Sanidad española: resultados de primera, calidad mejorable

por @sergijm64

Una versión preliminar y parcial de este trabajo se publicó el 14/11/18 en Expansión. Una versión detallada de los gráficos y sus fuentes se puede encontrar en el 3er informe de Sanidad de FEDEA.

El gasto sanitario en España representa desde 2010, y de forma bastante estable, en torno al 8-9 por ciento del PIB, no muy lejos del promedio de la OECD, significativamente menos que los principales países de la Unión Europea pero muy similar al de países con modelo Servicio Nacional de Salud como Italia o Reino Unido (aunque lejos de Suecia). En términos per cápita, donde claramente estamos por debajo del promedio de la OECD, la evolución es algo más errática, ya que el gasto per cápita subió considerablemente de 2007 a 2012, cayó como consecuencia de los recortes introducidos en 2012, para volver a subir en 2015 (véase Figura 1). Desde 2015, la sanidad española ha tomado un cierto oxígeno presupuestario, ya que los presupuestos crecen al 4 por ciento (por encima de la inflación) y el gasto sanitario per cápita crece al 3 por ciento, volviendo así a la senda alcista de la etapa pre-recortes.

Figura 1. Gasto Sanitario Corriente real per cápita. Precios ctes 2010 PPA.

En este contexto de bajo gasto sanitario, relativo a los países más avanzados de la OECD, no dejan de sorprender las luces de la sanidad española. A modo de ejemplo, tal y como muestra el 3er informe de Sanidad de FEDEA (en colaboración con Analía Viola), la esperanza de vida, que no para de crecer (83.4 años en 2016), se sitúa sino la mejor si entre las mejores de la OECD (promedio de 80.5), sobre todo para el caso de las mujeres españolas. Más importante aún, tal y como se comenta en un reciente artículo publicado en The Lancet, se prevé que en 2040 sea la mayor del mundo, superando a Suiza (en Europa) y Japón (a nivel mundial). Y aunque sabemos que muchos otros factores influyen en la esperanza de vida, y habrá que estar atentos a los efectos futuros que pueda haber causado la reciente crisis económica, un indicador más fiable de la calidad del sistema sanitario, como es la mortalidad infantil, aunque estancada en los últimos años (2,7 muertes por cada mil nacidos vivos), se sitúa entre las menores a nivel europeo y mundial (véase la figura 2). [Desafortunadamente, no queda mucho que mejorar ya que la mayor parte de los escasos fallecimientos son de niños que nacen con muchos problemas y alargar su supervivencia sería a costa de que esas pocas semanas o meses de vida fueran con una calidad de vida pésima.]

Por otra parte, somos líderes mundiales en trasplantes per cápita (hecho por el que estaré eternamente agradecido), tanto a nivel nacional como regional (aquí y aquí). Además, el aumento de las donaciones de órganos en los últimos años ha conducido a una leve mejora de la lista de espera de trasplantes. Para concluir los (no-exhaustivos) ejemplos de bondades del sistema sanitario, en términos de valoración/opinión, España según el informe Global Advisor de Ipsos (aquí), lidera la opinión en términos de respuestas positivas a las preguntas “Confío en que el sistema de salud de mi país me proporcione el mejor tratamiento” y "Me resulta sencillo tener una cita con los médicos en mi área local", a mucha distancia de los países de nuestro entorno.

Figura 2. Mortalidad Infantil y % niños con bajo peso al nacer.

