Por Beatriz González López-Valcárcel
El presente post es el cuarto en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo y tercer post). En el mismo Bea incide en el debate de la privatización y sus innumerables aristas.
El actual debate sobre la “privatización” de la sanidad (provisión privada de atención sanitaria a la población cubierta por el aseguramiento público) levanta pasiones, preocupa a la sociedad y divide a los políticos. En los post anteriores se ha argumentado que: a) no debe ser cuestión de ideología, sino de quién consigue mayor eficiencia social; b) no hay soluciones universales, sino óptimos locales; c) las barreras de información, particularmente graves en España, impiden o dificultan las comparaciones; d) la competencia por comparación es muy saludable en un sector como el sanitario en el que los instrumentos de mercado son intrínsecamente limitados; e) la diversidad organizativa puede enriquecer al sistema sanitario, aportando frentes por los que avanzar y referentes de comparación para los centros. En este post profundizamos sobre algunos de los aspectos del debate.
Eficiencia de gestión vs. eficiencia social
¿Los proveedores privados son más eficientes que los públicos? Como se ha expuesto en el primer post, no hay evidencia empírica suficiente ni consistente para comparar su eficiencia de gestión. Mucho menos para comparar su aportación a la eficiencia social.
Entre eficiencia y deficiencia solo cambia una letra, pero de la eficiencia de gestión a la eficiencia social puede mediar un abismo. Y lo que importa es la eficiencia social, porque la atención sanitaria, al fin y al cabo, es solo un medio para conseguir salud, y no un servicio con utilidad intrínseca. Esta obviedad, leit motiv del artículo pionero de Arrow, implica que un hospital no es más eficiente por realizar más cirugías robotizadas con menor coste medio de producción. Si esas intervenciones no son necesarias, no mejoran la salud de los pacientes, o les hacen daño, no aportarán valor. Si un hospital es muy productivo (consultas por minuto) atendiendo a pacientes diabéticos pero éstos podrían controlarse desde otros niveles asistenciales a menor coste con igual resultado, no hay eficiencia social aunque el hospital pueda exhibir una meritoria eficiencia de gestión.
El gasto es solo gasto
En sanidad, muchas veces más es menos. Se ha demostrado sólidamente que las áreas de Estados Unidos donde el gasto sanitario es más alto no tienen mejores resultados de salud. En España, segundo país del mundo en consumo de medicamentos, hay unos 300.000 ingresos hospitalarios al año debidos a problemas relacionados con los medicamentos, la mitad de ellos evitables. Hemos duplicado el gasto sanitario público nominal entre 2002 y 2008. La ejecución de planes de choque para aumentar las infraestructuras sanitarias en las comunidades autónomas transferidas en 2002 y la mejora de condiciones económicas y laborales a los profesionales, debidas en parte a los desajustes entre oferta y demanda provocados a su vez por aquel shock de demanda, contribuyen a explicar ese aumento del gasto.
Pero el gasto es solo gasto. Gracias a la crisis, ha aumentado el porcentaje de PIB destinado al gasto sanitario público. ¿Buena noticia? Puesto que esto se debe a la caída en el denominador, solo un ciego intelectual diría que lo es. Tras esa década prodigiosa de expansión del gasto sanitario público, se imponen las restricciones.
Vías de mejora de la eficiencia social de la sanidad, gestión privada y configuración organizativa
Se puede mejorar la eficiencia social de la sanidad: a) cambiando la función de producción de atención sanitaria a nivel micro, de abajo arriba, revisando procedimientos; b) redefiniendo la cartera de servicios cubiertos por el aseguramiento público con criterios objetivos de coste-efectividad y equidad, mejor si lo hace una agencia independiente, que incluso podría abarcar otras patas del Estado del Bienestar; c) redefiniendo la función de producción macro mediante estrategias de cronicidad y otros rediseños organizativos.
En España, como en otros países, hay un amplio margen de mejora de la eficiencia mediante cambios en la práctica clínica, dejando de hacer procedimientos inútiles, cambiando la forma de hacerlos, o reasignándolos a otros profesionales con menores costes laborales. Esta estrategia de desinversión selectiva, en la que están empeñadas muchas asociaciones y grupos profesionales en otros países, requiere liderazgo profesional.
La medicina moderna ha parcelado la profesión en especialidades y niveles asistenciales, que pueden conseguir eficiencia de gestión externalizando costes hacia otros niveles asistenciales. De ahí que uno de los retos fundamentales del sistema sanitario sea integrar y coordinar la asistencia, atendiendo cada problema en el nivel adecuado. Dado que la mayor morbilidad es por enfermedades crónicas, una estrategia de cronicidad parece razonable para mejorar la efectividad (salud poblacional) y reducir costes.
