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Dictamen de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica (sanidad): paso adelante y oportunidad perdida

Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel

La sanidad ha saltado a la agenda política gracias a la COVID-19. En sus discursos de investidura, los presidentes de gobierno de España, desde Adolfo Suarez en 1979 hasta Mariano Rajoy en 2016, pronunciaron en total 53,602 palabras, y de ellas solo 12 veces la palabra “sanidad” y apenas 2 veces “salud” (frente a 167 “Economía” por ejemplo). Repentinamente, “sanidad” y “salud” están en boca de todos, población y políticos. Este momento, COVID nos ofrece una oportunidad única para abordar los problemas del SNS, porque el “sesgo de disponibilidad” es favorable y porque hay conciencia de que la economía del país depende de la situación sanitaria y de la salud. La seguridad sanitaria ha pasado a formar parte de la seguridad nacional.

El miércoles 22 de julio el pleno del congreso de los diputados aprobó finalmente el dictamen sobre la reconstrucción económica y social. La comisión, distribuida en cuatro Grupos de Trabajo disjuntos (sanidad y salud pública, reactivación económica, políticas sociales y de cuidados y Unión Europea) había estado trabajando desde mayo, y escuchado las comparecencias de decenas de expertos. Salvo el dictamen de políticas sociales y de cuidados, que resultó rechazado, los demás se aprobaron, con mayorías holgadas el de la Unión Europea y el de sanidad y salud, con sólo un voto más a favor que en contra el de reconstrucción económica.

Este post se centra en el dictamen de sanidad y salud pública, al que intenté contribuir en mi comparecencia del 12 de junio (el resumen se puede leer en la web del congreso de los diputados). Ese dictamen contiene unas 70 propuestas y 183 acciones, distribuidas en diez grandes temas: 1) gobernanza, 2) recursos humanos, 3) atención primaria, 4) salud pública, 5) I+D+i, 6) transformación digital, 7) coordinación con el sector sociosanitario, 8) política farmacéutica e industria biosanitaria, 9) financiación y 10) “modelo” de atención sanitaria. Algunas propuestas y acciones son meras declaraciones de principios o de intenciones, sin trascendencia práctica inmediata. Otras, remiten al desarrollo de estrategias, planes o acciones preexistentes, como el Marco Estratégico para la Atención Primaria (AP) de 2019. Hay algunos puntos muy concretos, mandatos directos, como el 46.7: “eliminación de los copagos”, que se matiza, sin embargo, en el punto 51, abogando por la supresión de las diferencias entre activos y pensionistas (aunque hay que leer entre líneas para entender ese mensaje). Uno de esos mandatos contundentes se refiere a la financiación pública de la formación continua de los profesionales sanitaros, y la prohibición expresa de financiación de las asociaciones de pacientes por la industria (47.2). Las protestas airadas de algunos grupos (ejemplo aquí) son el signo mas tangible de la aplicabilidad directa de ese punto.

El dictamen prescribe mas recursos para la sanidad: aumentos de plantilla y de MIR y asimilados (8.3), de recursos económicos para la I+D+i (28), de presupuesto sanitario público (61), particularmente en atención primaria (15). También incluye la creación de dos fondos nuevos y específicos, administrados por el Ministerio, llamados respectivamente de reconstrucción (para sistemas de información sanitaria y para la historia clínica interoperable), y de Innovación Sanitaria (para pagar tratamientos de alto coste), y refuerza dos fondos centralizados ya existentes, el Fondo de Cohesión Sanitaria y el Fondo de Garantía Asistencial, para velar, con mayor transparencia que en el pasado, por la equidad y la financiación de nuevas tecnologías, (61.4).

El dictamen, que incorpora acciones de corto plazo y reformas de mas largo plazo, supone un gran avance en algunas materias, específicamente en el protagonismo de la atención primaria o en la potenciación de la investigación y los sistemas de información, pero es también una oportunidad perdida para afrontar ciertos problemas crónicos del SNS, que se abordan de forma insuficiente, inconcreta o tímida. Nos referiremos específicamente a los recursos humanos y la gestión pública y a la evaluación económica y fijación de precios.

