Dictamen de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica (sanidad): paso adelante y oportunidad perdida

Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel

La sanidad ha saltado a la agenda política gracias a la COVID-19. En sus discursos de investidura, los presidentes de gobierno de España, desde Adolfo Suarez en 1979 hasta Mariano Rajoy en 2016, pronunciaron en total 53,602 palabras, y de ellas solo 12 veces la palabra “sanidad” y apenas 2 veces “salud” (frente a 167 “Economía” por ejemplo). Repentinamente, “sanidad” y “salud” están en boca de todos, población y políticos. Este momento, COVID nos ofrece una oportunidad única para abordar los problemas del SNS, porque el “sesgo de disponibilidad” es favorable y porque hay conciencia de que la economía del país depende de la situación sanitaria y de la salud. La seguridad sanitaria ha pasado a formar parte de la seguridad nacional.

El miércoles 22 de julio el pleno del congreso de los diputados aprobó finalmente el dictamen sobre la reconstrucción económica y social. La comisión, distribuida en cuatro Grupos de Trabajo disjuntos (sanidad y salud pública, reactivación económica, políticas sociales y de cuidados y Unión Europea) había estado trabajando desde mayo, y escuchado las comparecencias de decenas de expertos. Salvo el dictamen de políticas sociales y de cuidados, que resultó rechazado, los demás se aprobaron, con mayorías holgadas el de la Unión Europea y el de sanidad y salud, con sólo un voto más a favor que en contra el de reconstrucción económica.

Este post se centra en el dictamen de sanidad y salud pública, al que intenté contribuir en mi comparecencia del 12 de junio (el resumen se puede leer en la web del congreso de los diputados). Ese dictamen contiene unas 70 propuestas y 183 acciones, distribuidas en diez grandes temas: 1) gobernanza, 2) recursos humanos, 3) atención primaria, 4) salud pública, 5) I+D+i, 6) transformación digital, 7) coordinación con el sector sociosanitario, 8) política farmacéutica e industria biosanitaria, 9) financiación y 10) “modelo” de atención sanitaria. Algunas propuestas y acciones son meras declaraciones de principios o de intenciones, sin trascendencia práctica inmediata. Otras, remiten al desarrollo de estrategias, planes o acciones preexistentes, como el Marco Estratégico para la Atención Primaria (AP) de 2019. Hay algunos puntos muy concretos, mandatos directos, como el 46.7: “eliminación de los copagos”, que se matiza, sin embargo, en el punto 51, abogando por la supresión de las diferencias entre activos y pensionistas (aunque hay que leer entre líneas para entender ese mensaje). Uno de esos mandatos contundentes se refiere a la financiación pública de la formación continua de los profesionales sanitaros, y la prohibición expresa de financiación de las asociaciones de pacientes por la industria (47.2). Las protestas airadas de algunos grupos (ejemplo aquí) son el signo mas tangible de la aplicabilidad directa de ese punto.

El dictamen prescribe mas recursos para la sanidad: aumentos de plantilla y de MIR y asimilados (8.3), de recursos económicos para la I+D+i (28), de presupuesto sanitario público (61), particularmente en atención primaria (15). También incluye la creación de dos fondos nuevos y específicos, administrados por el Ministerio, llamados respectivamente de reconstrucción (para sistemas de información sanitaria y para la historia clínica interoperable), y de Innovación Sanitaria (para pagar tratamientos de alto coste), y refuerza dos fondos centralizados ya existentes, el Fondo de Cohesión Sanitaria y el Fondo de Garantía Asistencial, para velar, con mayor transparencia que en el pasado, por la equidad y la financiación de nuevas tecnologías, (61.4).

El dictamen, que incorpora acciones de corto plazo y reformas de mas largo plazo, supone un gran avance en algunas materias, específicamente en el protagonismo de la atención primaria o en la potenciación de la investigación y los sistemas de información, pero es también una oportunidad perdida para afrontar ciertos problemas crónicos del SNS, que se abordan de forma insuficiente, inconcreta o tímida. Nos referiremos específicamente a los recursos humanos y la gestión pública y a la evaluación económica y fijación de precios.

