por Fernando I. Sánchez y José Mª Abellán, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia
Quinto post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo, tercero y cuarto post y también al excelente post relacionado de Samuel y Gerard). En el mismo Fernando y José María nos guían por el intrigante mundo de la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI).
En entradas anteriores de esta serie (aquí, aquí, aquí y aquí), se ha señalado la indeseable supremacía de los argumentos ideológicos en el debate gestión pública vs. privada en sanidad, y la preocupante escasez de conocimiento científico-técnico y evidencia empírica en lo referido a determinadas formas de colaboraciones público-privadas (CPP). En este post nos centraremos en una de las modalidades de CPP en el ámbito hospitalario, la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI), cuyo uso se ha generalizado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los últimos años (aquí una exposición detallada de las nuevas formas de gestión en sanidad; aquí un completo análisis desde la óptica del Derecho administrativo).
Razón de ser de los modelos de concesión de obra pública (PFI)
El modelo PFI, así como el de concesión para la gestión integral (“modelo Alzira”), es un esquema de cooperación, regulado por contrato, entre una institución pública y una entidad privada, en el que existe una gestión común de los recursos y cierto grado de distribución entre las partes de los riesgos vinculados al proyecto. Comparten ambos modelos los argumentos teóricos que apoyan su implantación, a saber: la potencial mejora del rendimiento de los recursos públicos derivada del aprovechamiento de la experiencia del sector privado en el desarrollo y gestión de infraestructuras y servicios; la transmisión de riesgos de construcción y disponibilidad al sector privado; y la mayor rapidez en el proceso de dotación de nuevas infraestructuras hospitalarias.
La diferencia entre el modelo de concesión de obra pública y el de concesión para la gestión integral del servicio radica en que el primero se concreta en la construcción de una infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (como limpieza, lavandería, catering o, incluso, recepción e información, centralita telefónica, etc.); por el contrario, en el segundo caso, la entidad privada asume, además, la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área de influencia del establecimiento sanitario.
Las concesiones de obra pública en el SNS español.
Aunque el modelo PFI admite diferentes formatos (aquí), en España se ha optado mayoritariamente por la modalidad DBFO (diseño, construcción, financiación y operativo), en virtud de la cual, la entidad privada concesionaria construye la infraestructura sanitaria y la pone a disposición del servicio público de salud, a cambio de la gestión de los servicios no clínicos.
Este modelo se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades autónomas, como Castilla y León, Baleares y Cataluña. Está previsto aplicar esta fórmula a dos hospitales extremeños y a uno en Galicia. Un esquema parecido a éste, con la diferencia de que la concesionaria no es una entidad privada, sino una sociedad mercantil de naturaleza pública, es el denominado “contrato in house”, presente en la construcción y explotación de tres hospitales, uno en Asturias y dos en Murcia, por parte de sendas empresas públicas.
¿Qué sabemos acerca de los resultados de la estrategia PFI?
Se dispone de cierta evidencia empírica en relación al uso de fórmulas PFI en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es que estas formas de colaboración suponen a la postre un coste total superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público directo para construir la nueva infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de estos. La magnitud de estos costes ha supuesto, de hecho, la aparición de problemas financieros en los trusts hospitalarios británicos y se ha puesto de manifiesto la existencia de una clara relación entre la existencia de acuerdos PFI de gran magnitud y la incidencia de déficit en los trusts (aquí, aquí). Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad (aquí).
Otro problema importante identificado en la literatura, es el hecho de que la transferencia de riesgos al sector privado frecuentemente no tiene lugar, lo que distorsiona los incentivos del acuerdo contractual (aquí, aquí). A este respecto, ha sido habitual en el Reino Unido el recurso a la extensión de las concesiones cuando en el plazo pactado no se han obtenido beneficios, así como la renegociación de las condiciones de financiación (aquí). En el caso de España, la prensa se hizo eco, recientemente, citando fuentes de la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, del “rescate” (i.e. restablecimiento del equilibrio económico-financiero de las concesiones) de los hospitales modelo PFI que tuvo lugar en 2010 por parte del Gobierno Regional (aquí).
En Italia, donde la estrategia PFI ha adquirido una cierta pujanza, los resultados tampoco son demasiado alentadores. Se ha encontrado evidencia (aquí) de que las tasas de retorno de la inversión asociadas a estas fórmulas son significativamente superiores a las que cabría hallar en un mercado competitivo que funcionase de modo apropiado, lo que suscita a su vez la cuestión de cuáles son los efectos distributivos de esta fórmula de gestión (aquí).
