Aneurin Bevan, el ministro laborista del gobierno británico de la post guerra, y arquitecto del Sistema Nacional de Salud británico, fue un arduo defensor de la gratuidad al acceso a los servicios de salud, y de hecho dimitió cuando el gobierno decidió que se impondrían tasas por medicinas, cuidados oftalmológicos y dentales. Sin embargo, admitió que el acceso gratuito a medicinas estaba sujeto a “abuso,” y que el “valor” de una botella de jarabe estaba en tela de juicio.
Estudiar las consecuencias por el pago por servicios sanitarios es una de esas cosas que me hacen sentir un tanto fuera de lugar. En un evento reciente con filántropos, uno de ellos me miró con cara de aburrido cuando le dije que estudiaba el efecto de los copagos en el uso de servicios sanitarios y el estado de salud. Y es que, igual que en España, el acceso a la inmensa mayoría de servicios sanitarios es gratis en el Reino Unido, sin embargo, no es así en muchísimos países, y de hecho pueden ser bastantes considerables. Por ejemplo, en Irlanda cuesta alrededor de 60 euros la visita con un médico de familia. Y en Colombia, el país del artículo sobre el que voy a hablar hoy, un trabajador que gane cinco veces el salario mínimo ha de pagar más de tres veces y medio el salario mínimo diario si va al médico, se hace un análisis de sangre o compra unas medicinas que he hayan prescrito. Si la misma regla existiera en España, sería equivalente a pagar unos 140 euros.
Pero me consuela que no estoy solo, el efecto del copago en el uso de servicios sanitarios, y en la salud, es uno de esos temas de los que hay muchísima literatura al respecto. La teoría se basa en que se ha de poner el copago lo suficientemente alto como para evitar la mayor parte del “abuso”, que incluso Bevan argumentaba, pero lo suficientemente bajo para dar tranquilidad al sujeto que su renta neta de costes médicos no va a fluctuar demasiado.
Para estimar el efecto del copago hace falta una estrategia para lidiar con el problema de identificación: que aquellas personas que tienen un menor copago tendrán un riesgo distinto de ponerse enfermas que las personas con un mayor copago. Distintos investigadores han encontrado diferentes maneras de atacar este problema, incluso en los años 70 hubo un experimento grande en Estados Unidos de América, y mi resumen de la literatura es que sabemos que la demanda de servicios sanitarios es sensible al copago, aunque relativamente inelástica. Si bien conocemos que un mayor copago se traduce en un menor uso de servicios sanitarios a corto plazo, no sabemos las repercusiones que tiene en la salud a largo plazo. Y es que para ello nos hace falta una base de datos que nos permita seguir al individuo durante suficiente tiempo, pues los efectos sobre la salud no van a ser instantáneos.
En este artículo, mis colaboradores Giancarlo Buitrago y Javier Amaya de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y Grant Miller de la Universidad de Stanford y yo combinamos los dos ingredientes que hacía falta para estimar el efecto del copago en la salud: una manera para resolver el problema de identificación, y una base de datos que nos permite seguir a individuos entre el 2011 y el 2019. En Colombia, la cuota moderadora (el nombre al que se le da al copago) es del 46% del salario mínimo diario para aquellos trabajadores que tienen ingresos laborales equivalente a entre 2 y 5 salarios mínimos, y sube al 122% del salario mínimo diario para aquellos individuos que ganan más de 5 salarios mínimos mensuales. Importante, esta cuota moderadora se paga por cada tipo de servicio ambulatorio: consultas, medicinas, pruebas de laboratorio, e imágenes diagnósticas. Por lo tanto, una persona que usa tres de esos servicios acaba pagando 366% del salario mínimo diario. Este cambio brusco en la cuota moderadora se presta a usar la técnica de regresión discontinua, pero como la cuota moderadora puede llegar a cambiar mes a mes (según cambian los ingresos del mes anterior, que es el que determina la cuota moderadora), por ello, utilizamos una técnica de regresión discontinua dinámica que idearon Cellini, Ferreira y Rothstein en este artículo.