La cuestión clave es qué tipo de organización de provisión sanitaria facilita más esas vías de mejora. Obviamente, para las estrategias de desinversión selectiva hacen falta profesionales motivados. Revisar el estatus funcionarial de los profesionales sanitarios resulta tan esencial como difícil.
Las fórmulas de financiación –cómo se paga a los centros y a los profesionales- son un elemento clave del diseño del sistema sanitario. En principio, los proveedores integrados financiados por resultados de salud y calidad de la atención (el llamado P4P, Pay For Performance) tenderán a maximizar la salud conseguida, que es el argumento de la función de bienestar social, y no la rentabilidad o la actividad de cada uno de sus centros aisladamente, desentendiéndose de los costes externos –derivaciones innecesarias, por ejemplo- que generan. En este sentido, tiene más lógica la financiación poblacional capitativa a redes integradas de proveedores, ajustando por riesgos comunitarios, que pagar a los hospitales aisladamente por actividad. Es decir, el modelo Alcira en su versión post 2003 parece mejor enfocado a la eficiencia social que la mera privatización a la madrileña de la gestión de los hospitales, aislados del resto de proveedores de atención sanitaria y sociosanitaria.
Déficit público y tensiones en el gasto sanitario. La privatización como huida hacia delante. El corto y el largo plazo
La insuficiencia financiera de la sanidad en España no es nada nuevo. De hecho, una mirada hacia atrás nos muestra un largo recorrido de indisciplina financiera acumuladora de déficits, y cambios de modelo de financiación sanitaria acompañados de inyecciones de fondos estatales para tapar agujeros. La diferencia es que ahora no se puede acumular déficit público. El gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el déficit fuera de sus presupuestos, privatizando la gestión sanitaria de sus centros con financiación por debajo del coste de producción propia, y tal vez por debajo del coste de producción de los propios hospitales contratantes, bajo el argumento mántrico de que “la privada es mas eficiente”. A corto plazo, se consigue escapar del abismo presupuestario. La cuestión clave es si hay transferencia efectiva de riesgo financiero hacia el sector privado, o el escenario es de captura del regulador y hay que esperar un rescate a medio plazo de esos centros infra-financiados. De hecho, los criterios de EUROSTAT para incluir o excluir de los presupuestos públicos los proyectos de colaboración público-privada se basan en el grado de control y en el riesgo que asume el sector público. En el Reino Unido hay un debate abierto sobre si dejar o no quebrar a los trust sanitarios privados concertados con el NHS que sufren dificultades económicas. En España, desde hace décadas hay antecedentes de hospitales privados rescatados con fórmulas de financiación ad hoc y convenios singulares.
¿Importa con quién se contrata?
Tanto la capacidad de control del asegurador público sobre los proveedores privados con los que concierta como el riesgo que asume a medio plazo están en entredicho por la debilidad institucional de nuestro sistema nacional de salud y los déficits de buen gobierno de la sanidad. Por tanto, la confiabilidad de la otra parte contratante ha pasado a formar parte esencial del debate. El sector sanitario privado en España, a diferencia de otros países, es mayoritariamente lucrativo y, como en el resto del mundo, está concentrándose en redes de proveedores en manos de fondos de capital riesgo, para los que no parece que los incentivos estén bien alineados hacia la eficiencia social de la salud.
Hay 39 comentarios
Me parece un análisis muy claro y sin apriorismos de la situación. Pero Beatriz, pese a que no exista una información suficiente para alcanzar conclusiones, creo que la privatización es un proceso nada claro. Lo que no justifica que se pretenda hacer un experimento con champan, para eso se suele utilizar la Gaseosa. Especialmente, sobre un modelo que pretende ofrecer a instituciones privadas todos los medios e inversión pública y pagar un precio que no tengo claro que este cuantificado. ¿Sabemos cuanto cuestan hoy los servicios que quieren ser privatizados? ¿Podremos comparar mañana si ahorramos o no? ¿Deberemos asumir de forma subsidiaria las ineficiencias de gestión? O solo buscamos diferir los constes y que estas empresas financien un aplazamiento de gasto. Si lo deseado es reducir costes, no es más razonable la subcontratación de servicios. A empresas que arriesgan en la oferta su propia infraestructura y medios, pero capaces de ofrecer estos servicios con costes ventajosos.
Claro esta, si la sanidad pública se ha sobredimensionado, se deberá de reducir. Y tampoco vamos a subcontratar servicios para tener inactivos a los profesionales públicos. Si en casa tu hijo recoge mal la habitación y encima te cuesta la propina del fin de semana, nunca se te ocurre pagarsela y contratar alguien para tenerlo todo en orden ¿No? ¿Porque resulta tan dificil dotar de flexibilidad de plantilla (En volumen de trabajo, no tiene por que ser en personas) a un sector público con tantos profesionales contratados? Recordemos que no solo hay funcionarios.