¿Por qué, entonces, se recurre a la estrategia PFI para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias? Una posible razón sería que este tipo de fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea: la “huida hacia adelante” de la que hablaba Beatriz González en su entrada (aquí). En el momento actual, la fuerte restricción de acceso al crédito a la que se enfrentan las Comunidades Autónomas ha convertido la concesión de obra pública, para muchos gestores sanitarios, en la "única" opción para acometer nuevos proyectos de infraestructuras sanitarias (así lo reconocía públicamente la gerente del SERGAS, en relación con el nuevo hospital de Vigo, en un reciente foro sobre sostenibilidad del sistema sanitario).
Conclusión
La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público).
Hay 24 comentarios
Totalmente de acuerdo con el artículo. Y añadiría algunos aspectos más:
- El efecto del déficit se amortigua pero se acaba repercutiendo año tras año mediante las correspondientes transferencias corrientes.
- Una vez adjudicado, no se realiza un seguimiento de la concesión y por ello no se puede evaluar si la concesión está siendo más eficiente que con un método de gestión pública.
- Reino Unido, uno de los países punteros en el uso de estos sistemas, aun teniendo procesos de evaluación, estos son muy defectuosos y muchas veces basados en encuestas.
- De momento, en la mayoría de casos, la evidencia muestra que los mayores costes de financiación del sector privado no se compensan con mejoras de la eficiencia del servicio; y por lo tanto supone un mayor coste para el conjunto de la sociedad.
Gracias, Víctor por tus comentarios. Es evidente que la ventaja “contable” que supone el modelo PFI en términos de déficit y deuda pública no oculta que el impacto sobre el gasto público en términos plurianuales es, en el mejor de los casos, equivalente, cuando no mayor, a la vista de la evidencia británica y de las experiencias recientes en algunos servicios de salud autonómicos.
Sergi,
El artículo que adjuntas a tu post tiene una larga conclusión y una falta de evidencia que asusta (hay links pero no referencias específicas a argumentos). Cuando no se considera en detalle el contexto institucional y político en que un gobierno hace una concesión de servicios es difícil anticipar qué resultados tendrá. Este post me recuerda las denuncias de fracasos de mercados sin considerar las graves deficiencias de la alternativa, es decir, el gobierno. En un país donde el gobierno es corrupto, esa corrupción también se manifiesta en la concesión de servicios públicos, especialmente si se usa para conseguir fondos --es decir, una empresa privada financia el servicio público y entonces se liberan recursos públicos para alimentar la bestia (algo común cuando la bestia ha crecido mucho). Por supuesto, los privados que se interesan en invertir en estas concesiones no son idiotas y saben por donde tienen que recuperar su inversión y generar su ganancia. Nada nuevo --esta práctica ha sido común por siglos, especialmente en España.
Una pregunta técnica ¿cómo se calcula el beneficio del gasto del gobierno que la inversión privada en estos servicios permite--o sea cómo se valora el beneficio marginal de alimentar la bestia? Y si no se puede valorar, por lo menos habría que valorar el costo marginal de los fondos públicos que deberían NO haberse recaudado ya que los privados tomaban a su cargo el servicio. ¿O es que tampoco esto se toma en cuenta en estas evaluaciones alegres de las políticas públicas?
Estimado Quasimontoro:
En primer lugar, agradecemos sus precisiones y sugerencias. Sentimos no haber sido capaces de trasladar adecuadamente los argumentos que sustentan nuestras conclusiones que, por otra parte, no son categóricas en modo alguno (“…no parece que se justifique …”). Nos gustaría poder aportar más evidencia pero no hay mucha más que la que hemos referenciado para el entorno británico y el italiano (también en Australia hay una larga experiencia en PFI pero nos parecía un entorno menos cercano al español –y no solo en el sentido geográfico-). En todo caso, la evidencia en el NHS es lo bastante contundente como para, al menos, plantearse si el modelo PFI es o no una estrategia prometedora en el ámbito sanitario. Es cierto que habría que valorar el coste de oportunidad que supondría acometer estas infraestructuras con recursos públicos, en lugar de recurrir a las concesiones de obra, pero no lo es menos que este tipo de mecanismos tipo “peaje en sombra” conllevan unos compromisos de gasto plurianuales que, a la postre, no difieren mucho de una operación formal de endeudamiento.