Impulso a la atención primaria: mucho sobre el papel, pero ha de ser creíble

A lo largo del documento, el término “atención primaria” se repite 47 veces, la raíz “hospital” (hospital, hospitalario, hospitalización,…) solo 10. Es un reflejo del énfasis en potenciar la medicina y enfermería de familia y la atención primaria como ejes del SNS. Se les dedica el “tema” 3 entero. Este es uno de los puntos fuertes del documento, en mi opinión. Devuelve a la medicina de familia sus funciones y responsabilidades de atención domiciliaria y a la comunidad (escuelas, residencias de ancianos: 36-37), y le asigna importantes funciones a corto plazo de trazabilidad y gestión de la COVID-19, para lo que se dotan recursos específicos.

La COVID-19 nos ha enseñado mucho sobre la necesidad de coordinación con el sector sociosanitario. A ella se dedica el “tema” 7 completo. Para proteger a las personas vulnerables y gestionar mejor los riesgos en residencias, la AP es pieza esencial como reconoce el dictamen. A este respecto, en el informe del Grupo de Trabajo Multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación hemos diagnosticado la situación y propuesto vías de acción.

El dictamen prescribe un plan urgente de digitalización de la AP, incorporando la atención telemática y telefónica, la desburocratización y la búsqueda de resolutividad, con mayor acceso a recursos diagnósticos. También se flexibiliza la política de personal, buscando nuevos incentivos para estabilizar a los profesionales en plazas poco atractivas, garantizando la longitudinalidad y continuidad del cuidado.

Ojalá sea un revulsivo para inducir los cambios organizativos y culturales necesarios. Porque aunque formalmente el SNS español se base en una AP fuerte, en la práctica poco a poco se ha ido desatendiendo presupuestariamente, y sus profesionales han ido cayendo en la inercia y en una crisis crónica de identidad. El pequeñísimo número de MIR que eligen Medicina de Familia entre los primeros en el ranking es un indicador de la persistencia y gravedad de este problema. A pesar de las buenas intenciones de la comisión, y del Plan Estratégico para la atención primaria de 2019, este año es incluso peor que el pasado para la medicina de familia. Hasta ayer, 22 de julio, se habían elegido 4,800 plazas MIR de las 7615 convocadas, y sólo 289 han optado por MFC. Se han asignado únicamente el 13% de las plazas convocadas de esa especialidad (el año pasado, el 19%, hasta el elector número 4,800).

Recursos humanos y gestión pública, un problema de incentivos y de herramientas

La regulación de las relaciones laborales en la sanidad pública se basa en el Estatuto Marco del personal (Ley 55/2003 de 16 de diciembre), heredero de los tres estatutos preconstitucionales para el personal médico, el sanitario no médico y el no sanitario respectivamente. En su listado de 2015 (Orden SSI 24200/2015) hay 273 categorías profesionales distintas del personal estatutario de los servicios de salud. El Estatuto define de forma muy pormenorizada el conjunto de derechos y deberes del personal, con carácter básico, consagrando la estabilidad en el empleo propia del régimen funcionarial, pero a la vez la negociación colectiva de gran parte de las condiciones laborales. El mejor de los mundos. Este marco regulatorio imprime una gran rigidez a la gestión pública en un entorno cambiante organizativa y tecnológicamente. Además de la rigidez e impedimientos a la gestión efectiva de recursos humanos, en la práctica el desarrollo de esas OPEs para cubrir las plazas vacantes es lento, consume gran cantidad de recursos y distorsiona el funcionamiento del sistema, generando una masiva temporalidad entre el personal.

El dictamen aborda estos problemas sin modificar el estatuto, sino circunvalándolo, a través de un artificio (propuesta 7.1) llamado “concurso abierto y permanente”, que consiste en separar las fases de oposición y concurso. De forma similar a la universidad, los profesionales se acreditarían en un examen estatal, específico para cada especialidad, tal vez por subespecialidades y/o areas de capacitación específicas, y en una segunda fase, las CCAA resolverían sobre una base de méritos individuales la fase de concurso, sin examen, para las plazas que vayan quedando vacantes. En la práctica este nuevo procedimiento podría agilizar la estatutarización de los profesionales y resolver el problema crónico de la alta temporalidad, pero con el riesgo de crear nuevos problemas, empezando por las implicaciones del nuevo examen post-MIR, que concentraría los esfuerzos de los residentes de la misma forma que los últimos años del grado en Medicina tienen mucho de preparación del MIR. Además, podría agravar la endogamia y discrecionalidad en la captación de recursos humanos en los hospitales.

