A raíz de la última entrada que publiqué por estas páginas, y que trataba sobre la salud mental de los universitarios, recibí tantos contactos que estaba dando vueltas a cómo volver a incidir en este asunto tan preocupante. El problema me lo ha resuelto Sebastían Lavezzolo un colega del departamento de CC.SS. de la UC3M quien amablemente me enseñó un artículo sobre salud mental entre doctorandos de ciencia política. Esto me ha convencido de que un fenómeno importante asociado al problema, y a su difícil solución es el estigma asociado a la enfermedad mental.
Pero vamos por partes. ¿Qué dice el artículo que me envía Sebastián? Los autores hicieron una encuesta entre estudiantes de doctorado de 7 de los 10 mejores departamentos según el ranking del US News and World Report. Utilizaron el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) para medir si los participantes tenían síntomas de depresión y ansiedad. Los que contestaron son voluntarios y por tanto las respuestas no son representativas, pero con una tasa de respuesta del 47% está en la parte alta de la banda para un cuestionario así, y hay alguna evidencia de que el sesgo de selección no es muy grande, si es que existe. Pero como verán incluso si fuera máximo, los resultados son preocupantes.
Aproximadamente un 29% experimentan depresión y un 32% ansiedad (con una correlación alta entre las dos afecciones). Un 16% han contemplado el suicidio en las últimas dos semanas. Todo esto es muy duro, pero, aunque la incidencia es algo mayor de lo que les contaba hace unas semanas, no cambia mucho el mensaje general. Lo que me llamó la atención fue otro resultado. De los estudiantes que según el cuestionario tenían problemas serios, sólo una minoría se estaban tratando. Un 33% de los que tenían depresión y un 42% de los que tenían ansiedad. Además, el problema no era de falta de información. Un 93% sabían cómo conseguir ayuda, pero solamente un 64% estaba considerando hacerlo.
Lógicamente hay muchos motivos para no buscar ayuda en una situación complicada. Pero uno que me preocupa especialmente es el estigma asociado a la salud mental. Esto se revela en algunos comentarios a la misma entrada. Por ejemplo, en el blog alguien dijo “En serio, si todavía se estuviera hablando de este asunto en Corea del Sur me lo creería, pero ni en EEUU ni en España es un problema relevante.” Luego, en Twitter un comentarista habló del foco en la salud mental como “una moda.” Y no son fenómenos aislados, por no acusar solamente a los demás, pensemos cuántas veces hemos usado la enfermedad mental como un insulto o despectivamente (¡yo mismo lo hice en una versión anterior del artículo, pero Sebastián me avisó al leerlo!).
En estas condiciones no es extraño observar, como hace este estudio de Bharadwaj, Pai y Suziedelyte que el fenómeno está muy extendido. Estos autores fusionan una encuesta a más de 250.000 individuos mayores de 45 años, con registros administrativos de prescripción de fármacos para enfermedades mentales. Y hacen lo mismo para otras enfermedades presumiblemente menos sujetas a estigma: enfermedades cardiovasculares y diabetes. El resultado es claro: el 36,5% de las personas que usan antidepresivos no responden que hayan sido diagnosticados con depresión. La tasa promedio de infrarrespuesta de todos los demás diagnósticos es el 17%. La diabetes tiene la más baja de todas con el 11%. No parece que ni el estilo comunicativo del doctor sea una explicación alternativa (mostrado en una submuestra para la que el mismo doctor diagnostica la enfermedad mental y coronaria), ni fallos en la memoria (solamente se utilizan diagnósticos muy recientes). En cambio, se observa que los varones, individuos sin título universitario, y los de origen nacional en Asia, África u Oriente Medio son más propensos a subestimar la enfermedad mental. Esto es significativo porque es probable que el origen cultural del estigma sea mayor en estos grupos.