Estáis realizando un análisis interesante de los modelos de gestión privada con respecto al puro sistema público. Por si os interesa, os dejo yo también mi propio análisis a ése respecto, un saludo!
http://lasfinanzas.wordpress.com/2013/01/03/rebatiendo-la-ineficiencia-de-la-sanidad-publica/
Gracias, Fernando. Hemos leído el informe IASIST que comentas en tu blog y al que aludían Samuel Bentolila y Gerard Llobet en un post reciente. Al margen de sus limitaciones metodológicas, se suele hacer una lectura de sus conclusiones en términos de superioridad de la gestión privada que nos parece, como mínimo, errónea.
Mi experiencia profesional me indica que los proyectos de colaboración público-privado son en su mayoría un camelo. Además de que los costes para la administración son mayores, casi siempre vienen acompañados de algún mecanismo para asegurar, sea cual sea la causa, la rentabilidad del accionista. Ejemplos muchos; M-30; Hospitales; peaje en sombra etc.. (
Una reflexión. Si el problema de endeudarse es que hay que devolver la deuda junto con sus intereses, los proyectos de colaboración público-privado también obligan a la administración a tener que pagar durante una serie de años un canón anual, que por lo general es mayor que el coste en que incurriría la administración si se endeudara y pagara la infraesstructura.
Gracias, Pedro. Tu reflexión va en la misma línea de uno de los comentarios de Víctor. Las fórmulas PFI sirven para evitar que las inversiones en infraestructuras computen como operaciones de endeudamiento pero, antes o después, el coste acaba imputándose al presupuesto público. El problema surge cuando se constata que dicho coste puede llegar a ser mayor con este modelo.
"(o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público)". La financiación en la actualidad de este tipo de proyectos es de inexistente a nula entre otros factores porque finalmente (e independientemente de que cada vez más se tiende a considerar este tipo de proyectos como consolidables para la administración contratante por la inexistencia real de transferencia del riesgo al concesionario) la pagadora es la misma a la que le está vedada la financiación adicional en este momento.
Por tanto no encuentro la razón (que no se explicita más en el artículo) de que se califiquen las concesiones tipo PFI como inevitables.
Echo de menos un análisis más profundo sobre transferencia de riesgos, value for money y el efecto perverso del compromiso futuro de una parte cada vez mayor del presupuesto anual en un contexto de fuertes ajustes presupuestarios. http://www.publications.parliament.uk/pa/cm201012/cmselect/cmpubacc/1846/184605.htm
CSG:
Gracias por tus comentarios y por el link.
La idea de la inevitabilidad nos la sugirió la gerente a la que se alude en el texto cuando, cuando, en un alarde de sinceridad, reconoció que el hospital de Vigo se iba a construir con una fórmula PFI porque no podía hacerse de otro modo (la cita es más o menos textual). Los gobiernos autonómicos se enfrentan, como es evidente para todos, a una restricción presupuestaria inédita en los últimos años. Sin embargo, tal vez por su visión cortoplacista, tal vez por un “sesgo de optimismo”, están dispuestos a asumir compromisos de gasto futuro (implícitos en estos modelos de concesión) que por la vía “tradicional” del endeudamiento público son simplemente imposibles. Es decir, no se endeudan porque no pueden, no porque consideren que no es recomendable desde el punto de vista de la sostenibilidad presupuestaria (o que no es justo, desde el punto de vista de la equidad intergeneracional) trasladar el coste de estas infraestructuras a los contribuyentes futuros. Como estas fórmulas les permiten sortear la restricción legal, las utilizan.
Coincidimos contigo en el interés de profundizar en algunas de las cuestiones que mencionas, tarea que no es posible en el espacio (lógicamente) limitado de un post como éste.
Excelente entrada y trabajo por parte de Sergi.
La profesora Annika Herr (http://ideas.repec.org/f/phe313.html) ha estudiado la eficiencia en los hospitales alemanes en diversos estudios.
En un estudio publicado en 2008 obtiene que: The empirical results for the years from 2001 to 2003 indicate that private and non-profit hospitals are on average less cost efficient and less technically efficient than publicly owned hospitals.
En otro publicado en 2011 con datos de 2002 a 2006 concluye que: The results show no significant differences in cost efficiency but higher profit efficiency of private than of publicly owned hospitals.
Por tanto, parece que los hospitales privados no son más eficientes en costes que los públicos en Alemania.
Referencias
Annika Herr & Hendrik Schmitz & Boris Augurzky, 2011. "Profit efficiency and ownership of German hospitals," Health Economics, John Wiley & Sons, Ltd., vol. 20(6), pages 660-674, June.
Annika Herr, 2008. "Cost and technical efficiency of German hospitals: does ownership matter?," Health Economics, John Wiley & Sons, Ltd., vol. 17(9), pages 1057-1071.