Contratar proveedores privados en la sanidad pública no es privatizar, porque el sector público debe responsabilizarse de la calidad del sistema ante los usuarios. Pero para ello hay que desarrollar dos capacidades casi ausentes en nuestro sistema público: sistemas de contratación transparentes y competitivos de verdad, y sobre todo un sistema de inspección y control de calidad continuo y efectivo, que corrija de manera rápida y rotunda cualquier desviación sobre las calidades contratadas.
Totalmente de acuerdo con Albert. Con control público y unas reglas contractuales claras entre Administración y Empresa, no hay porque temer la gestión privada de un servicio público, sanitario o del tipo que sea.
Un tema importante en el que se deberían estar centrando los esfuerzos en lugar de desgastarnos en tantos debates demagógicos, es en trabajar para establecer unos mecanismos de planificación y control adecuados que garanticen que en la gestión privada no prevalecen criterios mercantiles sobre asistenciales, y para ello es básico establecer por contrato la limitación de beneficios, como está establecido en los pliegos de condiciones de la Comunidad Valenciana.
Gracias por una estupenda serie y muy especialmente por este artículo de la profesora Beatriz González. El necesario sesgo empírico (siempre dependiente del dato escaso, escamoteado o distorsionado "at source") no debe hacernos olvidar lo intuitivo como forma de conocimiento que evita no sólo el análisis sino el error perfectamente evitable por puro sentido común.
El texto contiene algunas referencias sintéticas muy valiosas que de alguna forma habían ido saliendo pero quizás no tan nítidas.
Por ejemplo el extraordinario crecimiento del gasto sanitario desde 2002 a 2009. ( http://www.rtve.es/noticias/20111123/entrevista-puig-junoy/475738.shtml ).
El titular del gráfico no ayuda pero recordemos varias decisiones clave durante esos años como la transferencia a las Comunidades Autónomas (un servidor era el proveedor responsable de ciertos servicios nacionales traspasados por Aznar y soy testigo directo de la inaudita e innecesaria multiplicación del coste y del desmadre contractual y de corruptelas que esa sencilla decisión produjo)
A seguir vinieron dos gobiernos de Zapatero que terminaron el destrozo a caballo de:
A) Una política Migratoria que nos había aportado 1.7 millones de seres humanos durante Aznar y 5 millones más durante los gobiernos de Zapatero.
B) Una política económica que no sólo creció el gasto público "estructural"en el 50% en menos de 6 años, sino que multiplicó por más de dos veces todos los parámetros de la burbuja inmobiliaria.
Estas conductas políticas convierten en frustrante cualquier esfuerzo analítico posterior. Nos sirve a efectos docentes pero nos perpetúa en la situación de postración impotente.
Buenos días
En cuanto al gran crecimiento del gasto sanitario, creo que es muy importante tener en cuenta el Efecto Baumol, yo hace varios meses publiqué un artículo sobre el tema aquí:
http://www.estrategialocal.com/_es/blog/?pubid=1274
y hace pocos días Kenneth Rogoff ho ha hecho en El País, aquí:
http://economia.elpais.com/economia/2013/01/04/actualidad/1357296958_935117.html
Este en un factor crítico de la viabilidad de nuestro sistema sanitario público y de todo nuestro sector público, por la pervivencia de sistemas de trabajo artesanales
que en decenios no han incrementado casi nada la productividad, mientras los costes salariales han aumentado más que en el sector privado.
Esta es otra dimensión de nuestra crisis institucional que queda escondida detrás de todas las demás... y que no se resolverá milagrosamente ni gracias a no sé qué factor exterior.
Buenas noches, Albert.
He leido tu artículo sobre Baumol. Me ha gustado. Es cierto que todos esos efectos se dan en las ectividades públicas de servicios asistenciales y que estos costes son "very sticky" que diría Lord Keynes.
No estoy tan de acuerdo en que un enfoque "a la Taylor" (simplificando) resolvería el problema de la sostenibilidad del modelo. No veo ninguna diferencia importante entre la atención hospitalaria pública y privada y conozco servicios públicos del estado mucho más eficaces que casi cualquier operador oligopolista del IBEX. Algunos a millas por delante en eficacia.
Ejemplos de costes tremendos y crecientes en servicios públicos privatizados (agua, por ejemplo) abundan y los tenemos bien cerca en ciudades donde nos es posible comparar el antes y el después.
Además los problemas de "stickiness" se resuelven con facilidad: "Mismas reglas de contratación y cese en el sector público y en el privado". Demos armas al gestor público.
¿A que no se desea esto desde el sector privado que hoy tiene como foco estratégico lo público?