Impulso a la atención primaria: mucho sobre el papel, pero ha de ser creíble

A lo largo del documento, el término “atención primaria” se repite 47 veces, la raíz “hospital” (hospital, hospitalario, hospitalización,…) solo 10. Es un reflejo del énfasis en potenciar la medicina y enfermería de familia y la atención primaria como ejes del SNS. Se les dedica el “tema” 3 entero. Este es uno de los puntos fuertes del documento, en mi opinión. Devuelve a la medicina de familia sus funciones y responsabilidades de atención domiciliaria y a la comunidad (escuelas, residencias de ancianos: 36-37), y le asigna importantes funciones a corto plazo de trazabilidad y gestión de la COVID-19, para lo que se dotan recursos específicos.

La COVID-19 nos ha enseñado mucho sobre la necesidad de coordinación con el sector sociosanitario. A ella se dedica el “tema” 7 completo. Para proteger a las personas vulnerables y gestionar mejor los riesgos en residencias, la AP es pieza esencial como reconoce el dictamen. A este respecto, en el informe del Grupo de Trabajo Multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación hemos diagnosticado la situación y propuesto vías de acción.

El dictamen prescribe un plan urgente de digitalización de la AP, incorporando la atención telemática y telefónica, la desburocratización y la búsqueda de resolutividad, con mayor acceso a recursos diagnósticos. También se flexibiliza la política de personal, buscando nuevos incentivos para estabilizar a los profesionales en plazas poco atractivas, garantizando la longitudinalidad y continuidad del cuidado.

Ojalá sea un revulsivo para inducir los cambios organizativos y culturales necesarios. Porque aunque formalmente el SNS español se base en una AP fuerte, en la práctica poco a poco se ha ido desatendiendo presupuestariamente, y sus profesionales han ido cayendo en la inercia y en una crisis crónica de identidad. El pequeñísimo número de MIR que eligen Medicina de Familia entre los primeros en el ranking es un indicador de la persistencia y gravedad de este problema. A pesar de las buenas intenciones de la comisión, y del Plan Estratégico para la atención primaria de 2019, este año es incluso peor que el pasado para la medicina de familia. Hasta ayer, 22 de julio, se habían elegido 4,800 plazas MIR de las 7615 convocadas, y sólo 289 han optado por MFC. Se han asignado únicamente el 13% de las plazas convocadas de esa especialidad (el año pasado, el 19%, hasta el elector número 4,800).

Recursos humanos y gestión pública, un problema de incentivos y de herramientas

La regulación de las relaciones laborales en la sanidad pública se basa en el Estatuto Marco del personal (Ley 55/2003 de 16 de diciembre), heredero de los tres estatutos preconstitucionales para el personal médico, el sanitario no médico y el no sanitario respectivamente. En su listado de 2015 (Orden SSI 24200/2015) hay 273 categorías profesionales distintas del personal estatutario de los servicios de salud. El Estatuto define de forma muy pormenorizada el conjunto de derechos y deberes del personal, con carácter básico, consagrando la estabilidad en el empleo propia del régimen funcionarial, pero a la vez la negociación colectiva de gran parte de las condiciones laborales. El mejor de los mundos. Este marco regulatorio imprime una gran rigidez a la gestión pública en un entorno cambiante organizativa y tecnológicamente. Además de la rigidez e impedimientos a la gestión efectiva de recursos humanos, en la práctica el desarrollo de esas OPEs para cubrir las plazas vacantes es lento, consume gran cantidad de recursos y distorsiona el funcionamiento del sistema, generando una masiva temporalidad entre el personal.