Estimado Paco,
Muchas gracias por aportar. Toda evidencia sobre el tema, en uno u otro sentido, es poca.
Sergi
Muchas gracias Paco MS. Las referencias que aportas entroncan directamente con la temática de esta serie, y constituyen una evidencia más en la dirección que se concluye en este post.
Un análisis interesante. Pero es cierto que es contradictorio argumentar la falta de capacidad del Estado (corrupción, amiguismo, elites extractivas, etc.) para establecer un contrato adecuado y un adecuado control de su cumplimiento, para ofrecer como alternativa la gestión directa por ese mismo Estado.
Algunos países con Estados en mejores posiciones en los ranking de corrupción -como Suecia (http://www.cmaj.ca/content/179/2/129.full.pdf+html?sid=39d96482-c049-40f4-852f-3b7b381c03dc) o Canadá- también hacen un amplio uso de las PFI para la gestión de la atención sanitaria. Probablemente son experiencias de interés para dilucidar la superioridad de uno u otro modelo en condiciones "ideales". Aunque generalizar esas experiencias -al igual que la británica o la australiana- a nuestro contexto no deja de ser un ejercicio retórico, pueden dar cierta orientación (si en UK los contratos no funcionan bien, es poco previsible que en España vayan a hacerlo).
En estas circunstancias, parece más que razonable -como señalan en su post Samuel Bentolila y Gerard Llobet- una mayor exigencia de transparencia (debate, informes, libro blanco, cuentas, ...) en las decisiones y procesos de cambio de una organización sanitaria como en el Sistema Nacional de Salud que, aun necesitada de grandes reformas, goza de un importante reconocimiento social y es valorado como el servicio público que más justifica los impuestos.
Gracias Salvador por tu valoración. No negamos que la calidad institucional (las prácticas de buen gobierno) en Reino Unido, Australia o Suecia pueda considerarse “ideal” en comparación a la vigente en España, y que, en consecuencia, la transferibilidad de las experiencias de ultramar al suelo patrio es cuestionable, pero dada la palmaria opacidad que rodea a la implantación y desarrollo de las colaboraciones público-privadas en España mirar allende nuestras fronteras es lo que nos queda. Y lo que vemos al asomarnos al exterior es que las fórmulas PFI pueden acabar siendo más caras e incluso presentar problemas de calidad y adaptabilidad.
Se expone en el texto: “se ha señalado la indeseable supremacía de los argumentos ideológicos en el debate gestión pública vs. privada en sanidad”. Pero es que la cuestión ideológica es previa a la técnica. En España un amplio sector de la población, los que pueden, abandonan la sanidad publica y conciertan con compañías privadas. Este proceso se ha ralentizado con la crisis, que ha golpeado fuertemente a las clases medias pero, dado el deterioro previsible en la sanidad pública, cuando económicamente puedan serán más los que usen la sanidad privada. Esto ocurrirá se quiera o no se quiera, y nada puede reprocharse a que la gente busque las mejores opciones –de calidad o de comodidad- para sus problemas particulares de salud. La cuestión, y es ideológica, es que si los que pueden abandonan la sanidad pública, se corre en riesgo de que la sanidad pública quede solo para los mas desfavorecidos, y entonces basta con recortar presupuestos para que termine finalmente siendo una sanidad mala. Para mi la cuestión clave, ideológica y técnica, es como podría conseguirse un modelo en que la libre elección del usuario sea compatible con unas prestaciones adecuadas a toda la población.
para desmentir que la contratación de seguros privados de salud se haya ralentizado con la crisis : todo lo contrario, esta rama de seguro marcha muy bien , como podéis ver en los documentos de ICEA colgados en este blog
http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/01/dinero-fresco-creciente-para-las.html
en septiembre de 2012 había 8,85 millones de ciudadanos con seguro privado (si descontamos los 2 millones de seguros dentales , quedan cerca de 7 millones de personas : un € importante y creciente % de la población, máxime en clases medias y altas
En mi opinión, cuando se habla de gestión privada solo se está aludiendo a cómo se efectuará el nombramiento de su personal directivo si como hasta ahora,en el entorno del partido político de turno, o, a partir de ahora, en el entorno de la empresa que asume la concesión otorgada por el partido político de turno.
Porque que puede gestionar un directivo teniendo en cuenta:
1) La cartera asistencial del centro viene regulada a nivel estatal http://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/home.htm aunque pueda completarse a nivel del Servicio de Salud.
2) La mayor parte del personal es estatutario (funcionario) http://www.boe.es/boe/dias/2003/12/17/pdfs/A44742-44763.pdf
3) El capítulo II y VI del presupuesto (gasto en bienes corrientes y servicios e inversiones, respectivamente) se rige por el Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. Ver su artículo 3 es esclarecedor.
