Mi colega Matilde Machado ha sido entrevistada por TVE para conocer su opinión sobre las facturas en la sombra que algunas administraciones están comenzando a emitir como medida de posible ahorro sanitario. Este tipo de facturas no conllevan pagos por parte de los pacientes, solamente les avisan del coste de una intervención. La idea es que sirven para ahorrar. Nuestra duda es: ¿de verdad sirven? Matilde ofrece sus conjeturas bien informadas, pero ni ella ni yo sabemos de ningún estudio científico que lo demuestre. ¿Alguien puede ofrecer alguna evidencia seria? La entrevista puede leerse aquí y la reproducimos a continuación.
1) ¿Cree que la "factura en la sombra" sirve para ahorrar gasto sanitario? ¿A su juicio, es una medida efectiva?
Es la pregunta clave. Aunque sería muy sencillo contestar a esta pregunta de una forma rigurosa y científica dentro de un par de meses es difícil saberlo de antemano. En mi opinión, la factura sombra es una medida positiva tanto para pacientes como para médicos pero su eficacia en la reducción del gasto se limitará a algunos servicios sanitarios. Por ejemplo, no me parece que la factura sombra vaya a tener efectos, ni sería deseable que los tuviese, en la demanda de los pacientes con pocas alternativas al tratamiento, como son las estancias hospitalarias o las cirugías. Estos son tratamientos necesarios y los gobiernos no desean reducirlos. Sin embargo, creo que la factura sombra será efectiva en dos aspectos. Primero, disuadirá algunas visitas prescindibles, como las que a veces se producen en los servicios de urgencias. En segundo lugar, la concienciación de los pacientes sobre los costes del servicio de salud facilitará a los médicos explicarles sus decisiones sobre tratamientos alternativos.
2) ¿Cómo debería aplicarse correctamente?
En mi opinión la factura sombra tiene dos objetivos: informativo y disuasorio. Los dos objetivos son importantes aunque el segundo cobre, en momentos de dificultades presupuestarias, más importancia. Pongamos dos ejemplos extremos. Por un lado tenemos los enfermos crónicos, que necesitan un flujo de servicios especializados durante el resto de su vida. En el otro extremo, tenemos a ciudadanos mayormente sanos cuya demanda de servicios sanitarios por lo general es iniciada por ellos mismos. Estos últimos en muchas ocasiones utilizan la opción más cara para el sistema –el servicio de urgencias–, en detrimento de la opción más económica –el médico de cabecera–. La razón es sencilla y racional: las dos opciones tienen el mismo coste para ellos pero el servicio de urgencias es de mayor calidad (más rápido, más accesible en cualquier momento, dispone de un completo abanico de especialistas y de métodos diagnósticos).
En este ejemplo, la factura sombra no tendrá efectos sobre la demanda de servicios sanitarios de los enfermos crónicos, principalmente porque esta demanda está determinada por sus médicos. Por el contrario, la factura sombra informará a los pacientes mayormente sanos que los dos tipos de servicios tienen costes muy distintos para la sociedad, aunque sean gratuitos para el usuario. Deberíamos, por tanto, ver después de un tiempo una reducción del uso de los servicios de urgencias a favor de un incremento en el servicio de médicos de cabecera.
En conclusión, si el objetivo de las autoridades sanitarias es simplemente reducir el gasto no tiene sentido aplicar la factura sombra en aquellos servicios cuya demanda no va a variar por recibir esa información, como son los tratamientos de enfermos crónicos, las hospitalizaciones y las cirugías. Por otro lado, sí tendría sentido aplicarla en los servicios donde es más probable que haya visitas menos necesarias, por existir servicios alternativos –el médico de cabecera en lugar de urgencias–. Sin embargo, cuando el objetivo del Estado es también informativo, puede justificarse ampliar esta información a todos los usuarios.
3) ¿Otras medidas alternativas a la factura sanitaria?
Hay muchas medidas propuestas en otros países y que también se están siguiendo aquí para incentivar la reducción del gasto en el sistema de salud público. Me limitaré a mencionar una medida también relacionada con la información y con la transparencia. Un estudio reciente de la universidad de Harvard reveló que dar mayor información a los pacientes sobre su condición médica reduce las readmisiones. Esta sería otra opción para reducir costes en el sistema.
4) ¿Cree que sirve para "educar" a la población sobre lo que cuesta la sanidad?