Sin negar parte de esa tesis hay otro asunto que quizás tenga que ver: Los servicios asistenciales son todos ellos actividades que desde siempre se han conocido como de "rendimientos decrecientes". Son sostenibles si reciben el apoyo de Actividades de Rendimientos crecientes" (los que crecen con la escala). Estos, en Occidente han desaparecido en muy buena medida y se han delocalizado.
Sin ellos, los trabajos asistenciales no son sostenibles salvo pidiendo prestado que es lo que todo occidente está haciendo.
Saludos y buenas noches.
Gracias Manu por tu comentario.
Es bien cierto que el desarrollo de la eficacia y productividad del sector público no podría por sí solo eliminar la tendencia creciente de los costes. Pero sí reduciría en gran medida su impacto.
También tienes razón en que en muchas dependencias públicas hay niveles de productividad razonables e incluso buenos, a veces más que en esas empresas privadas parasitarias del sector público que tan contentas están con la oleada de privatizaciones a lo bestia que se avecina.
Pero por fácil que sea en teoría la solución que apuntas: “Mismas reglas de contratación y cese en el sector público y en el privado”, en la práctica es pura utopía, se hacen recortes pero no reformas. Demasiados intereses en juego. Este es uno de nuestros dramas, la incapacidad de actualizar nuestro sistema público, incluso en aquello en que todo el mundo está de acuerdo en la teoría.
Saludos cordiales
Por completar el análisis, os paso el link a nuestro post de hoy http://hayderecho.com/2013/01/10/sobre-la-nueva-gestion-indirecta-de-la-asistencia-sanitaria-en-la-comunidad-de-madrid/
Elisa, gracias por la muy interesante referencia.
Cuidado podemos encontrar que si debemos extremar la supervisión (tb la gestión pública necesita supervisión pero tiene menos intereses en aumentar beneficios, tb falla en su interes por recortar costes) no estaremos: ¿Trasladando los costes a esta nueva intensificación de la supervisión? Sin ser inmobilista, creo necesario contrastar en una prueba controlada y limitada que realmente no es ineficaz. Ante el riesgo de perdida de calidad o de una nula optimización de costes en el mejor caso, que solo traslade parte de los costes a la obtención de beneficio privado. Y limitar los beneficios es una opción que puede forzar un despilfarro o peor, un desvio de el sobrebeneficio hacia terceros interpuestos. Volver a la picaresca empresarial. Quizá es más razonable la participación pública en esos sobrebeneficios. Y más importante, aprender antes a cuantificar los costes para optimizar cualquier tipo de contratación. Pero me temo que esta visión es demasiado optimista. Desviar beneficios a terceros es una herramienta que puede justificar incluso perdidas que lleve a socializarlas. La Trasparencia y los datos actuales de costes son lo único que podemos utilizar para definir un verdadero ahorro que a todos nos aportaría un beneficio.
Buenos días:
"El sector sanitario privado en España, a diferencia de otros países, es mayoritariamente lucrativo y, como en el resto del mundo, está concentrándose en redes de proveedores en manos de fondos de capital riesgo, para los que no parece que los incentivos estén bien alineados hacia la eficiencia social de la salud"
Al hilo de la sincera y brutal conclusión final de Beatriz, adjunto link al artículo de ayer del NYT sobre este tema: Health Care and Profits, a Poor Mix
http://www.nytimes.com/2013/01/09/business/health-care-and-pursuit-of-profit-make-a-poor-mix.html?ref=health&_r=0
Me permito copiar dos párrafos, bastante ilustrativos, para el que no desee leer el texto completo:
"Patients entering church-affiliated nonprofit homes were prescribed drugs roughly as often as those entering profit-making “proprietary” institutions. But patients in proprietary homes received, on average, more than four times the dose of patients at nonprofits.
Writing about his colleagues’ research in his 1988 book “The Nonprofit Economy,” the economist Burton Weisbrod provided a straightforward explanation: “differences in the pursuit of profit.” Sedatives are cheap, Mr. Weisbrod noted. “Less expensive than, say, giving special attention to more active patients who need to be kept busy.”
Gracias, Beatriz , por un excelente post y a los editores de NEG por tratar con su rigor habitual este tema.
Aquí hay un tercer tema que nadie comenta. Si ambos modelos de gestión nos cuestan más o menos lo mismo, prefiero que el dinero se lo lleven los médicos que un fondo de capital riesgo. Podéis llamarlo ideología si queréis (el dinero para quien trabaja) pero tiene también su lógica económica. Los médicos españoles compran en España, cosa que no se puede decir de los propietarios de los fondos de capital riesgo.