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rdleg3-2011.html#a2
En resumen, se crea una nueva estructura directiva que pasará los déficits futuros a la Administración.
Un saludo
Esta serie de Sergi Jiménez la guardo.
En España mi compañía entre otras cosas gestionaba los centros de atención primaria antes de su demostrablemente funesta transferencia autonómica, bastantes sistemas de tarjetas de salud o las informáticas de muchos grandes hospitales.
Para recordar por qué se toman algunas decisiones voy a contar un ejemplo del sector de las telecomunicaciones: La segregación de los Call Centers y su outsourcing.
Históricamente estos empleados estaban en plantilla. Pero cuando se desmembró ATT en las Baby Bells y se fueron privatizando las europeas se intensificó lo de "generación de valor para el accionista" y los analistas de los bancos de inversión --y hoy mayoristas de productos estructurados-- comenzaron a comparar una con otra.
Un índice muy comentado entonces por el WSJ, FT y folletos de IPO's era "líneas telefónicas por empleado". Naturalmente los más avispados decidieron agrupar los empleados de atención a clientes en entidades jurídicas separadas.
Los analistas se quedaron tan anchos hasta tal punto que todos tuvimos que hacerlo con resultados desastrosos para nosotros, para los clientes --en servicio y coste--, para los empleados y para el nivel de servicio.
Lo que sucede en el sector público se parece bastante a lo que ha pasado antes en el privado cotizado.
Saludos
Gracias Manu, por la parte que nos toca de la serie y por tus “revelaciones” sobre las motivaciones que pueden asistir a los proveedores privados.
Enhorabuena a todos (autores de las entradas y partiucipantes por los comentarios que aportan discusión) por la iniciativa. Se precisa de debates informados, preferiblemente exentos de sesgos y con aportación de la evidencia existente, que, lamentablemente, es escasa. Para mantener la llama viva os adjunto un par de links:
http://fundaciongasparcasal.wordpress.com/2012/09/19/las-singularidades-de-la-colaboracion-publico-privada-en-la-atencion-sanitaria-en-espana/
http://fundaciongasparcasal.wordpress.com/2012/11/05/la-comunidad-de-madrid-acometera-medidas-sanitarias-que-consagraran-la-participacion-privada/
Gracias Juan, por la enhorabuena y por los enlaces.
Con frecuencia, para tomar decisiones o poder valorar las ventajas e inconvenientes de determinadas formas de organizarse o de hacer, recurrimos a métodos de análisis estadístico para buscar tendencias y especular tratando de hallar relaciones de causalidad. Esto es a veces posible en entornos micro y cerrados. Estos métodos son insustituibles para minimizar desperdicio en corte de superficies y volúmenes o para optimizar flujos en circuitos y procesos bien conocidos.
En cuanto nos salimos de la organización que creemos conocer, estos métodos muestran deficiencias y todos pasamos a usar "complementos" para decidir.
Bien porque las leyes estadísticas no son aplicables a los nuevos "conjuntos" bien porque las incógnitas han cambiado sutil o drásticamente, nos resultan desconocidas o una combinación. El efecto de los cambios constantes o la incertidumbre en nuevos escenarios.
Por poner un ejemplo relacionado: el despegue de los negocios derivados de la atención dependiente de los ancianos.
Un negocio entre asistencial, médico, ocupacional y hotelero-hospitalario que depende de fondos públicos, contrataciones muy ajustadas y frecuentemente "a pérdida" sobre el papel.
¿Por qué se meten o expanden los operadores que ya están? Ninguno de ellos usa modelos para decidir porque tendrían que decidir "no hacer".
Lo hacen por factores que ellos conocen y los que analizan o no los incluyen o desconocen.
Un ejemplo: Las máquinas de vending de las residencias son una fuente importante de rentabilidad y no figuran en ningún modelo.
Determinadas decisione son acertadas o no , se explican con transparencia o no , pero existe un después tras una concesión. Se debe supervisar de forma continua , las administraciónes no están muy educadas a esta nueva obligación absolutamente necesaria. Adjunto link al NYT.
HCA, the nation’s largest profit-making hospital chain, was ordered on Thursday to pay $162 million after a judge in Missouri ruled that it had failed to abide by an agreement to make improvements to dilapidated hospitals that it bought in the Kansas City area several years ago.
http://www.nytimes.com/2013/01/25/business/hca-must-pay-kansas-city-foundation-162-million.html?ref=business
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