Si, desde luego. Creo que ocurrirá algo parecido a lo que pasó con el reciclaje. Al principio solo los ciudadanos más concienciados lo practicaban pero hoy en día es algo normal en todas las familias, empezando por los más pequeños. Otro ejemplo, en un ámbito diferente, está muy bien ilustrado en un trabajo reciente de Apesteguia, Funk y Iriberri (Universitat Pompeu Fabra). Ellos demuestran que un simple correo electrónico informativo sobre los plazos de devolución de los libros disminuía los retrasos de los usuarios de las bibliotecas públicas de Barcelona. Yo esperaría que la factura sombra afectase de forma parecida al comportamiento de los usuarios del sistema de salud.
5) ¿Cree que el grado de concienciación de los pacientes se pierde con el tiempo y por tanto el impacto de la medida?
No, al revés. Como explicaba en el ejemplo del reciclaje, creo que la concienciación irá llegando a todos y por tanto es probable que el efecto a largo plazo sea mayor que el efecto a corto plazo.
Matilde P. Machado
Vicedecana de Derecho-Economía
Departamento de Economía
Universidad Carlos III de Madrid
Hay 17 comentarios
Este tipo de medidas siempre me genera el mismo tipo de inquietud; ¿cuántas personas, en una situación en la que fuese necesario acudir a los sevicios médicos, dejarían de ir para "no gastar"? y ¿se va medir y tener en cuenta a la hora de evaluar la eficiencia de la factura en la sombra?
Parece muy sensato y lógico lo que dice.
Sin embargo, me sorprende el nombre de "factura sombra". La verdad es que nunca lo había oido, pero al ver el título del artículo me había hecho otra idea. Factura sombra me suena a factura que se paga sin ser (tan) consciente, como por ejemplo el déficit de factura eléctrica.
Para esta iniciativa valdría más algo como "factura virtual" o "factura informativa". ¿Es una adaptación directa del inglés?
También se puede ver por el lado de la medicina:
Es conocido el efecto que cuanto más caro es un tratamiento (o la percepción que se tiene de este) mejor efecto (placebo) tiene sobre el paciente.
Aquí nos podríamos encontrar con la paradoja que un tratamiento económico pero efectivo fuera rechazado por los pacientes por razón de su escaso precio y que los pacientes acabaran demandando tratamientos más caros, pues "sienten" que el aplicado no es suficientemente efectivo.
También hay que considerar la carga burocrática adicional que se añade al sistema, que podría ser mayor que el presunto ahorro argumentado.
Para ser enteramente honrados, sería quizás conveniente que la Administración le emitiera a cada trabajador una "nómina sombra" en la que figurase la "cuota patronal", ¿o no? No, mejor no.
Difícil encontrar evidencias empíricas al respecto. Creo que en el Reno Unido llevan informando del coste del tratamiento hace años. Quizás allí…
Por los comentarios de bastante gente, especialmente gente mayor, que suele estar obsesionada con la salud y batir récords de longevidad, parece que los resultados serían escasos. Mucha gente cree que cuanto mas caro es el tratamiento sus resultados son mejores (de ahí las protestas contra los medicamentos genéricos).
Por ello creo que si el objetivo es reducir el gasto sanitario un cierto “co-pago”, aunque fuera simbólico, seria mas efectivo. Por lo comentado en el texto, una cierta tasa sobre las visitas a urgencias no justificadas podrá ser bastante efectiva.
Saludos
No creo que alguien vaya al médico por gusto. Los colectivos como tercera edad, niños, son los que más acuden a dichos servicios. Urgencias sí reciben un exceso de consultas, pero tampoco conviene filtrar a la ligera.
En resumen, que opino como el autor, hace falta un riguroso estudio estadístico para situar el problema.
Sería bueno impartir desde niños usos de dieta sana, deporte, que posibiliten el menor uso del médico.
Y me niego rotundamente que se utilice a la ligera, por parte de ciertos políticos, el asunto del copago. Hasta tanto no se acote el problema, si lo es tal, se proceda a una reforma fiscal justa y equitativa para todos, y la sanidad privada no deje de ser antes subvencionada por el Estado.
Hasta tanto ello no ocurra, pretender lo contrario es de una injusticia máxima.
A Jorge, Moreanawer y Alnair: Gracias por vuestros comentarios. Estoy de acuerdo que el nombre “factura en la sombra” suena poco ilustrativo de lo que realmente se trata. En inglés creo que el término utilizado es “notional Billing” o “notional invoice” o “clinical Billing.” Algunas aseguradoras privadas en otros países lo utilizan pero sin embargo desconozco estudios rigorosos sobre su eficácia aún que me atrevería a decir que cuando los negócios lo utilizan es por algo. Muy interesante el comentario de Alnair sobre un posible efecto “perverso” en el comportamiento de los pacientes basados en una errónea relación entre coste y efectividad.