Lo preocupante y peligroso es ver que el sector sanitario está cada vez más en manos del capital riesgo, que en lo único que son especialistas por mucho que digan es en ingeniería financiera, y su visión de los proyectos es corto placista. Ni compromiso por la excelencia, ni mejor efeciencia en gestión , ni mejor eficiencia social.
En la medida de lo posible debería de limitarse el acceso de estos operadores al sector ya que seguro que no mejoran la solvencia de los centros, y desarrollan en los equipos de médicos gestores una mentalidad de gestión del negocio equivocada con incentivos económicos perversos. Los equipos de profesionales se mercantilizan, se deshumanizan, y la sanidad pierde en su conjunto. Solo operadores privados industriales con una propiedad clara y compromiso con el sector deberían de poder acceder a las privatizaciones.
JdT
La sustitución de empresas "profesionales" por otras de capital riesgo es un fenómeno generalizado en el sector y no solo en España. Hay ilustraciones recientes en este excelente artículo publicado en The New Yorker en Agosto 2012, por un médico de Boston: http://www.newyorker.com/reporting/2012/08/13/120813fa_fact_gawande
La red Steward ha comprado en los últimos tres años mas de una docena de hospitales, varios de ellos originalmente non-for-profit, y tiene 17.000 trabajadores en sanidad en EEUU. Su propietario, un fondo de inversión llamado Cerberus (http://www.cerberuscapital.com) también posse la mayor empresa de armas del mundo (Freedom Group: http://www.freedom-group.com).
Pero no creo que la solución sea restringir el acceso a los contratos para determinadas empresas, con el riesgo de agravar aun mas el poder de mercado de los candidatos potenciales y viables.
El extremo cuidado con las clausulas de los contratos es una necesidad, y el control efectivo por un regulador independiente del regulado también, coincido con un comentario anterior en este sentido.
Pero en sanidad el control es mucho mas dificil y "burlable" que en otros sectores donde la calidad es mas visible y explícita.
Brillante resumen e incidencia en los problemas de rent-seeking behaviour que afectan directamente al SNS.
Felicidades, me están encantando estas series. Yo un miedo que tengo, y vosotros señaláis implícito, es que se van a hacer contratos a muy largo plazo (a veces puede justificarse ese plazo) sobre una cosa muy incierta. Si se está equivocado, no hay vuelta atrás.
Sobre el tema de problemas informativos... aunque en una estructura pública hay graves problemas de agencia... estas asimetrías (si alguien estaba malo o no, y como probarlo en una revisión tras 6 meses) son difíciles de aclarar en un contrato.en el sentido que Coase le dio a la Teoría de la empresa.
Apreciados inspiradores de los diferentes posts y entusiasmados comentaristas. Me sorprende que a la luz de intentar establecer un debate riguroso acerca de la gestión pública o privada del aseguramiento público, la mayoría de los comentarios sean firmados por voces anónimas. Puedo entender este punto de vista en un periódico, aunque no lo comparto, pero en este fórum donde se intenta debatir temas desde la evidencia científica, con datos y salirse de los argumentos más de tipo opinión, realmente me ha sorprendido no muy agradablemente, dado que la mayoría de comentarios son interesenates, aportan o complementan el discurso. Que le vamos hacer. Felicidades por la iniciativa.
Bueno Eulalia tu has firmado, a ver si se animan otros
Bea
Buenas tardes. Soy un sufridor de la gestión privada de la sanidad en Torrevieja. La gestión privada está destinada a la obtención de beneficios por todo la escala de gestores, incluidos los propios médicos. Para una revisión de próstata me pasaron por 3 facultativos, más personal intermedio para citas, llamadas, etc., y al final no me hicieron nada, cuando en una revisión anterior, antes de la privatización de la gestión, a "traición" pues no sabía como se hacía, basto un solo urólogo. Ahora estoy pendiente de una operación de prótesis de rodilla y estoy aterrorizado por lo que estoy viendo.
