En alguna ocasión hemos hablado de los programas de transferencia condicionales (aquí), que son programas de incentivos para promover ciertos comportamientos deseables, y que se han utilizado con frecuencia en países en vías de desarrollo. Alentados por los resultados positivos de las evaluaciones rigurosas de Progresa (en México), Familias en Acción (Colombia) y Atención a Crisis (Nicaragua), los programas de transferencia condicionales se han extendido rápidamente por países en vías de desarrollo. La Tabla A4 de este libro, que se publicó en 2009, lista 40 programas distintos repartidos entre América, África y Asia; y este estudio más reciente que se publicó en el 2016 habla de 56 programas en 30 países distintos.
Inicialmente, los programas de transferencia condicionales que se implementaron en México, Colombia y Nicaragua consistían en hacer transferencias monetarias periódicas a las madres más pobres si los niños asistían regularmente al colegio y si estaban al día con las vacunaciones y con los controles preventivos de crecimiento en el centro de salud. Antes de estas evaluaciones había mucha reticencia a entregar dinero a personas pobres, y la mayoría de la ayuda era en especie. ¿Sabrán los pobres utilizar bien el dinero? Todavía me acuerdo vivamente cuando presentamos los resultados de Familias en Acción en Bogotá en 2003, y el funcionario a cargo del programa en el Banco Mundial estaba más interesado en saber si el gasto en tabaco y alcohol había aumentado, que en el impacto del programa en educación o salud.
Rápidamente, los gobiernos adoptaron la idea de utilizar incentivos monetarios para promover compartimientos distintos de los que los programas iniciales incentivaron. Hoy les hablo del programa indio Janani Suraksha Yojana (JSY) que paga aproximadamente 17 euros a la madre si el niño o niña nace en un hospital o centro de salud, y 7 euros al asistente sanitario de la comunidad. La cuantía es menor en zonas urbanas, y en Estados cuya tasa de partos en instituciones sanitarias es relativamente alto.
En este artículo (aquí) con Alison Andrews, estudiamos el efecto del programa YSJ en la mortalidad perinatal, que es la tasa de nacidos muertos y muertes en los primeros 7 días de vida, y que por lo tanto se ve influenciada por la calidad de la atención sanitaria recibida por la madre y el recién nacido. El objetivo de JSY es disminuir la mortalidad a través de aumentar el porcentaje de partos que tienen lugar en instituciones sanitarias.
Seguro que al lector no se le escapa las diferencias existentes entre JSY y los primeros programas de transferencia condicionales. Una diferencia crucial es la importancia de la calidad del servicio. Sin lugar a duda, es muy importante hacer bien los controles preventivos de crecimiento a los niños, en los que se pesa y talla a los niños, y se da recomendaciones sobre nutrición infantil a los cuidadores. Pero las acciones u omisiones no tienen una consecuencia inmediata de vida o muerte. Así y todo, los que diseñaron los programas originales de transferencia condicionales tuvieron en cuenta la capacidad del sistema sanitario cuando decidieron en qué municipios se podría implementar el programa. Todavía me acuerdo que la hoja que recibimos del gobierno colombiano con los municipios elegibles para Familias en Acción tenía una columna con un índice que valoraba la capacidad de los proveedores de cuidados sanitarios en el municipio.
Usando datos de la District Level Household and Facility Survey (2007/8), que incluye la historia de los embarazos que ocurrieron entre Enero del 2004 y Diciembre del 2007, y utilizando el hecho que el programa JSY se empezó a implementar en el 2005, y se fue extendiendo poco a poco por los distintos distritos, estimamos que gracias a JSY, el porcentaje de partos que ocurren en instituciones sanitarias aumenta en casi 8 puntos porcentuales. Este resultado positivo, que ya se encontró en este artículo, nos dice que las madres reaccionan al programa tal y como se esperaría, adoptando el comportamiento que se incentiva directamente, en este caso, el parto en una institución sanitaria. Y en general, los programas de transferencia condicionales suelen cumplir su objetivo intermedio de aumentar la adopción del comportamiento que incentivan (véase este artículo), pero no queda claro que siempre consigan cumplir su objetivo verdadero, en el caso de JSY, disminuir la mortalidad perinatal.
