de Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel y Jaume Puig-Junoy
El gasto en farmacia hospitalaria está creciendo muy por encima tanto del gasto en medicamentos de prescripción ambulatoria como del gasto en otros inputs hospitalarios como los recursos humanos, según la Estadística de Gasto Sanitario Púbico. La aparición de los antivirales directos contra la hepatitis C, muy eficaces, pero de altísimo precio, disparó las alarmas y puso sobre la mesa un problema perentorio de financiación para las Comunidades Autónomas y la necesidad de establecer una estrategia global de abordaje de esa enfermedad, que se consensuó a mediados de 2015. Un síntoma de lo financieramente disruptivos que fueron esos nuevos tratamientos es que el Ministerio de Hacienda publica desde entonces los datos de gasto en farmacia hospitalaria con y sin hepatitis C.
Los avances tecnológicos en biomedicina han traído una nueva cronicidad -cáncer, con 3 millones de nuevos casos cada año en Europa, enfermedades autoinmunes, muchas de las enfermedades raras-. El aumento del gasto en medicamentos oncológicos supera año tras año al del gasto sanitario y a la incidencia de la enfermedad. En España, el mercado oncológico crece en torno al 15% anual. Los nuevos tratamientos no siempre aportan valor terapéutico (es decir, una eficacia incremental clara) pero siempre exigen un plus de precio comparados con los anteriores. El ritmo de aparición de fármacos prometedores es impresionante. Entre 2012 y 2018, la FDA aprobó 112 medicamentos diferentes calificados con la designación ‘breakthrough therapy designation’ (BTD). El 45% de ellos son oncológicos.
Hay una tensión entre el deseo de acortar el tiempo de acceso a nuevos tratamientos de rescate para enfermedades mortales, y la necesidad de dejar transcurrir el tiempo necesario para consolidar el conocimiento, demostrando que esos nuevos tratamientos son eficaces y compensan los riesgos de efectos adversos. Cada vez más se diseñan nuevos ensayos clínicos adaptativos, que requieren tamaños muestrales reducidos y tiempos mas cortos, y se conceden aprobaciones provisionales a expensas de nueva evidencia por llegar. El cáncer se aborda con una intensidad terapéutica desconocida hasta hace un par de decenios, con aplicación sistemática de primeras, segundas y terceras líneas de tratamiento.
Formulamos dos preguntas relevantes, ¿Valen lo que cuestan?, y ¿Podremos afrontar ese coste? La primera lleva a cuestionar los precios y al paradigma, hoy vigente, de pago relacionado con el valor. Corresponde al ámbito de la sanidad. La segunda pregunta lleva a buscar nuevas vías de financiación y plazos de pago; Hacienda tiene aquí la voz dominante.
El mercado farmacéutico oncológico está muy concentrado. El índice de concentración C3 es para todo el mercado oncológico el 47%, y para tipos de cáncer específicos mucho mayor (melanoma 93%, pulmón y mama 85%, hematológicos y próstata 68%, según el informe de la OMS, figura 3.6). De ahí que los precios de los nuevos fármacos hospitalarios reflejen la apropiación por las compañías farmacéuticas de parte del excedente del consumidor (llegando a valores que pueden ser superiores a la máxima disposición social a pagar), gracias al ejercicio de su poder de mercado y de ahí que el cáncer genere beneficios extraordinarios a las empresas farmacéuticas (figura 3.5). La variabilidad internacional de precios de los medicamentos oncológicos es enorme, mucho mayor que en cualquier otro mercado de productos homogéneos de marca.
En España, una arquitectura institucional defectuosa y con escaso desarrollo legal, que renuncia al ejercicio del poder monopsónico de un comprador público único lleva a negociaciones de precios confidenciales y descentralizadas por CCAA o incluso hospital a hospital. Con el telón de fondo amenazante del contagio de precios bajos a través de los Precios de Referencia Internacionales, se fija un precio “notificado” oficial pero el precio real, llamado “financiado” es inferior, y el Ministerio de Sanidad, sin instrumentos ni procedimientos conocidos y transparentes de evaluación del coste-efectividad, adopta decisiones de autorización de comercialización de nuevos tratamientos en un juego con las CCAA de “yo invito, tú pagas”. Sólo muy recientemente se ha creado y constituido al fin el comité asesor para la financiación de la prestación farmacéutica, que ayude a la evaluación económica de los medicamentos. Ese comité se definía ya en 2012 el el RDL16/2012 de medidas urgentes.