En la Figura 1 podemos ver el efecto acumulado en el uso de consultas médicas si se mantiene una cuota moderadora alta durante todo el período. Por ejemplo, según nuestras estimaciones, si se mantiene la cuota moderadora alta durante 36 meses esperamos 0.4 consultas menos que si la cuota moderadora fuera baja. Lo interesante es que, tras 96 meses de cuota moderadora alta, esta diferencia es de sólo un poco mayor a 0.1 consultas médicas. ¿Por qué la diferencia es menor a largo plazo que a mediano plazo? Una posibilidad es que a largo plazo la salud se deteriore por falta de tratamiento médico, y que esto lleve a un mayor uso. De hecho, la Figura 2 nos da pistas de que esto puede estar pasando.
Figura 1: visitas al médico
La Figura 2 muestra el efecto de una mayor cuota moderadora en el uso acumulado de los servicios hospitalarios de cuidados intensivos. Después de 66 meses de cuota moderadora alta, el uso de cuidados intensivos es mayor comparado a si la cuota moderadora se hubiera mantenido baja. Esto parece indicar que el estado de salud se ha visto perjudicado debido a que la cuota moderadora se ha mantenido a un nivel alto. Evidencia adicional al respecto es la Figura 3 que muestra el efecto de la cuota moderadora alta sobre el índice de comorbilidades de Charlson, que mide la ocurrencia y gravedad de enfermedades crónicas. Se ha de tener en cuenta que no es el índice de Charlson verdadero sino el que se calcula con la información que se ha registrado en la base de datos cuando los sujetos han utilizado servicios de salud, por lo tanto, no incorpora la información de enfermedades que no se han diagnosticado. La caída que se observa indica que un incremento en la cuota moderadora lleva a una disminución en el diagnóstico de enfermedades crónicas, que obviamente llevará a que las personas no reciban el tratamiento adecuado, y mientras tanto su salud se deteriore.
Figura 2: uso hospitalario de cuidados intensivos
Figura 3: Charlson
La Figura 4 nos muestra que una cuota moderadora alta aumenta la mortalidad, y el efecto es estadísticamente distinto de cero después de 80 meses. El aumento de la mortalidad es equivalente a 4 por cada 10,000 personas. Y similares conclusiones se obtienen si utilizamos un modelo Weibull de supervivencia en el que incluimos un polinomio en el ingreso para mantener la lógica del análisis de regresión discontinua.
Figura 4: Mortalidad
Recuerden que la razón principal para mantener una cuota moderadora era disminuir el “abuso” y por lo tanto disminuir los costes, pero, dado que empeora el estado de salud y aumenta el uso de servicios de cuidado intensivos, ¿realmente disminuirá los costes médicos a largo plazo? Pues la Figura 5, que muestra el efecto de mantener una cuota moderadora alta en los costes de tratamiento acumulativos, indica que a largo plazo el efecto sobre los costos es básicamente nulo.
Figura 5: Costes
En conclusión, nuestro estudio revela que mantener una cuota moderadora alta lleva a una disminución en el uso de servicios de salud en el corto y mediano plazo, que a su vez produce un deterioro de la salud y un aumento en el uso de servicios hospitalarios en el largo plazo. Esto ocurre posiblemente porque la disminución del uso de servicios de salud en el corto plazo lleva a que se incrementen las enfermedades crónicas que no se diagnostican a tiempo, y que por lo tanto tampoco se tratan, y mientras tanto el estado de salud se va deteriorando. En general, los resultados apuntan a que la cuota moderadora que existe en Colombia para aquellos que ganan más de cinco salarios mínimos es demasiado alta, porque aumenta el riesgo, empeora la salud, y no disminuye el coste. Eso sí, una advertencia importante, nuestro método solo nos permite obtener dichas conclusiones para personas con ingresos cercanos a los 5 salarios mínimos.
Y volviendo a Bevan, si pasan por Londres, consideren ver “Nye”, una obra de teatro sobre su vida. Yo ya tengo mis entradas.