Aunque en los borradores del dictamen se hablaba de una reforma del Estatuto, en el documento final se renuncia a abordar la desfuncionarización del personal sanitario de los centros públicos, es mas, reconociendo que las plazas estatutarias son atractivas para los profesionales, se recomienda incluir a los de salud pública, hoy desmotivados, en esa categoría (23.3), y también a los investigadores (30.5 y 30.6).

El problema de base es que ese marco laboral rígido no es apto para una gestión pública moderna y flexible que permita a los centros públicos competir, ni siquiera por comparación. En la práctica, genera una dualidad entre los profesionales. Unos, los estatutarios, ya tienen su plaza “en propiedad”, están a salvo de exigencias y carecen de incentivos extrínsecos para la calidad de la atención.

Los centros públicos no tienen ni incentivos ni herramientas de gestión para competir con los privados allí donde hay un “mercado” con cierto grado de competencia, aunque sea por comparación. Un caso paradigmático es el de Madrid, con área única desde 2010. La red de utilización pública del Servicio Madrileño se Salud (SERMAS) incluye los hospitales públicos (algunos de ellos son los buques insignia de la sanidad pública española), y cinco hospitales privados lucrativos, la Fundación Jimenez Diaz, que ya tenía un concierto singular desde tiempos de Franco, y otros cuatros hospitales de mas reciente creación. La tabla que acompaña esta entrada es muy ilustrativa: en los primeros nueve años del área única, ha habido un trasvase masivo de pacientes hacia los hospitales privados, que cobran por esos servicios, desde los hospitales públicos (que no cobran si atienden a los pacientes de fuera de su zona) en todas las actividades. Simplemente mirar con atención esa tabla da mucho que pensar.

Los centros públicos se dirigen por gestores políticamente leales. El reto pendiente de profesionalizar la gestión sanitaria es abordado en el dictamen (2.3, 2.7) pero no se llega a concretar en mandatos. Además y sobre todo, faltan incentivos económicos para una gestión basada en resultados de salud, y herramientas de gestión para que los centros puedan hacer política de recursos humanos (no mera administración) y de suministros.

El dictamen se queda corto. El punto 64.1 habla de dotar a las redes y/o centros sanitarios públicos de capacidades para la gestión operativa de su presupuesto, su personal, sus compras y contratos, de manera que se cree un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de los servicios sanitarios”, pero no se concretan cambios regulatorios de la gestión pública ni se entra en nuevas formas de gestión, confiando únicamente en la reingeniería de procesos para combatir esos males.

La evaluación económica y la fijación de precios

A estos temas se dedica el punto 48. Los economistas llevamos décadas intentando impulsar la cuarta barrera que además de la eficacia, seguridad y efectividad de las innovaciones tecnológicas y de medicamentos, exija que los nuevos sean coste-efectivos en relación a los ya comercializados. El dictamen es decepcionante en este punto. Literalmente, habla de desarrollar un proyecto para la implantación sistemática por el Ministerio de Sanidad de la evaluación económica de medicamentos, con el fin de fundamentar sus decisiones sobre financiación pública y control de precios” sin concretar más. Aunque España tiene una red muy potente de agencias públicas de evaluación de tecnologías sanitarias, que son la envidia de muchos países y a las que únicamente les falta capacidad resolutiva, el dictamen parece partir de cero al referirse a “poner en marcha una red nacional de evaluación de medicamentos, en coordinación con las comunidades autónomas”, sin mencionar siquiera la existencia de esas agencias. La política farmacéutica ha ido dando tímidos pasos hacia la evaluación de la eficiencia a la hora de fijar o negociar precios, pero le falta todavía decisión, y un trecho considerable para homologarnos a los diez países de la EU-15 que han incorporado esa cuarta barrera. Un punto positivo es que se potenciarán los “mecanismos de compra centralizada de fármacos a nivel estatal y europeo para tener mejor posición negociadora frente a las farmacéuticas”.

En síntesis, sin llegar al nivel de disrupción del famoso informe Abril de principios de los años noventa, el dictamen 2020 contiene el germen de cambios importantes en el SNS si se llegan a plasmar en planes concretos y en calendarios y agendas, pero en mi opinión renuncia a afrontar de cara y con valentía ciertos problemas crónicos graves, sobre todo en las políticas de recursos humanos, de gestión y de evaluación.