El comentario se centra en los usuarios que podrían reducir su gasto sanitario, sin embargo, es posible que la factura en la sombra, además de un efecto directo sobre el gasto sanitario, también induzca un efecto indirecto sobre otros tipos de gastos públicos.
Así, una persona que no utiliza inadecuadamente los servicios sanitarios pero conoce el esfuerzo que para la sociedad ha supuesto su tratamiento puede que no reduzaca su gasto sanitario pero esté más dispuesta a aceptar algún tipo de recorte social o mayores impuestos.
Sinceramente no creo que desaliente a ningún futurible paciente... me viene a la cabeza un supuesto de tener dos menús gratuitos con el precio indicado, me atrevería a decir que la opción más cara será la más demandada.
Sin embargo no se ha hablado del otro lado... la factura se le enseña al paciente, pero la ve el doctor. En toda empresa se habla de todo como si fuera propio, mi ordenador, mi boligrafo, mi silla. La empresa pública no es menos y se puede generar la idea en el profesional sanitario de que está gastando "sus" recursos y que estos son limitados... a lo mejor, y solo entonces, puede ocurrir que decidan gastar menos... claro que siempre será a costa de que el paciente corra el riesgo de recibir peor atención por escoger una más económica.
No creo poder ayudar con estudios, como dice Antonio Cabrales, "científicos".
Lo que sí conozco es la experiencia de pagar facturas reales de hospitales públicos porque tenemos desde hace muchos años empleados extranjeros. Estas personas durante la tramitación de sus permisos de trabajo a principios de este siglo (hablo de casos del 2001 y 2002 cuando la tramitación duraba casi un año) no tenían cobertura. Entonces los teníamos en Sanitas hasta poder afiliarlos a la SS pero como algunos llevaban camiones se ponían malos en sitios donde el único servicio era la SS.
Precisamente recuerdo un caso grave de apendicitis con complicaciones en el San Pedro de Alcántara de Cáceres cuya broma nos salió por más de 750,000 pesetas de entonces (dinero de verdad, Antonio, con poder adquisitivo, no esta cosa evanescente del euro). Tambien recuerdo otras de menor entidad en urgencias. Lo más barato que pagué fueron 35,000 pesetas en un hospital de Asturias por media horita y una venda en urgencias. En Arriondas, creo. Tengo una memoria especial para las facturas. Never forget.
El sistema de facturación hospitalario comenzó a desarrollarse hace muchos años, al menos 25, para soporte de cargos entre departamentos, contabilidad y sobre todo casos como los citados y transeúntes españoles o comunitarios. Hay muchísimo transeúnte para asuntos graves.
Para estos casos lo veo muy bien pero como "disuasor" me parece fatal porque hay tratamientos carísimos que mucha gente humilde si supiera el coste probablemente no iría y se dejaría ir. La sanidad pública y gratuita es una conquista cultural de primer orden que hemos de mantener incluso, como en USA, con servicios voluntarios nuestros, de ciudadanos y sanitarios. Faltaría más.
Buenas noches
A KE y NES, Fede y Luis: La CAM ha afirmado que la introducción de la factura en la sombra no supone la antecámara del copago. Sin embargo, me parece lógico el razonamiento de Luis y Fede. Yo creo que es posible que el copago llegue un día pero también creo que no se debe aplicar nunca a demandas inelásticas – la de los enfermos crónicos, las cirugías, y hospitalizaciones, por ejemplo.
Es cierto que el copago es efectivo en disminuir la demanda. Hay evidencia de sobra al respecto comenzando por el experimento RAND en EEUU (Manning W.G. et al., 1987) y por tantos estudios que le sucedieron. Sin embargo, como ya se comentó el copago es peligroso porque puede disminuir aquella demanda que no se pretendía afectar y por tanto su aplicación debe excluir a varios (o muchos) usuarios y/o servicios. En conclusión, un copago simbólico en las urgencias podría ser efectivo en la reducción de la demanda pero podría traer aparejado costes sociales mayores a no ser que nos aseguremos que no se aplique a los grupos más vulnerables: enfermos crónicos, niños, desempleados, etc.
Estoy también de acuerdo con Fede cuando dice que todos los ciudadanos debemos saber que los servicios gratuitos son pagados por todos nosotros. Por tanto, si la factura en la sombra es efectiva en sanidad, ¿por qué no aplicarla a otros servicios?