En definitiva, los resultados de la sanidad española, dados los limitados recursos de que  se disponen, se podrían clasificar como buenos o muy buenos. Aun así no debemos caer en la autocomplacencia ya que las sombras son también evidentes. A modo de ejemplo mencionamos, en primer lugar, el caso de la esperanza de vida, ya que cuando pasamos a analizar la esperanza de vida en buena salud, España cae estrepitosamente, desde los primeros lugares hasta una posición mediocre en el ranking, desapareciendo toda la ventaja previa especialmente para las mujeres (véase la figura 3). En esta línea de pensamiento podríamos enmarcar los resultados del estudio de Lim et al (aquí). En su estudio calculan, para 195 países, los años de vida (de 20 a 64 años) esperables ajustados por años de escolarización, calidad de educación recibida y estado de salud funcional.  Tal y como apunta mi colega Vicente Ortún (a quien agradezco la referencia) España ocupa una posición relativamente mediocre en este ranking (42/195), debido a un mal aprovechamiento funcional de la educación y en menor medida los problemas de salud, lejos de los puestos de cabeza ocupados por Japón y Finlandia.

Figura 3. Esperanza de vida en buena Salud

En segundo lugar, a pesar de ser prácticamente lideres en (no) mortalidad infantil, persiste un mal resultado en porcentaje de niños con bajo peso al nacer (lo que es un indicador adelantado de futuros problemas de salud). Efectivamente, este porcentaje se sitúa en 7,8 por ciento, muy lejos de los mejores países (véase, nuevamente, la figura 2).  Adicionalmente, el gran potencial en trasplantes per cápita, enmascara un aprovechamiento (relativamente) limitado de los órganos potencialmente donados (posiblemente ello debido a las limitaciones de recursos), indicador para el cual el liderazgo ya no es tan evidente (aquí).

Por otra parte, numerosos indicios apuntan a fallos sustanciales en las políticas de prevención, que, por ejemplo, nos hace ser líderes mundiales (negativos en este caso) en resistencia bacteriana (debido al uso indiscriminado de antibióticos), obesidad infantil y deterioro cognitivo.  A pesar de ciertas mejoras recientes, tampoco estamos relativamente mucho mejor en consumo de alcohol y tabaco. Todos ellos aspectos donde la prevención juega un papel clave y no parece que se esté haciendo (invirtiendo) todo lo que se debiera.

En este sentido, es fácil encontrar ejemplos de evaluaciones positivas (y también no positivas) de políticas de prevención (aquí y aquí). Por ejemplo, tal y como acertadísimamente me apuntaron Juan Oliva y Beatriz González (quienes me remitieron esta información), para EEUU, la Robert Wood Foundation (http://www.rwjf.org) publica revisiones sistemáticas de la evidencia sobre coste-efectividad de la prevención clínica. Allí muchas vacunas a niños y adultos (gripe, neumococo) son coste-efectivas; otras, como el recuerdo cada diez años de la vacuna del tétanos y difteria en adultos, no tanto. También hay evidencia consistente de que las acciones municipales que cierran al tráfico los domingos de las vías principales de las ciudades para recreo, paseos y ejercicio físico presentan una muy buena relación coste-efectividad en términos de salud. De hecho, el diseño de ciudades saludables es un reto de salud de primer orden. Mientras que las intervenciones clínicas como el consejo de actividad física en atención primaria son, según los estudios, poco efectivo y posiblemente no coste-efectivo, la promoción de la actividad física de las personas sedentarias cambiando el entorno consigue buenos resultados. En pleno siglo XXI, el diseño óptimo de las ciudades saludables del futuro no ha de fundamentarse en minimizar el riesgo de enfermedades transmisibles (vía sanitización), como en el pasado, sino en maximizar los incentivos para que las personas desarrollen comportamientos saludables. Las intervenciones medioambientales, al menos a nivel de planeta, son posiblemente mucho más coste-efectivas que las intervenciones clínicas individuales.”

Finalmente, en términos de opinión sobre el sistema sanitario, si bien estamos satisfechos de la cobertura y accesibilidad del sistema, no lo estamos tanto respecto a la celeridad con que se tratan los problemas no vitales, tal y como recogen las estadísticas y encuestas sobre listas de espera (a pesar de la ligera mejora detectada en los últimos años, véase la figura 4) y también sobre asistencia primera y especializada (opiniones que al igual que en el caso de las listas de espera, empeoraron con la crisis y recortes y solo mejoran recientemente).

