medicamentos una puntuación con la que se puede clasificar el grado de beneficio que poseen en comparación con la alternativa actualmente en uso (aunque no siempre se comparan con la mejor opción terapéutica). Valora tanto la supervivencia global, es decir, cuántos pacientes sobreviven en un tiempo determinado, la supervivencia libre de progresión (variable combinada de progresión de la enfermedad o muerte), la toxicidad de los medicamentos y las mejoras en la calidad de vida. Tras realizar esta valoración, pudimos clasificar cada indicación de cada medicamento en dos categorías: beneficio clínico sustancial (categorías 4 o 5 del contexto paliativo o A y B del contexto curativa) o no beneficio clínico sustancial (todas las demás). La financiación de los medicamentos se puede consultar públicamente en el Buscador de Financiación de Medicamentos (BIFIMED). También recogimos otras variables como la mediana de ganancia en supervivencia, si existía una mejora en la calidad de vida o la calidad de la evidencia de los ensayos clínicos (aleatorización y fase del ensayo).
Finalmente, analizamos 73 fármacos y 197 indicaciones. En la Figura 1 se pueden ver las características de estos fármacos. Prácticamente la mitad de ellas tenían un beneficio clínico sustancial (49,8%). Sin embargo, tan solo el 10,2% de ellas demostró una mejora en la calidad de vida y menos de la mitad (43,7%) mostró una mejora en la supervivencia con una mediana de ganancia de 4,5 meses. Además, encontramos diferencias en cuanto al estado de financiación. En la Figura 2 se aprecian las diferencias entre las indicaciones financiadas y no financiadas según las distintas variables. Descubrimos que las indicaciones financiadas tenían beneficio clínico sustancial en mayor proporción que las no financiadas. Concretamente el 56,5% vs. 31,1% (OR=2,87; IC 95% 1,38-6,00). Es decir, existe una asociación positiva entre la decisión de financiación y el beneficio clínico sustancial. Por lo tanto, en este sentido al menos, parece que estamos realizando una buena discriminación financiando en mayor proporción los fármacos que mayor beneficio tienen y no financiando los que no son tan relevantes. De hecho, esta diferencia también se vio en la ganancia de supervivencia con una mediana de 4,9 meses en los fármacos financiados y de 2,9 en los no financiados.
Sin embargo, nos preocupa la alta proporción de medicamentos financiados que no tienen un beneficio relevante (43,5%). También es importante recalcar la baja proporción de fármacos que demostró un beneficio en la calidad de vida y que esta, además, parece no influir a la hora de la financiación. En el contexto paliativo, mejorar la calidad de vida debería ser un objetivo principal y, sin embargo, esta variable estuvo presente como objetivo secundario y tan solo en el 39,6% de los ensayos clínicos.
Por otro lado, también valoramos positivamente que las decisiones de financiación estuvieran en consonancia con la calidad de la evidencia. Una mayor proporción de indicaciones financiadas estaban basadas en ensayos aleatorizados (94,4 vs. 75,6%) y fase III (92,6 vs. 62,2%). Tener la mejor evidencia es fundamental para garantizar que los beneficios comprobados en los ensayos se trasladan a nuestra población en condiciones de práctica clínica y así poder disminuir la incertidumbre sobre la efectividad de los fármacos. Como bien comenta Beatriz López en su entrada, precisamente la incertidumbre es una de las principales limitaciones para asignar el precio y decidir la financiación de estos medicamentos.
Una segunda cuestión, no abordada en este artículo, pero en la que estamos trabajando, sería la económica. ¿Cuánto estamos dispuestos a pagar, como sociedad, por estos beneficios? o, dicho de otra manera, ¿qué estamos dispuestos a dejar de hacer con el presupuesto que vamos a invertir en financiar estos fármacos? Como bien reza el nombre del blog, nada es gratis. En este caso, la financiación pública de estos medicamentos tiene tanto costes económicos como también un coste de oportunidad. De este tema habla Laura Vallejo en esta entrada. Consideramos relevante la pregunta de si los fármacos financiados son, además de los de mayor beneficio clínico, los más coste-efectivos. Tal y como se recoge en el apartado c) del artículo 92 del RD 1/2015 dedicado a la financiación de medicamentos (valor terapéutico y social del medicamento y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste-efectividad), el financiador debería considerar en sus decisiones, además del beneficio clínico incremental, el coste-efectividad, pero, ¿realmente lo hace? Actualmente estamos realizando una estimación del coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) para comprobar si las decisiones de financiación que hemos analizado en este artículo se correlacionan con el coste-efectividad. Esperamos poder compartirlo pronto.
Figura 1. Características de las indicaciones para los fármacos incluidos.
Figura 2. Asociación entre las variables estudiadas y el estado de financiación.