El paradigma imperante de los Sistemas Sanitarios Basados en el Valor (SSBV) implica distintas acepciones de valor, privado y social. La idea de compartir riesgos entre la industria y el SNS es prometedora, y los acuerdos de riesgo compartido, aunque no siempre son factibles, se han puesto en marcha en España, con sus dificultades, pero con sus potencialidades. Los acuerdos de precio-volumen, que se disfrazan de instrumentos del SSVB, son mas bien recursos para afrontar la segunda pregunta. Se proponen también precios diferenciados por indicación (puesto que un mismo medicamento puede ser más efectivo para una enfermedad que para otra, es lógico modular el precio según el valor terapéutico que aporte). Aquí lo realmente relevante sería cuál es el precio, pues si para cada indicación el precio se sitúa sobre la frontera de la disposición a pagar, nos llevará directamente al paraíso del monopolista que practica la discriminación de precios de tercer grado: Podría permitir al monopolista extraer toda la disposición a pagar del consumidor si el precio se fija para cada indicación al nivel del umbral de la disposición a pagar
Los precios basados en la indicación son un caso particular del paradigma de precios relacionados con el valor. Sería deseable iniciar la marcha en esa dirección, pero requiere ser interpretado en este contexto de forma apropiada y no simplista. El reparto del excedente social entre consumidores (pagadores) o productores depende de la negociación de precios. Si el precio se fija en el coste marginal, incluyendo la recuperación de los costes fijos y hundidos de la I+D, todo el excedente iría a los consumidores. Si el precio se fija en el umbral de la disposición máxima a pagar, entonces todo el excedente se lo apropia productor. Ese umbral es indicativo del valor máximo que el precio no debería superar para que el benefico social neto no se convierta en negativo; no debería convertirse en “el” precio edogeneizado en los umbrales máximos, sean explícitos o implícitos. La negociación de precios sirve para dividir ese excedente, y el precio óptimo tendría dos puntos de referencia: el precio más bajo necesario para que el productor recupere los costes de producción y de I+D y el precio más elevado que la sociedad está dispuesta a pagar.
El problema es suficientemente complejo para que la AIREF haya convocado la fase II del Spending Review de las Administraciones Públicas.
Desde aquí, apuntamos claves necesarias, aunque no suficientes, para abordar el problema:
1. Dar mas voz a los profesionales -oncólogos, internistas, profesionales que proveen cuidados paliativos, médicos de familia- que a través de sociedades profesionales y organizaciones internas en los servicios de salud asuman como propio el reto de la Medicina Basada en el Valor y contribuyan a las decisiones de asignación de recursos, consensuando que mas allá de la disposición a pagar por un AVAC (Año de Vida Ajustado por Calidad) hay un valor social en proporcionar una muerte digna y sin sufrimiento a los pacientes terminales. Y también consensuando medidas de beneficio terapéutico más ajustadas que las genéricas de calidad de vida relacionada con la salud. En esta línea están trabajando las sociedades de oncología en Europa y fuera de nuestro continente.
2. Modificar la arquitectura institucional, buscando colaboración mas que confrontación o competencia entre las CCAA, para ejercer el poder de compra y la ventaja diferencial de un mercado grande como es éste de 47 millones de personas. Esa nueva arquitectura debería ser capaz de fomentar la competencia y de revisar a la baja precozmente y de forma ágil los precios cuando aparecen biosimilares en el mercado por caducidad de patentes. Hoy por hoy, el precio de los biosimilares en España rebaja muy poco el del medicamento biotecnológico original.
3. No olvidar que en la promoción y en la prevención, no solo la clínica, está la clave para el abordaje del cáncer. En la Salud en Todas las Políticas (STP), es decir, en las políticas de salud fuera de la sanidad: vivienda, transporte, urbanismo, medioambiente, políticas de redistribución de rentas, políticas laborales.
Hay 11 comentarios
Este es un tema capital para colaborar con la sostenibilidad y calidad de nuestros servicios. Soy oncologo médico y conozco la eficacia real y valor en términos de mejora de Salud de muchos de estos avances y la verdad es que hay mucho de lo que hablar y fórmulas a desarrollar.
A todos mis colegas no solo les interesa esta cuestión si no es que les hasta preocupa y discutimos aunque lo nuestro no es ser ni economistas ni ahorradores; tratar lo mejor posible a nuestros pacientes sí.
Un saludo y enhorabuena por poner luz a un problema que requiere estudio serio con un enfoque social y debate de forma ineludible.
Creo que es del interés de todos la economía, el ahorro y sobre todo el BIENESTAR DE NUESTROS PACIENTES. Sólo con esa base instalada en nuestra conciencia colectiva podemos empezar a hablar de la sostenibilidad de sistema para poder “llegar” a todos nuestros pacientes y a todas las patologías.
Genial artículo, si bien demandante para el lector. Muchas gracias Beatriz.
Gracias por esta imprescindible entrada. Para otras entradas quedara cómo condiciona a España la creciente opacidad en la fijación internacional de precios de fármacos o cómo actuar sobre cantidades, mejorarando la adecuación para reducir tanto sobreutilización como infrautilización.
En resumen, habría que recentralizar la Sanidad.
No, no creo que recentralizar la sanidad solucione nada, más bien al contrario. A nivel europeo la ESMO, sociedad europea de oncología médica, está haciendo propuestas para consensuar medidas de beneficio terapéutico de los tratamientos oncológicos. El Consejo Interterritorial del SNS podría tomar la iniciativa para coordinar decisiones conjuntas de las CCAA sobre estrategias de negociaciones de precios.