Un estudio de Cronin, Forsstrom y Papageorge refuerza estos resultados. Los autores comienzan revisando la literatura reciente y observan que comienza a haber evidencia de alta calidad de que la psicoterapia es más curativa que antidepresivos para la depresión y la ansiedad de leve a moderada. Pero también se observa que pocos pacientes la usan (un 13% de los americanos toman antidepresivos y solamente un 3% usan terapia). Los autores desarrollan y estiman un modelo estructural dinámico de toma de decisiones sobre tratamiento en el contexto de la depresión y la ansiedad. El modelo incorpora costos que suelen aparecer en trabajos anteriores como impedimentos para el uso de la psicoterapia. Los resultados son decepcionantes. Por un lado, hay alrededor de un 20% de la población que se beneficiaría de la psicoterapia. Pero los autores también nos dicen que: “en nuestro tercer conjunto de contrafactuales evaluamos varias políticas que comúnmente se sugiere que reducirían las barreras a la psicoterapia y, por lo tanto, aumentarían su uso, incluidos los costos monetarios y de tiempo. Los individuos apenas responden a precios más bajos de la psicoterapia o una reducción en los costos de tiempo.”
Los resultados anteriores sugieren que quizá las medidas más tradicionales que recomendaría un economista no funcionan (aunque luego voy a poner un punto de esperanza/discrepancia también ahí). Hay algo que impide que se usen más los tratamientos, y el estigma es un candidato claro. El margen de esperanza puede surgir de un sector diferente, el del estigma asociado al VIH (el que causa la enfermedad del SIDA). Hang Yu realizó un ensayo aleatorio en Mozambique para comprobar si un tratamiento informativo podía aumentar la cantidad de personas que tomaban una prueba de VIH. La observación interesantísima inicial es que la gente sobrestima el nivel de estigma asociado al VIH. El experimento consiste en informar de manera correcta al grupo de tratamiento sobre el tamaño del estigma, y dejar al grupo de control sin información extra sobre el estigma. Esta intervención elevó la tasa de aceptación de la prueba del VIH en 8.1 puntos porcentuales (o en un 39 por ciento) con respecto al 20.7 por ciento bajo la condición de control. Si el estigma de la enfermedad mental estuviera también sobrestimado (y dado el pesimismo generalizado que caracteriza a las depresiones esto no parece un disparate), quizá esta intervención tenga interés también en este entorno.
Por otro lado, tampoco deberíamos dejarnos llevar por el pesimismo que puede generar el estudio de Cronin y coautores. Por un lado es solamente un estudio y aunque usa ensayos aleatorios como la base de las estimaciones, no deja de ser un trabajo computacional. Y por otro lado, el estigma al que se refiere es solamente al tratamiento psicoterapéutico. Por eso da esperanza que en el contexto de las pruebas de VIH, Rebecca Thornton nos muestra con un ensayo controlado en Zimbawe que aunque el estigma existe, incentivos bastante modestos a los participantes aumentan el uso de las pruebas. Los participantes se aleatorizan entre bonos que van de 0 a 3 dólares por tomar una prueba de VIH (y en algunos casos otras enfermedades de transmisión sexual). El resultado es interesante, recibir incentivos más que dobla la demanda, como se puede ver en el primero de los gráficos que pongo a continuación. Y la demanda aumenta incluso para las cantidades más modestas de manera notable, ya pare 10 centavos tenemos impactos que doblan la demanda, como se puede ver en el segundo gráfico.
Así que terminaría con una nota positiva. No sabemos seguro si se puede estimular la demanda de servicios de salud mental. Y desde luego la oferta de estos servicios desde el sector público es muy deficiente. Sin embargo, no hay evidencia que nos diga que el problema es intratable. Si incluso podemos luchar eficazmente contra una enfermedad tan estigmatizada como el SIDA, deberíamos poder con la salud mental.
Hay 10 comentarios
Parece un problema en aumento y no suficientemente valorado (recuerdo ahora la respuesta que Errejón recibió en el congreso cuando planteó este tema). Con las cifras que menciona y los efectivos sanitarios que hay en España, la psicoterapia tendría listas de espera infinitas así que me temo que de omento, habremos de conformarnos con los fármacos.