Figura 4. Listas de espera y opinión listas de espera

En definitiva, estos indicios apuntan a que la sanidad española funciona extraordinariamente bien en evitar sucesos fatales (ligados a eventos vitales, normalmente asociados a episodios hospitalarios), pero aún adolece de un cierto problema de calidad asistencial y de prevención.

En este sentido, las prioridades de futuro de la sanidad española deberán ser la calidad, la prevención y la innovación tecnológica. La calidad, aderezada de prevención e innovación, que permita a los pacientes evitar o posponer en buena salud los eventos fatales, facilitando una vida autónoma. La calidad y prevención asistencial que permita prevenir el bajo peso de los neonatos y, finalmente, la calidad que permita aprovechar más eficientemente el gran número de órganos donados en la sociedad española.

El único problema es que probablemente este aumento de calidad requiere de un uso más eficiente de los recursos disponibles y también un aumento de los mismos (no debemos olvidar que el sector sanitario es uno de los sectores a potenciar en el futuro). ¿Estamos social y políticamente preparados para ello? (hint: es decir estamos preparados para gastar relativamente más y mejor en sanidad y educación y relativamente menos en otras partidas).

Hay 21 comentarios
  • No tengo clara la interpretación del indicador de RN de bajo peso como negativo para el sistema sanitario. El parto antes de la 37 semana, la principal causa de bajo peso al nacer, está muy asociado al parto en edades avanzadas y, redondeando mucho, un tercio de los partos en España se dan en mujeres >35 años. Una cifra extraordinariamente elevada, creciente, y asociada a diversos factores sociales. Los embarazos múltiples (asociados a la fertilización in vitro, y a su vez al embarazo en edad avanzada) también se asocian a RN de bajo peso y también han aumentado. Obviamente, no es un indicador positivo, pero no parece atribuible al sistema de atención sanitaria (por atención al embarazo escasa o de baja calidad).

    Intuyo que del sistema sanitario esperamos más que atienda adecuadamente una realidad social un tanto anómala (que los RN de bajo peso consigan años de vida con buena calidad de vida ... y si los RN se contabilizan en este indicador es porque nacieron vivos), que pueda cambiar un indicador que no depende de él.

    Es probable que en España este indicador se asocie a una alta calidad de los servicios de neonatología (hace poco vimos un ejemplo en unos conocidos políticos) , a diferencia de los países menos desarrollados donde el indicador sugeriría déficit de atención al embarazo y de los países con más hijos de parejas jóvenes (los nórdicos, bien posicionados en este indicador), que probablemente indican la necesidad de otras políticas sociales.

  • En estos estudios se contempla la atención sanitaria de la medicina privada es nuestro país o solo se han analizado los datos del sistema público de salud ? Me refiero a la atención que se ofrece a través de pólizas de seguro privado y el sistema Muface, sanidad utilizada por un 20-25% de los españoles
    Gracias por el intere post

    • Hola, en principio el foco del análisis está sobre la provisión pública, aunque es evidente que algunos resultados de la sanidad están influidos por la provisión privada.

      Sergi

  • ¿Hasta qué punto puede hablarse de "Sanidad española" cuando la realidad es que la sanidad en España está transferida en gran medida a las comunidades autónomas?

  • En el ADN del sistema sanitario español hay varios genes poderosos y germinales que afectan a todos, y crean fuertes dependencias de senda:
    a) La territorialización de los centros sanitarios, que existían antes de la Ley General de Sanidad, que ésta reforzó, y que ni siquiera Esperanza Aguirre con su patochada efectista de área única en Madrid pudo alterar.
    b) La asignación presupuestaria para LOS GRANDES HOSPITALES TERCIARIOS; hay algunas lanchas rápidas que juegan a facturación modulada, pero los grandes están sometidos a techo reforzado.
    c) La vinculación salarial de los sanitarios y el régimen estatutario o similar.
    Si sumamos estos tres genes, junto a la tendencia universalista, la aversión al riesgo, la regla de rescate y la falta de maestría política para gobernar sistemas complejos... veremos un buen panorama de similitudes.