Es útil dividir el efecto que JSY tendrá en la mortalidad de los partos en dos: el efecto en los partos infra marginales y el efecto en los partos marginales. Los partos infra marginales son aquellos que hubieran tenido lugar en instituciones sanitarias incluso si JSY no se hubiera implementado. Para ellos, YSJ no es una buena noticia, pues cuando YSJ está activo, el número de partos es mayor y el personal sanitario el mismo, por lo que reciben menos atención cuando JSY está activo que cuando no. Cabe pensar que este efecto negativo, causado por la congestión, será más importante si las instituciones sanitarias tienen poca capacidad para absorber la nueva demanda causada por JSY.
El efecto de YSJ en los partos marginales es un poco más complejo. Si las madres que eligen ir a las instituciones sanitarias son las que más se benefician, entonces las que no han ido en ausencia de JSY son porque no se benefician tanto. Por lo tanto, el efecto de JSY va a ser negativo también para este grupo. Sin embargo, puede ocurrir que, debido a errores de percepción u a otras barreras de acceso, haya madres que se beneficiarían mucho de que su parto fuera en una institución sanitaria pero no van. Si JSY consigue que vayan, entonces el efecto puede ser positivo, y si es suficientemente grande, podría compensar el efecto negativo de los partos infra marginales.
Dado que el efecto de YSJ puede ser distinto en los partos infra marginales que en los marginales, y que no se puede saber a priori que efecto dominará, estimamos el efecto de YSJ en la mortalidad perinatal. Los resultados se muestran en la gráfica que reproducimos a continuación, donde se separan los resultados según la capacidad del sistema sanitario evaluada antes del 2005 era baja (gráfica de la izquierda) o alta (gráfica de la derecha). El punto 0 del eje horizontal de la gráfica se refiere al trimestre en el que empieza a implementarse JSY, los puntos negativos son los trimestres antes de la implementación, y los puntos positivos son los trimestres en los que lleva implementado.
Como se puede apreciar en la gráfica, en los distritos con baja capacidad del sistema sanitario, la implementación de YSJ aumenta la mortalidad perinatal, y ese efecto tiende a ser mayor cuanto más haya estado implementado el programa en el distrito. Sin embargo, este efecto no se aprecia en los distritos donde la capacidad del sistema de salud es alta (gráfica de la derecha). La diferencia puede deberse a que el efecto de la congestión en los partos infra marginales seguramente se notará más en distritos con menos capacidad del sistema de salud.
Otros resultados adicionales, nos ayudan a entender mejor estas estimaciones. Por ejemplo, encontramos que el aumento de la mortalidad perinatal que mostramos en la gráfica se debe, sobretodo, a partos que con llevaban más riesgo, lo cual es consistente con que estos partos necesitaban de mayor atención, y que JSY disminuyó la atención que recibieron debido a la congestión. También encontramos que debido a JSY, la probabilidad de que el recién nacido fuera revisado por un profesional sanitario en la institución sanitaria disminuye en los distritos con baja capacidad del sistema, pero no en los distritos con alta capacidad. Este resultado es consistente con menor calidad en la atención, o con una estancia más corta en los hospitales y centro de salud de los distritos con baja capacidad, posiblemente debido al mayor efecto de la congestión.
En conclusión, los programas de transferencia condicionales han sido exitosos en aumentar la adopción del comportamiento que incentivan directamente. Pero de esto no se puede concluir que necesariamente mejoren el bienestar. En particular, cuando la calidad del servicio es importante, y esta pueda verse afectada por la congestión que puede causar el programa, puede ser que estemos empeorando la situación en lugar de mejorándola.