El dictamen aborda estos problemas sin modificar el estatuto, sino circunvalándolo, a través de un artificio (propuesta 7.1) llamado “concurso abierto y permanente”, que consiste en separar las fases de oposición y concurso. De forma similar a la universidad, los profesionales se acreditarían en un examen estatal, específico para cada especialidad, tal vez por subespecialidades y/o areas de capacitación específicas, y en una segunda fase, las CCAA resolverían sobre una base de méritos individuales la fase de concurso, sin examen, para las plazas que vayan quedando vacantes. En la práctica este nuevo procedimiento podría agilizar la estatutarización de los profesionales y resolver el problema crónico de la alta temporalidad, pero con el riesgo de crear nuevos problemas, empezando por las implicaciones del nuevo examen post-MIR, que concentraría los esfuerzos de los residentes de la misma forma que los últimos años del grado en Medicina tienen mucho de preparación del MIR. Además, podría agravar la endogamia y discrecionalidad en la captación de recursos humanos en los hospitales.

Aunque en los borradores del dictamen se hablaba de una reforma del Estatuto, en el documento final se renuncia a abordar la desfuncionarización del personal sanitario de los centros públicos, es mas, reconociendo que las plazas estatutarias son atractivas para los profesionales, se recomienda incluir a los de salud pública, hoy desmotivados, en esa categoría (23.3), y también a los investigadores (30.5 y 30.6).

El problema de base es que ese marco laboral rígido no es apto para una gestión pública moderna y flexible que permita a los centros públicos competir, ni siquiera por comparación. En la práctica, genera una dualidad entre los profesionales. Unos, los estatutarios, ya tienen su plaza “en propiedad”, están a salvo de exigencias y carecen de incentivos extrínsecos para la calidad de la atención.

Los centros públicos no tienen ni incentivos ni herramientas de gestión para competir con los privados allí donde hay un “mercado” con cierto grado de competencia, aunque sea por comparación. Un caso paradigmático es el de Madrid, con área única desde 2010. La red de utilización pública del Servicio Madrileño se Salud (SERMAS) incluye los hospitales públicos (algunos de ellos son los buques insignia de la sanidad pública española), y cinco hospitales privados lucrativos, la Fundación Jimenez Diaz, que ya tenía un concierto singular desde tiempos de Franco, y otros cuatros hospitales de mas reciente creación. La tabla que acompaña esta entrada es muy ilustrativa: en los primeros nueve años del área única, ha habido un trasvase masivo de pacientes hacia los hospitales privados, que cobran por esos servicios, desde los hospitales públicos (que no cobran si atienden a los pacientes de fuera de su zona) en todas las actividades. Simplemente mirar con atención esa tabla da mucho que pensar.

Los centros públicos se dirigen por gestores políticamente leales. El reto pendiente de profesionalizar la gestión sanitaria es abordado en el dictamen (2.3, 2.7) pero no se llega a concretar en mandatos. Además y sobre todo, faltan incentivos económicos para una gestión basada en resultados de salud, y herramientas de gestión para que los centros puedan hacer política de recursos humanos (no mera administración) y de suministros.

El dictamen se queda corto. El punto 64.1 habla de dotar a las redes y/o centros sanitarios públicos de capacidades para la gestión operativa de su presupuesto, su personal, sus compras y contratos, de manera que se cree un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de los servicios sanitarios”, pero no se concretan cambios regulatorios de la gestión pública ni se entra en nuevas formas de gestión, confiando únicamente en la reingeniería de procesos para combatir esos males.

La evaluación económica y la fijación de precios

A estos temas se dedica el punto 48. Los economistas llevamos décadas intentando impulsar la cuarta barrera que además de la eficacia, seguridad y efectividad de las innovaciones tecnológicas y de medicamentos, exija que los nuevos sean coste-efectivos en relación a los ya comercializados. El dictamen es decepcionante en este punto. Literalmente, habla de desarrollar un proyecto para la implantación sistemática por el Ministerio de Sanidad de la evaluación económica de medicamentos, con el fin de fundamentar sus decisiones sobre financiación pública y control de precios” sin concretar más. Aunque España tiene una red muy potente de agencias públicas de evaluación de tecnologías sanitarias, que son la envidia de muchos países y a las que únicamente les falta capacidad resolutiva, el dictamen parece partir de cero al referirse a “poner en marcha una red nacional de evaluación de medicamentos, en coordinación con las comunidades autónomas”, sin mencionar siquiera la existencia de esas agencias. La política farmacéutica ha ido dando tímidos pasos hacia la evaluación de la eficiencia a la hora de fijar o negociar precios, pero le falta todavía decisión, y un trecho considerable para homologarnos a los diez países de la EU-15 que han incorporado esa cuarta barrera. Un punto positivo es que se potenciarán los “mecanismos de compra centralizada de fármacos a nivel estatal y europeo para tener mejor posición negociadora frente a las farmacéuticas”.