Enhorabuena por incluir el tema sanitario en sus post y ser objeto de debate. Yo personalmente discutiría muchos aspectos mencionados en el post pero me alargaría. Sin embargo hay un punto esencial que me gustaría indicar. El gasto sanitario español estaba según datos de la OCDE y Eurostat en la media de los países estudiados no siendo el gasto sanitario bajo con respecto al resto de países. Pero lo indignante es decir que existe insuficiencia financiera cuando ha existido un despilfarro y falta de gestión abrumadores y lo digo como profesional sanitario. Además, un hecho importante es que la contención de gasto se ha debido a la contención salarial y el coste de medicamentos mediante RDL, ya que ambos constituyen aproximadamente el 60% del gasto sanitario público total. Y si no fuera por esas medidas el coste sería de los más altos de Europa, tal como demuestro aqui: http://golpedefecto.blogspot.com.es/2012/05/el-salario-de-los-medicos-el-gasto.html
La atencion sanitaria es un servicio a las personas. No hay ningun criterio unico para evaluar la calidad de dicha atención. Hay buena gestion publica (y tambien mal) y hay mala gestion privada(En Innova-Reus hay un gestor imputado por la audiencia nacional, que ademas el el President de una entidad publica de gestion publica_institut Catalan de la Salut). Hay conflicto de intereses entre el beneficio de un enfermo y el beneficio de otros enfermos, es decir el coste de oportunidad entre maximizar a atención a pocos versus menos, pero util y necessaria atención a muchos. Una gestion privada primarà el exito economico sobre una atención buena. Una gestión publica primarà el criterio de los gestores, sobre una atención de calidad. O sea, hay que ir definiendo multiples criterios de calidad, y los gestores, publicos o privados, que se aproximen a ellos. El National Institute of Clinical Excellence en Inglaterra no es un mal ejemplo. Otra cosa es el modelo britanico actual. Salud y euros
La gestión privada tiene que pagar los costes de los enfermos y además tiene que pagar beneficios a los accionistas. A ver si explica alguien como es posible que sea más barata que la publica que no debe darle dividendos a unos señores con corbata.
Privatizaremos la gestión, esta será una ruina, habrá que rescatarla (como a las empresas esas eficientes que gestionan las autopistas), nos dirán que no tenemos dinero para eso y entonces llegamos al hermoso modelo capitalista (EEUU): Si te sale un cáncer haz una colecta entre los vecinos.
SOLO a lo mejor lo de la prostata es simplemente porque hay bastante evidencia científica de que las revisiones de próstata no sólo son innecesarias sino que pueden causar más daños que beneficios.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=317&lang=CAS
El post muy bueno y con buenísimas aportaciones de los lectores
Querría llamar la atención sobre un aspecto clave comentado por Beatriz, como es el cambio de la función macro mediante estrategias alternativas de gestión de la cronicidad. Este es un excelente ejemplo porque existe ya suficiente evidencia de que la tecnología ayuda a gestionar a los pacientes crónicos de manera más eficiente en coste y con mayor calidad asistencial, un buen ejemplo son los resultados del programa Whole System Demonstrator en el Reino Unido (http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_131689.pdf).
La tremenda complejidad del sector sanitario hace que la implantación de este tipo de soluciones se demore: en España cada Comunidad Autónoma quiere construir su propia base de evidencia; por otro lado existen importantes reticencias al cambio de modelo asistencial que se precisa a la vez que se introduce la tecnología para la monitorización de pacientes, en un contexto de severa crisis que hace predominar las medidas de contención de gasto (reducción de salario a profesionales a quienes se les piden que cambien su manera de trabajar, graves limitaciones económicas en inversión y gasto, etc.).
Este tipo de estrategias pueden ponerse en marcha ya, sólo es preciso que exista "voluntad política" para ello: la tecnología existe, así como suficiente consenso de que es la vía para gestionar este tipo de condiciones en un sistema diseñado para tratar a pacientes agudos y no crónicos, la evidencia clínica también existe... pueden hacerse cosas sin la carga ideológica que implica el debate gestión pública vs. gestión privada.
El comentario al pie lo he puesto en el siguiente post sobre el desastre bancario. Creo que para juzgar la idoneidad de una solución u otra es necesario tener en cuenta también la historia del pais y su contexto y creo que existe una conexión relevante entre ambos posts. Si el regulador bancario no ha funcionado, ¿como podemos esperar que el sanitario lo haga en un contexto como apunta Beatriz mucho más complejo y menos transparente?
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Con estos antecedentes y en relación al post anterior sobre la sanidad. ¿Cómo podemos confiar en que la introducción de la iniciativa privada y el ánimo de lucro en la sanidad pública funcione en este marco extractivo? ¿Está el país preparado para experimentos de este tipo sin ni siquiera tener instituciones de supervisión, regulación y control eficientes e independientes en entornos donde estas tareas parecen más fáciles de ejecutar, donde existe a priori claridad sobre como deberían funcionar los mercados y cierto grado de competencia y contrapesos de poder?
Alguien debería empezar a denunciar estas inconsistencias en vez de esperar a escribir el libro explicativo en unos años cuando nos hayamos cargado un bien público. Una sanidad que con sus imperfecciones e ineficiencias (que deben ser corregidas), tiene un valor innegable a la hora de mantener la cohesión social y que no funciona tan escandalosamente mal como otras cosas que nadie intentó “arreglar”.
Pangloss, gracias por tu comentario. Tu punto y el de carmen sanchez son muy oportunos porque van a la esencia de nuestro problema que tiene mas que ver con un problema quizas de captura generalizada que lo que pueda pasar en concreto en un determinado campo. Es por ello que los mecanismos de supervision son esenciales: Nadie propone que se deje al mercado sin mas cortapisas porque entendemos bien la multitud de fricciones e imperfecciones que llevan a una distribucion ineficiente de los recursos.