Una cosa que cada vez me llama más la atención, tanto en estos casos como en los de las vacunas, es que haya que incentivar a los individuos para que tomen acciones en su propio beneficio. ¿Nos estamos volviendo locos?
En el caso que nos ocupa, como en el del SIDA, quizá el problema es que a largo plazo debemos intervenir sobre el estigma en sí, es decir, que todos tomemos conciencia de que la enfermedad mental no es "culpa" de quien la padece y que lo que tenemos es que ayudar, como si fuera cualquier otra. Pero mientras esto pasa, como las normas sociales tardan en cambiar, tenemos que ayudar a los que la sufren a disminuir el impacto de ese estigma. Lo de las vacunas es más complicado, lo dejamos para otro día.
Yo creo que, como mínimo, se debería incluir el PHQ-9 (o la herramienta que sea más adecuada) en los chequeos médicos anuales de medicina del trabajo, y asegurarse de que los estudiantes de doctorado tienen acceso a esos chequeos. Después de todo, que un médico te haga una recomendación explícita puede ser un buen empujón para que tomes medidas concretas.
Es una buena idea. Y si lo tiene que hacer todo el mundo, igual se normaliza.
Hola, Antonio.
Ante todo mi agradecimiento y mi enhorabuena por incluir la cuestión de la salud mental en sendas entradas. Es un tema interesante con extensas ramificaciones e incluso se ha llegado a relacionar su exponencial crecimiento en parte como una de las posibles consecuencias del actual modelo económico. Recuerdo las insinuaciones veladas y no tan veladas, de algunos medios, e incluso de documentales de cierto impacto, como Inside Jobs, sobre la crisis económica, en el que se cuestionaba la conducta o las directrices de ciertas firmas no solo como algo carente de ética sino como un elemento susceptible de ser catalogado como un producto insano derivado de cierto desorden o trastorno compulsivo. Algún economista, interrogado por supuesto conflicto de intereses en relación a su rol de docente y de asesor de alguna de estas firmas, se rasgaba las vestiduras al sentirse amonestado.
Por eso, yo, que camino con muletas invisibles, que he padecido tanto la incomprensión y el estigma, pero que hoy en día, puedo agradecer al trato de abnegados profesionales y al amor incondicional de la familia, el haber recuperado un proyecto de vida, agradezco a NeG la sensibilidad y la honestidad intelectual que humaniza este medio más allá de mitos sobre la ciencia que nos ocupa.
Cuando un problema afecta a tanta gente, es estadísticamente improbable que no tengamos a alguien muy cercano que lo sufrió. Esto hace más llamativa su invisibilidad. Si tenemos hipertensión, hacemos dieta hiposódica y/o tomamos alguna medicina. No se nos ocurre esconderlo ni nos importa contarlo. Así tendría que ser con la enfermedad mental.
Me encantó tu primer aporte acerca del tema y me ha fascinado el segundo. Muchas gracias por tus aportaciones.
¡Gracias a vosotros por leer!
Hola de nuevo, Antonio (por si todavía estoy a tiempo de interactuar).
¿Sabes si puede existir correlación entre los síntomas de depresión y el consumo de drogas? Un asunto que me preocupa, relacionado con la salud mental, es la normalización del consumo de cannabis entre la población en general, y en particular entre los estudiantes. Que no es de ahora: viene de largo. Tengo la intuición, basada en un conocimiento muy imperfecto y fragmentado del problema, de que este consumo puede ser a la salud mental lo que el consumo del tabaco es al cáncer de pulmón.
¿Tienes alguna opinión o intuición al respecto?
Muchas gracias por la entrada, por cierto. Hay que difundirla en las universidades y abordar el problema.
Gracias! Sé que hay una correlación, pero no creo que haya un consenso sobre si la relación es causal. Por ejemplo, este artículo mira la relación con "propensity score" y no encuentra mucho. Este otro también intenta controlar por "confounders" pero no encuentra tampoco nada muy claro. La dificultad es que por razones obvias no se puede hacer un RCT y tampoco es fácil encontrar un experimento natural. Pero claro, dada la correlación el principio de precaución sugiere tener mucho cuidado.
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