En síntesis, sin llegar al nivel de disrupción del famoso informe Abril de principios de los años noventa, el dictamen 2020 contiene el germen de cambios importantes en el SNS si se llegan a plasmar en planes concretos y en calendarios y agendas, pero en mi opinión renuncia a afrontar de cara y con valentía ciertos problemas crónicos graves, sobre todo en las políticas de recursos humanos, de gestión y de evaluación.

Hay 11 comentarios
  • Gracias por el artículo, por la comparecencia en el congreso y por el trabajo en el grupo multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación . Lo aprobado supone avances, pero los datos de Madrid ponen de relieve que no se es consciente de la deriva hacia incluso una eventual subasta pública de los activos públicos sanitarios -y también universitarios- si no se dota a los centros de personalidad jurídica propia con autonomía de gestión (el mejor incentivo para contratar a los más adecuados) en el mencionado marco de competencia por comparación en calidad. Para amplios sectores poblacionales ‘gestión pública’ es un oximorón en el momento en que precisamente se necesita mejor Estado, para otros, tambien extensos, fuera del funcionariado no hay salvación. Demasiada regulación esclerótica, correlacionada con corrupción, que únicamente permitió gestionar con agilidad, eficiencia e innovación durante el período de excepción. Como en tantas ocasiones de nuestra historia, la mejora de la gestión pública -que requiere de una mejor política- nos tendrá que vener impuesta desde Europa.

  • Muchas gracias por este post tan esclarecedor, Beatriz.

    Habrá que cotejar el Dictamen de la Comisión con el informe en el Plan de acción para la transformación del SNS que debe tener bastante avanzado el Ministerio de Sanidad.

    Deberíamos esperar que sean coincidentes en muchos de los puntos pero que, además, concrete cómo desarrollar varios de los ejes trazados en el Dictamen.

    Quizás el drama es que la mayoría de los mensajes clave ya estaban recogidos desde hace años en otros informes de diagnóstico del sistema, pero nunca hemos visto una intención reformadora seria. Veremos esta vez.

  • Hay mantras que llevamos décadas repitiendo sobre cómo solucionar la sanidad, sin que lleguen a materializarse. Mientras tanto, el SNS sigue su rumbo inercial, ajeno a las buenas intenciones de salvadores de la patria. Los datos de Madrid que se comentan en la entrada son muy esclarecedores. Lo malo del efecto anclaje es la desilusión de ver caer uno a uno los puntos del documento más valientes, innovadores o rompedores

  • El cuadro con los datos de las variaciones 2010-2018 de la acción médica pública (en descenso) y el de las empresas privadas (en aumento) es revelador. Y coincidente con el de presupuestos públicos y privado en materia sanitaria. Y en materia educativa, y en el resto de TODOS los sectores públicos. Lo público se privatiza. Sin remedio y de un modo imparable desde los años 80 y por razones de modelo económico-político y sus ciclos en las cuales no entraré. Llegará una solución pero estará muy alejada de dictámenes e informes de Comisión alguna. Será la sociedad civil la que ponga la solución, tal como otras veces. Un saludo,

  • EL CONTEXTO TEORICO
    – Desde hace 30 años,: “que el dinero siga al paciente”.
    Desde el informe Abril…se decía que como una selección natural, solo sobrevivirían aquellos dispositivos que seleccionaran los pacientes.
    – Desde hace 10 años atrás: Atención Primaria integrada con AH.
    La integración asistencial es la respuesta a todos los problemas
    -Desde hace 5 años : añadamos valor.
    Comparemos, aprendamos de los mejores,

    EL ENTORNO

    La capacidad de atracción de la tecnología y hospitales siempre estará presente para los residentes.
    Atención Primaria demanda más protagonismo en el Sistema de Salud. Nada sabemos de cambios de formas de hacer, y se confunde la herramienta con la gestión.