Un poco de sentido común, hablando como ciudadanos y no como economistas, ¿preferís una privatización prometiendo transparencia y supervisión a la española o un mantenimiento del status quo público con despilfarro?
Esto no es un ejemplo de libro en que se pueden discutir las opciones óptimas, esto es la sucia España real en que el que privatiza es accionista de la empresa gestora de la concesión.
Creo que para redondear el análisis habría que hacer un quinto documento que relacione el propuesto sistema de gestión indirecta con los beneficios para las conocidas clases extractivas puesto que creo que es la principal motivación para el establecimiento de este sistema más que el razonamiento ideológico. Lamentablemente, no podréis basar este análisis en otro de otro país por España como es.
Me parece fundamental la eficiencia social. Esa es la clave.
La crisis está provocando la toma de decisiones cortoplacistas de dudosa eficacia y que probablemente tendrán un retorno negativo en el L.P.
Por último, se puede hacer una reforma sin contar con los profesionales ni con los pacientes?
Muy interesante el artículo. Veo una dificultad. Se puede estar de acuerdo en que el gasto es solo gasto, pero puede que no tanto en definir lo que es eficiencia social, porque aquí nos metemos en el terreno de las ideologías.
Por otra parte, ¿como puede ser que se oculten datos tan interesantes como la comparación de CMBD entre procesos atendidos por MUFACE y por la sanidad pública?, como denuncia hoy Concepción Vera en El País
Al hilo de lo que plantea Luis Palomo, me ha sorprendido que ninguno de los articulistas haga mención al modelo MUFACE, que desde hace décadas cubre mediante compra colectiva de seguros privados la sanidad de 2 millones de funcionarios españoles, con buena satisfacción del personal ........pero con cierta opacidad y poca trasparencia de datos e indicadores.
Y es que no solo se desconoce el CMBD de las altas mutualistas por hospitalización , cuestión a la que se refiere hoy C. Vera en El Pais, sino que tampoco el Ministerio de Sanidad publica dato alguno que permita conocer la casuistica y carcaterísticas de los consumos farmacéuticos con receta mutualista, pese a la regulación singular de su régimen de copago y a que el Plan estadistico nacional obliga a publicarlos http://www.msc.es/profesionales/farmacia/datos/home.htm
Hola, enhorabuena por la serie de artículos (así como el blog en general).
Aunque sé que no es lo mismo comparar la privatización de un servicio público con el resultado que está dando un servicio privado contratado por la sanidad pública (en este caso gallega), creo que preguntarle a la gente del hospital Povisa (www.povisa.es) y comparar sus datos y costes de eficiencia en relación con otros hospitales públicos gallegos podría arrojar unos resultados francamente sonrojantes sobre la "eficiencia" de la sanidad pública.
Si yo pensara en privatizar algo en la sanidad le preguntaría a los que están allí a cargo, donde, que yo sepa, no hay sociedades de capital riesgo en el accionariado.
La financiación y gestión de la provisión (aseguramiento) pública obtiene mayor cohesión social que la privada. La gestión de la provisión mixta con reglas de relación transparentes obtienen también buena cohesión social.
La producción privada no es peor ni mejor que la pública. Lo relevante son los métodos regulatorios, el papel rector de la administració pública. En esto no progresamos de forma adecuada.
Lo singular en nuestra producción en la administración pública es el tipo de contractación que conlleva inmortalidad asegurada, no equiparable a los trabajadores públicos de otros países como UK, Suecia...
Como es una evidencia, que no somos capaces de reformular la administración pública (reforma de la función pública) la huida es hacia la la gestión privada (provisión y producción) como explica muy bien Mintzberg. Una solución es profundizar en disponer de instituciones sin ánimo de lucro que junto la administración y las de ánimo de lucro da lugar a una sociedad més equilibrada. Pero existe una escasa tradición en este sentido y no parece que interesa. Una lástima.
Apreciados Todos
En relación al comentario, que comparto plenamente, de Jordi Colomer sobre las bondades de intentar mantener un buen equilibrio entre (aseguramiento-producción): público-público, público-privado sin animo de lucro y público-privado con ánino de lucro. Os pido la opinión de los que aquí participais: se me ocurre una duda a la vista de algunas experiencias sobre el "sin animo de lucro".
