Los cuidados de larga duración en el mundo: variedad de experiencias para aprender

Una serie reciente de documentos de trabajo del NBER describe la financiación, organización y gestión de los cuidados de larga duración (CLD) en varios países desarrollados: Alemania, Inglaterra, Italia, Japón, Países Bajos y España. Formarán parte, como capítulos, de un libro, todavía en proceso, editado por Jonathan Gruber y Kathleen McGarry. Comparan los sistemas de CLD y la demanda y oferta de la atención a la dependencia en el mundo (aquí). De forma coordinada, los autores ofrecen análisis originales con datos micro procedentes de distintas encuestas, y estimaciones de los grandes agregados de coste, cobertura y utilización de CLD en esos países; cómo se organizan y gestionan, su grado de descentralización territorial, cómo se financian, el reparto de papeles entre lo público y lo privado y de competencias entre los gobiernos central y regionales/locales. También analizan los aspectos distributivos

Sergi Jiménez ha venido publicando, en solitario y con Cristina Vilaplana y Joan Costa, entradas en Nada es Gratis sobre el sistema de atención y autonomía a la dependencia (SAAD) en España y su evolución (ver aquí, aquí). Escribían que la cobertura de la dependencia llegó tarde y en mal momento (con la Ley 39/2006), justo antes de la crisis económica de 2008, y nació como “hermana pobre del sistema de protección social”. También se referían a los recortes que acababan generando efectos cruzados en el uso de servicios sanitarios (ver aquí). Precisamente ellos tres, Sergi, Cristina y Joan, junto con Analía Viola, son los autores del capítulo del NBER para España.

Destaco tres cuestiones que me ha suscitado la lectura de la serie del NBER :

• La sostenibilidad financiera a largo plazo, dadas las proyecciones demográficas que invariablemente contemplan un aumento acelerado de la población mayor de 85 años, que es la que más demanda CLD.
• La carga creciente, inasumible en algunos casos, soportada por las familias en cuidados informales y en pagos directos a los proveedores de cuidados formales. Esto nos lleva a la cuestión de cobertura y financiación pública vs privada.
• La distribución de la carga entre familias según niveles de renta, es decir, el carácter redistributivo del SAAD. Los distintos esquemas de seguro y coberturas implican importantes diferencias en redistribución intrapersonal (a lo largo del ciclo vital) e interpersonal (de las personas sanas a las que tienen limitaciones).

Que la longevidad esté aumentando es una buena noticia, pero el envejecimiento de la población preocupa por sus temidas consecuencias sobre el gasto sanitario y social, incluyendo el de atención a la dependencia. El principal reto colectivo asociado a la longevidad es el envejecimiento saludable, que necesita perspectiva de largo plazo y prevención temprana coste-efectiva. Lo planteábamos en este artículo con Camila Regueiro.

El reconocimiento del derecho a los cuidados de larga duración vinculado a la ciudadanía se contrapone a la utilización bajo fórmulas de aseguramiento privado o con pago directo de los usuarios. Pero la cobertura pública no garantiza financiación, y los copagos suelen ser altos, salvo excepciones como los Países Bajos. Sería de esperar, por tanto, que hubiera un mercado bien desarrollado de seguros privados de dependencia. Pero no es así. Los seguros privados de dependencia han tenido un desarrollo desigual y generalmente muy limitado, en términos absolutos y en comparación con los sanitarios. En los Países Bajos, donde el seguro público obligatorio es muy generoso, no existen. En España, únicamente el 2% de las personas de 65 y más años tiene seguro de dependencia privado. En Inglaterra, con cobertura publica muy pobre y únicamente para los pobres tienen también escasa implantación. Dejo abierta la pregunta: ¿Por qué los seguros privados de dependencia tienen una implantación tan baja, incluso en países donde a priori parece que deberían florecer?

El esfuerzo, como porcentaje del PIB, para afrontar el coste de los CLD, es muy variable (ver tabla 1 de Gruber y McGarry). España está, con un 0,9% del PIB en 2019 en cuidados formales, en la última posición de los nueve países analizados. Solo otros dos, EEUU e Italia, están por debajo del 2% del PIB. El aumento de gasto desde el año 2000 en España está en la media. Japón lo ha duplicado.

Hay una gran diferencia entre países en el peso de los cuidados informales y en el mix de la composición de los cuidados (residenciales, domiciliarios o en centros comunitarios). A partir de los 85 años (todos los capítulos diferencian dos grupos poblacionales, las personas de 65 años y más y las de 85 años y más) el porcentaje de usuarios de CLD en residencias va del 9% en Italia al 45% en los Países Bajos (16% en España) y los que solo reciben cuidados informales va del 8% en los Países Bajos al 58% en Inglaterra (51% en España).