    En la Isla de la Palma, hace solo 25 años, nos premiaron por un cambio organizativo en nuestro centro de Salud de Breña Alta, donde cada profesional era referente en patologías además de otros cambios.

    CONCLUSION

    La realidad es que sabemos lo que hay que hacer pero no queremos hacerlo.

  • Gracias por la excelente reflexión sobre la situación actual y hacia donde deberían enfocarse las futuras mejoras.
    Me parece crucial ese desequilibrio entre los derechos laborales de la profesión sanitaria y la capacidad para la gestión pública de los centros. Innovar en ese ámbito es indispensable para mejorar todo el sistema y ofrecer un servicio más eficaz.
    A día de hoy la situación de precariedad laboral se ha hecho insostenible y la presión asistencial se incrementa irremediablemente. ¿Sabremos encontrar la solución correcta o debemos esperar a que “inventen otros”?

  • Es bien sabido que un camello es un caballo diseñado por un comité. Cuando el comité emite “70 propuestas y 183 acciones, distribuidas en diez grandes temas” puedes estar seguro de que el camello será “grande” y de que cualquier parecido con un caballo será pura coincidencia.

    En particular la conclusión de “aumentos de plantilla y de MIR y asimilados (8.3), de recursos económicos para la I+D+i (28), de presupuesto sanitario público (61), particularmente en atención primaria (15)”, ni resulta sorprendente ni tiene sentido.

    No resulta sorprendente porque un Comité siempre llega a esa conclusión cuando decide “como gastarse en otros el dinero de otros” … invariablemente, para eso no hacia falta ni juntarse.

    Y no tiene sentido porque en el mundo post Covid 19 de lo poco que podemos estar seguros es que, al menos durante algunos años, las necesidades sanitarias serán menores.

    Y eso es así por como se distribuye el gasto sanitario, donde un 80% de los costes corresponden a un 15% de los pacientes. La mortalidad del covid19 ha sido particularmente alta entre esos pacientes crónicos y graves que concentran el gasto sanitario. El virus ha anticipado 2-3 años su fallecimiento y los gastos sanitarios que estos pacientes habrían causado en ese periodo simplemente no existirán, aliviando los costes para el sistema.

    Las conclusiones del comité hablan (como siempre) más de su pésimo esquema de incentivos (por eso diseñan camellos) que de las necesidades reales del sistema.

    • José Pablo,
      estoy de acuerdo en que un comité con esa configuración y cronología es de alto riesgo de que termine redactando una carta a los Reyes Magos.
      Pero tu afirmación de que “en el mundo post Covid 19 de lo poco que podemos estar seguros es que, al menos durante algunos años, las necesidades sanitarias serán menores” no creo que sea correcta.Por una parte, la Covid ha creado nuevas necesidades sanitarias que implican gasto adicional (mayor vigilancia epidemiológica, dispositivos y equipos para la trazabilidad de casos y contactos, reservas estratégicas de equipos de protección individual y de recursos físicos como respiradores, vacunas, etc). Además, la COVID-19 deja secuelas en muchos supervivientes que han sufrido de forma severa enfermedad y hay que tratar. En tercer lugar, la atención sanitaria no COVID que se ha pospuesto por la pandemia será más costosa porque los pacientes llegan al sistema con la enfermedad más avanzada. Finalmente, hay amplia evidencia empírica de que el mayor gasto sanitario durante la vida de una persona se da en los últimos meses de vida, independientemente de la edad a la que se fallezca. Por tanto, aunque ha habido un exceso de aproximadamente 44.000 muertes en España entre marzo y mayo (informe Momo del ISCIII), de las que casi 37.000 son de personas mayores de 74 años, ello no implica necesariamente una reducción de gasto sanitario.