A Outsider: Creo que los pacientes elijen ir a urgencias en lugar de a su médico de cabecera porque les cuesta lo mismo y la calidad del servicio de urgencias es muy superior. Lo que quiero decir es que los pacientes distinguen (en la mayoría de los servicios médicos) entre diferentes niveles de calidad. Por tanto los pacientes ya saben que las urgencias son más caras pero lo que no saben cuánto. Habrá algunos pacientes a los cuales el diferencial de coste les parezca desproporcionado a sus síntomas y son esos pacientes a los que se pretende concienciar.
Estoy en total acuerdo con su punto sobre el efecto de la factura sombra sobre los médicos (véase el punto 1 de la entrevista). Hace tiempo que este colectivo intenta conciliar los criterios médicos y económicos y la factura sombra podría ayudarles en la toma de decisiones.
Adjunto un ejemplo de factura que a mí me ha hecho reflexionar mucho. Sobre muchos temas. Es la historia de una factura privada hecha pública.
End-of-Life Warning at $618,616 Makes Me Wonder Was It Worth It.
http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=newsarchive&sid=avRFGNF6Qw_w
En sanidad, los pacientes no distinguen entre diferentes niveles de calidad ni saben cuál es el servicio sanitario más adecuado para el problema que tienen; por eso es tan importante disponer de una asistencia primaria de calidad, que, entre otras cosas, evite que los pacientes deambulen por diferentes servicios generando gasto inútil en todos ellos. La calidad de los servicios de urgencias no es superior; los servicios de urgencias son adecuados para atender aquello para lo que están diseñados y, a veces, no solucionan los problemas que se les presentan que sí solucionaría adecuadamente un médico de familia.
En la Universitat Autònoma de Barcelona ya hay factura en la sombra: en la matrícula se informa del coste real de los estudios.
No creo que debamos pensar en la factura sombra como una manera de disminuir la demanda de servicios sanitarios, para eso está el copago o tiquet moderador. La factura sombra es un buen instrumento informativo para que los ciudadanos entendamos mejor el valor generado por nuestros impuestos. Del mismo modo que en la nómina o cualquier tiquet de compra vemos la cantidad de impuestos pagados, no está mal que estemos informados también del coste de los servicios públicos disfrutados. Esto nos permite decidir mejor si nos gusta el paquete y ofrecer una opinión más informada cuando emitamos nuestro voto.
¿Y el impacto que las facturas pueden tener sobre el apoyo de los votantes a la Sanidad Pública? Aquí hay dos efectos: imaginemos que sufres un cólico nefrítico y te ingresan por Urgencias. Al salir te llevas la factura a casa y luego se la enseñas a un "amigo". Reacciones:
1) El "amigo": Madre mía, que caro nos está saliendo esto. Voy a votar a un partido que reduzca las prestaciones o instaure el copago.
2) El paciente: Menos mal que no he tenido que pagarla! Voy a votar a un partido que me asegure que esto va a continuar en el futuro.
Conclusión: si el copago le parece mala idea, nunca enseñe las facturas a sus amigos. O búsquese amigos de verdad.
A Aureliano: Cuando me refiero a que la calidad de las urgencias es superior me refiero a todos los aspectos relevantes para el paciente en ese momento. Como menciono en la entrevista, entre eses aspectos está la facilidad de acceso, por ejemplo el fin-de-semana, o el abanico de medios de diagnóstico, como por ejemplo disponer del resultado de un análisis clínico en pocas horas. Los médicos de familia juegan un papel importante en la decisión del tratamiento adecuado a los pacientes y su gestión también permite un control del gasto sanitario. Sin embargo, no estoy totalmente de acuerdo con la afirmación de que los pacientes no distinguen entre distintos niveles de calidad.
A Josep Pijoan: Josep, es cierto que no tenemos datos sobre la eficacia de la factura en la sombra y sí tenemos información sobre la eficacia del copago. Eso es indiscutible. También es cierto que la factura en la sombra (por lo menos en la CAM) se está aplicando a servicios con demanda inelástica donde no es deseable que tenga efectos. Eso me lleva a creer que el gobierno regional considera la función informativa de la factura en la sombra importante.
A Andrés: Me parecen interesantes los puntos de vista aun que sería difícil saber el efecto de una política concreta en los resultados electorales.
Si a nuestros estudiantes (universitarios) se les emitiera una factura sombra de lo que cuesta su plaza
¿se aplicarían más en estudiar?
¿exigirían más de la universidad?
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