La estimación del coste de los cuidados informales presenta dificultades relacionadas con su valoración. Es necesaria para conocer el coste total de los CLD y su reparto público-privado, y es útil para diseñar políticas. Otra ventaja de los capítulos NBER es que presentan estimaciones rigurosas, con métodos relativamente comparables. Según resume la introducción del libro, la ratio entre costes de cuidados informales y formales va desde 0,52 en los Países Bajos, 0,70 en Alemania y 0,75 en Japón (países con buenos seguros públicos) a 1,21 en España, 1,56 en Inglaterra y 2.03 en Italia. Allí donde la cobertura y financiación pública son débiles, los cuidados informales prevalecen.

Muchos países están en pleno proceso de reforma. Es el caso de Inglaterra, hacia una cobertura más generosa, pero su entrada en vigor ha tenido que posponerse dos años, hasta octubre de 2025. En Italia se aprobó una nueva ley en marzo de 2023 para evitar las enormes variaciones en cobertura y prestaciones, incluso a nivel municipal, con provisión pública muy fragmentada. En general las reformas presentan algunas tendencias generalizadas, como la de respetar las preferencias de usuarios y familias, y la de volver a la atención domiciliaria, lo que los holandeses llaman “ageing-in-place”. En Japón, el gasto en cuidados residenciales representaba en el año 2000 dos tercios del gasto total y ha bajado a un tercio en 2018.

Desde su nacimiento, y en función de la experiencia y limitaciones de recursos, los países han ido introduciendo cambios para restringir o ampliar coberturas y topes de renta. Así, Alemania, que había introducido el seguro público de CLD a principios de los años 90, lo amplió sucesivamente en 1995, 2008 y 2017. Japón, que había creado el suyo en 2000 para evitar la “hospitalización social” (ancianos que permanecían ingresados en hospitales públicos gratuitos porque la alternativa residencial iría a su cargo), tuvo que restringirlo en 2006 por imperativo presupuestario: subieron el copago del 10% al 30% para rentas altas. Ya conocemos el caso de España y los recortes durante los años 2012 y siguientes.

Generalmente, a mayor edad peor salud, más limitaciones para las actividades de la vida diaria y menor renta. Para una misma edad, las personas mayores más frágiles y dependientes suelen tener también una situación económica peor, con la excepción de Japón y de los Países Bajos. Por tanto, la cobertura de los CLD forma parte de una política más amplia de protección contra la pobreza.

De Japón podemos aprender mucho, porque es una adelantada en el proceso de envejecimiento. Allí el debate se centra, además de en la sostenibilidad, en la falta de personal cualificado y en el coste-efectividad de los cuidados. Es un buen ejemplo de sistema armónico, que combina la evaluación de necesidad de cuidados y regulación nacional, con estándares claros de elegibilidad, que garantiza homogeneidad, con prestaciones gestionadas localmente. Evitan así los problemas de fragmentación y desigualdades territoriales de Italia o España.

También podemos aprender de los Países Bajos, país con el mayor esfuerzo en CLD, 4% del PIB, prácticamente duplicando la media de los otros países analizados. Hay un seguro público universal con copagos bajos, la elegibilidad solo atiende a la necesidad, no a la renta o edad, y los beneficiarios pueden elegir tipo de prestación, asistencial o monetaria. El número de personas con gasto exclusivamente privado es tan pequeño que ni siquiera se considera en las estadísticas. La cobertura pública de los CLD se divide según donde se prestan los cuidados: El seguro social de dependencia paga los cuidados institucionales (incluidas las residencias de ancianos y los cuidados paliativos) y se financia fundamentalmente con primas; el seguro social de enfermedad paga los cuidados de enfermería y personales prestados a domicilio y se financia con impuestos; y la Ley de Apoyo Social responsabiliza a los municipios de la organización y asistencia en la comunidad y el hogar. La provisión es privada y contratada directamente por los responsables de los tres programas públicos. El 82% de la población mayor de 85 años utiliza CLD.

Termino apuntando dos cuestiones adicionales, a mi juicio relevantes para el debate:

1. El análisis y evaluación de los sistemas de CLD debe hacerse en conexión con las demás prestaciones del Estado del Bienestar, y específicamente con la sanidad. Algunas CCAA están realizando un esfuerzo por integrar la atención sanitaria y social, empezando por los sistemas de información. Conviene seguirles la pista. ¿Hasta qué punto una mejora en los CLD puede tener efectos beneficiosos en la atención sanitaria? Por una parte, la falta de recursos residenciales y camas socio-sanitarias alarga las estancias en hospitales de agudos, creando ineficiencias (en Canarias salta a los medios recurrentemente). La sobrecarga que soportan los cuidadores informales deteriora su salud, generando necesidad de atención sanitaria.
2. En último término, las sociedades deciden como repartir los costes de los CLD entre tres grupos: la sociedad, los usuarios y los cuidadores informales. Es una decisión política. A medida que avanza el proceso de envejecimiento, algunos países deciden no seguir asumiendo con cargo a los recursos públicos actuales o futuros (endeudamiento) la creciente carga de los CLD y derivan parte de la carga a los otros dos grupos subiendo los copagos y/o reduciendo el apoyo a los cuidadores informales. Los informes que he comentado en esta entrada contribuyen a las decisiones informadas, al arrojar luz sobre los costes, a menudo invisibilizados, de los cuidados informales.