      • El problema no es que la metodología lleve a una “Carta a los Reyes Magos” (los RM no existen, pero los contribuyentes sí). El problema es que los miembros del comité tratan de “diseñar un servicio para otros pagado por el dinero de otros”. No tiene los incentivos correctos y sería un milagro que eso funcionase bien. Con cualquier configuración y cronología (el Gosplan con todo el tiempo del mundo no funcionó).

        El 1% de la población supone un tercio de los costes del sistema y el 10% el 75% de los costes.

        https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/us/Documents/life-sciences-health-care/us-lshc-the-80-20-rule-and-population-health-in-2018.pdf

        Mi reflexión es que es muy probable que los fallecidos por covid (de todas las edades) fueran antes de la epidemia y en un porcentaje muy elevado “supercontribuidores” al gasto sanitario. Su desafortunado fallecimiento aliviará, por tanto, los costes del próximo año.

        Quizás el argumento es “exagerado” porque el número de fallecidos puede ser del 1 por mil en España y el de enfermos del 1%. Pero entonces, si los números son estos, tampoco tiene sentido un cambio significativo del sistema.

        La variación por zonas es muy alta. Donde el impacto es elevado aliviará costes. Donde es reducido no justifica un cambio relevante.

        Las conclusiones del “comité” tiene un 100% de posibilidades de convertirse en un “pues ya que el Pisuerga pasa por Valladolid”.

      • Viendo las cifras con más detalle (y en un análisis rápido):

        * los hospitalizados fuera de Madrid y Cataluña (unos 55,000), apenas suponen el 1.5 por mil de la población. Poco impacto futuro en el sistema via “secuelas” cabe esperar de ese número. Y reformar el sistema por un impacto así parece, como mínimo, exagerado (fruto del pánico y no de la cabeza).

        * En Madrid y Cataluña el número de fallecidos (unos 15,000) supone el 1 por mil. Si fueran el mismo 1 por mil que habría provocado el 20% de los costes del sistema en 2021 el ahorro serían cercano al 20% en ese año. Es poco realista un macheo tan preciso. Pero con que un tercio de los fallecidos estuviera en ese grupo (y la epidemia afecta más a los más propensos a estar en ese grupo), los ahorros podrían estar en el 5-10%.

        En cualquier caso el argumento es que una “comisión” puesta a pensar sobre las necesidades futuras del sistema tiene cero probabilidades de acertar con el futuro. Como no acertaron los cientos de “comisiones” y “libros blancos” previos a este epidemia (otra cosa no habrá habido, pero “reflexiones” y “diseños” del sistema sanitario público ….).

        La “realidad” suele dejar a los “comités” y a los “pensadores” en ridículo respecto a sus certezas, pero estos son inasibles al desaliento. El triunfo de la esperanza sobre la experiencia.

        El “action bias” de nuestros políticos (y “pensadores centrales”) está profusamente documentado (sobre todo con el dinero de otros). Pero preferimos ignorar esta certeza.

  • Ismael, qué tiene que ver la estabilidad” de las plazas con la mejora del sistema sanitario.
    Qué alguien haga algo todos los días, no significa necesariamente que sea efectivo.
    Queremos cambiar formas de hacer que no pueden seguir como hasta ahora. Por eso, es más dirección y mejor dirección.
    La Atención Primaria, es dónde deben de resolverse los problemas, e implica que los hospitales entiendan que deben ayudar a la toma de decisiones. (nunca entendí que tuviera que pedir a un neurólogo que me pidiera una RMN para una sospecha de
    La Atención Primaria, ¿quiere gestionar su demanda de verdad o prefiere que le ponga un límite de 30 pacientes y listo?.

    En fin, ni la “estabilidad” de puestos implica mejoría, ni que los listos del MIR escojan primaria, implica ninguna mejora per se.

    Es un cambio de relación entre AP y hospital (pasa a entender que resuelve con AP) y quizás buscar otro socio para integrarse.

    + en:

    http://fundaciongasparcasal.org/publicaciones/cuadernos-gestion-sanitaria-numero-6-atencion-sanitaria-integrada-propuestas-para-una-mejora-efectiva.pdf

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