Mejorar la gobernanza de la prestación farmacéutica tiene poco que ver con el grado de descentralización de la gestión del gasto. La necesidad de una toma de decisiones basada en el mejor conocimiento disponible sobre eficacia comparada, relación coste-efectividad e impacto presupuestario poco tiene que ver con recentralizar. Más bien al contrario: a) quizás, a día de hoy, han sido los niveles descentralizados de la gestión del gasto farmacéutico (CCAAs y hospitales) quienes han introducido más racionalidad con comisiones farmaco-terapéuticas ante un cierto grado de riesgo moral, hasta fechas recientes, en las decisiones centralizadas de financiación y de precio ("yo invito, tu pagas"); y, b) la gobernanza de procedimientos conocidos y transparentes de evaluación de medicamentos deben utilizar los recursos de evaluación existentes, entre los que se cuentan las agencias de evaluación de algunas CCAAs, sin olvidar que para evaluar cuanto mayor sea la independencia, mejor.
Excelente "entrada". Y necesaria cuando hay cientos de nuevos medicamentos (oncológicos, para enfermedades raras, biológicos, ...) en el pipeline de la industria y algunos anuncian precios de 2-4 millones por año de tratamiento.
Aunque quizás las "claves" propuestas son un tanto "naïve" en un mercado extraordinariamente internacionalizado y en el que la posición negociadora de España para fijar precios bajos no será especialmente determinante (y probablemente no será acompañada por otros países europeos con una industria farmacéutica potente).
Probablemente otras claves, además de las apuntadas, incluyen un mayor estímulo de la competencia y de las actuaciones antimonopolísticas, y una mayor explicación de las responsabilidades de cada uno en el acceso a los medicamentos: mientras que actualmente parece creerse que las dificultades se deben a los gobiernos, convendría ir explicando que el principal problema actual para el acceso a las terapias innovadoras son los elevad(idim)os precios impuestos por la industria farmacéutica en una estrategia de "máximo precio tolerable y durante el mayor tiempo posible". Aunque probablemente estas "claves" también formen parte de la propia "negociación" propuesta por los autores. Felicitaciones en cualquier caso.
Hay que agradecer y felicitar a los autores por este apunte tan completo, claro y conciso. Poco que añadir salvo esto. Primero, un excelente complemento es el debate que Beatriz mantuvo hace poco en Madrid con el prestigioso oncólogo Josep Tabernero. Dos visiones del problema desde dos ángulos que bien pueden complementarse dialogando con rigor y respeto (https://www.youtube.com/watch?v=I1C9STo-6r8). Como indica Tabernero, hemos de esperar a que se publique el editorial sobre este tema escrito al alimón desde las perspectivas (¿hasta qué punto serán ahora complementarias?) de la ESMO y la ASCO. Y segundo, respecto al Informe de la OMS sobre el precio de estos medicamentos y la transparencia, merecerá la pena leer la Resolución final del pasado día 28 de la 72ª Asamblea Mundial de la Salud para mejorar la transparencia en el mercado de medicamentos, cuya versión final está previsto que se publique hoy, así como los Proyectos de Resolución (PR) que la han precedido. La noticia ha salido aquí https://www.diariomedico.com/politica/aprobada-la-resolucion-para-mejorar-la-transparencia-de-los-mercados-de-los-medicamentos.html. A veces, las diferencias entre los textos de los PR y las Resoluciones contienen claves interesantes.
Bea nos sigue regalando con su impecable pedagogía ante un tema complejo.
Destacaría dos aspectos: el del brutal control de precios por las grandes compañías, parejo a la desvinculación del "pricing" del "costing". El precio de un vaso de agua se fija por la escasez provocada por los propios vendedores de agua (monopolios generados por patentes). Esto convierte en un juego académico el debate de precio por valor; o incluso este debate puede alimentar el olvido de los costes de producción como ancla de fijación de precios.
Además, cuando se fijan umbrales de coste-utilidad, en condiciones de arbitrariedad en la fijación de precios, el coste del qaly se convierte en atractor de precios: ya nada costará menos, y algunas cosas (regla de rescate) costará más.
Prepararse para esta etapa de "barbarie" (Rosa Luxemburgo) exige una acción más decidida e inteligente de los poderes públicos.
Lo que apunta Jaume Puig, sobre la irrelevancia de la centralización... Es cierto en la medida en la que hoy los role están descoyuntados: aprueba uno y paga otro; y el que recibe la presión financiera es el que más se revuelve para ver cómo paga menos. Pero en clave estratégica, esta partida solo la podemos ganar entre todos.
Excelente artículo. Recién llegado de la reunión anual de la ASCO en Chicago. Este artículo me ha sido más útil que las múltiples charlas a las que he asistido en el congreso americano!
Los comentarios están cerrados.