Comparto que el sin animo de lucro se debe potenciar pero que sucede cuando los miembros de los órganos de gobierno de este tipo de instituciones no velan por los intereses de la institución. Dado que no son corresponsables de las cuentas de resultados a menudo tiene incentivos a hacer huidas megalomanas hacia adelante, o permitir déficits. Como mínimo las "con ánimo de lucro" al jugarse su "dinero" vigilan más como y donde invierten, (no voy a entrar pero en los problemas de calidad, fragmentación del proceso, miles de precios.... que aparece en el áinomo de lucro) . Sigo pensando que el problema de origen es: 1. la tradición del Estado de NO realizar un buen comportamiento como regulador y garante 2. la ausencia de transparencia y 3. en el caso de las sin ánimo de lucro la ausencia de responsabilidad por parte de los organos de gobierno dado que no asumen ningún "riesgo" que lo acaba asumiendo el estado.
Eulàlia,
Una cosa son los intrumentos y otra cosa las personas y como los aplican. Si sumamos que no hay tradición (falta de experiencia), con apenas transparencia (por voluntad) y partitocracia sin tapujos obtenemos lamentablemente unas instituciones públicas instaladas en la cultura del déficit y las sin animo de lucro que parecen con ánimo de luto. Resultado es un giro copernicano hacia instituciones con animo de lucro que sobreviven gracias a la promiscuidad con la pública. Es el "statu quo" en estado puro.
Abundando en lo mencionado en entradas anteriores sobre la existencia de un problema español generalizable de déficit de buen gobierno no exclusivo de la sanidad, la comparación internacional del pilar institucional arroja margen de mejora con repercusión en competitividad
http://reports.weforum.org/global-competitiveness-report-2012-2013/
Con el foco en el ámbito sanitario que viene ocupando esta serie, el riesgo potencial de 'regulatory capture' ha sido advertido en esta aproximación
http://www.nhsconfed.org/publications/documents/integrated_healthcare_141211.pdf
que también se ha citado aquí
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/posicion.pdf
Como ciudadano podría apreciarse potencial de oportunidad en iniciativas en curso de los poderes públicos, de alcance general
http://www.leydetransparencia.gob.es/index.htm
o específicamente sanitario
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osk_codigo_buen_gobierno/es_osk/adjuntos/buen gobierno.pdf
Tal apreciación habría de poder ser asentada sobre la necesaria evaluación -como de cualquier política pública- de tales iniciativas orientadas a la obtención de la deseada ganancia en el bien público de buen gobierno de la que se evidenciase externalidad positiva para nuestro Sistema Nacional de Salud.
Mi enhorabuena por esta serie de NeG.
"El gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el déficit fuera de sus presupuestos, privatizando la gestión sanitaria de sus centros con financiación por debajo del coste de producción propia, y tal vez por debajo del coste de producción de los propios hospitales contratantes"
Ya veremos!!
Enhorabuena Beatriz. Me han gustado mucho tus comentarios.
Quería señalar dos cosillas sin importancia; primero que no todos los proveedores sanitarios privados son iguales; no todos son máquinas de capital riesgo con el lucro como único horizonte. Por ejemplo, Sanitas es una aseguradora nacional perteneciente a BUPA, multinacional de origen británico no cotizada en bolsa y sin ánimo de lucro. ¿curioso, no?
En segundo lugar, y tal como apuntabas, sería muy interesante diseccionar los diferentes submodelos de gestión privada que han proliferado en nuestro país. El llamado modelo Alzira, los múltiples modelos catalanes, los andaluces, los madrileños.....
Me encanta este blog, caramba!
Título muy interesante el de este post que a modo de pregunta retórica ya nos orienta desde el principio la respuesta a la cuestión planteada. Para mí la idea clave es la de la eficiencia social.
La colaboración público-privada no está exenta de riesgos bien conocidos de todos, la propia OCDE, a la vista de una vasta experiencia internacional, ha publicado el documento From Lessons to Principles for the use of Public-Private Partnerships http://www.oecd.org/gov/budgeting/48144872.pdf en el que advierte de los peligros de una mala gestión de esta fórmula de contratación.
Me ha gustado particularmente que se nos recuerden las tres fórmulas clásicas para la mejora de la eficiencia social de la sanidad:
a) cambiando la función de producción de atención sanitaria a nivel micro, de abajo arriba, revisando procedimientos
b) redefiniendo la cartera de servicios cubiertos por el aseguramiento público con criterios objetivos de coste-efectividad
c) redefiniendo la función de producción macro mediante estrategias de cronicidad y otros rediseños organizativos.
Desde mi perspectiva de gestión hospitalaria estas tres medidas me parecen fundamentales y el margen de mejora puede ser todavía relevante. No obstante, me gustaría insistir en la importancia de aplicar las tres medidas de forma conjunta. En este sentido, redefinir la función de producción macro y la cartera de servicios impulsaría la mejora de la función de producción micro, aliviando el sentimiento de lucha en solitario de los profesionales sanitarios más comprometidos.
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