  • La figura 1 entiendo que hace referencia al gastos sanitario "público" per capita ¿es así?. ¿la cifra son unos 3,000 euros per capita?. Entiendo que esa cifra usa como base el total de la población española (incluyendo el 20-25% que no la usa o la usa muy poco por tener seguro privado).

    Si es la cifra me llama la atención la comparación con un seguro privado, unos 6,000 euros anuales para una familia de 6 (¿vs 18,000 de gasto sanitarío público?). ¿hay alguna cifra que estoy considerando mal?.

    • Hola, dos matices. Por un lado la cifra es en precios ctes en paridad de compra (se me olvido aclararlo suficientemente). Por el otro sanidad publica y privada no son comparables. La proteccion privada (tipicamente doble coverage), excepto en el caso de los funcionarios MUFACE, es un complemento y se aprovecha de que los eventos serios/fatales estan cubiertos por la Seguridad Social. Te diría más incluso en el caso MUFACE las mutuas privadas intentan, frecuentemente, desincentivar a los pacientes crónicos para que se cambien a cobertura de Seg.Social.

      Sergi

      • Al margen de la comparación con la privada y tratando de entender cuanto nos "cuesta" la sanidad pública (un debate sobre "resultados" sin entender los "costes" no tiene sentido económico):

        Tomando por buenas las cifras de 3,000 per capita y del 20% de personas cubiertas (en un porcentaje muy alto de sus necesidades) por la medicina privada) salen unos 4,000 euros "per capita realmente cubierta" de coste público.

        Para una familia "tipo" de 3 miembros, 12,000 euros al año. Para un salario mediano (año 2015) de 19,500 y 1.15 ingresos medianos por hogar (2015), eso supone que el coste sanitario supone más de la mitad de las rentas que genera el hogar "mediano".

        El análisis es burdo pero los "indicios" son substanciales creo.

        Si se tiene en cuenta que, probablemente, como sucede en USA, el 5% de los enfermos consumen el 50% del gasto (un 1% consume el 22%), el sistema de la sanidad pública es una gigantesca transferencia de recursos hacia los ancianos y los enfermos crónicos (que supongo conforman ese 5%). Esa transferencia de recursos se financia, además, de la forma más regresiva posible (la SS se financia de forma mucho menos progresiva que los PGE).

        Parecería haber espacio para una sanidad pública especializada en los enfermos crónicos y los eventos serios/fatales que mencionas y financiada con los PGE y una "devolución" a los "sueldos medianos" de unas transferencias que ahora se "esconden", sin ninguna razón evidente, en un esquema espectacularmente oscuro.

        • Hola Jose Pablo, lo que comentas es una chapuza monumental, en la dirección del sistema USA, tremendamente caro, inefectivo, desigual e injusto.

          Sergi

          • No estamos hablando del sistema americano (que nos llevaría un blog entero discutir), esa descalificación es apresurada.

            No se entiende por qué "especializar" el sistema público para atender el 5% de casos que suponen el 95% del coste va a ser ineficiente ("ineficiente", seguramente, es que los jubilados colapsen los servicios de atención primaria públilca diseñados para otra cosa ...o sea, no especializados).

            No se entiende qué tiene de desigual que para las "necesidades habituales" todas las personas reciban la misma atención (no como ahora que la mayoría recibe una y un 20-25% otra, supongo que mejor)

            Y no se entiende que tiene de "injusto" que la sanidad pública en lugar de pagarse con un impuesto regresivo como son las cotizaciones sociales se pague con cargo a los PGE que se financian de forma más progresiva.

            Lo que sí me parece "injusto" es que no tengamos ni idea de quien (ese 5%), ni de como se gastan 4,000 euros al año por persona servida (un coste con indicios de ser muy elevado) que se financian con un impuesto al trabajo de tipo único (peor incluso, con un impuesto al trabajo en el que los sueldos más altos tienen un tipo medio inferior ya que hay un cap a la cantidad por la que tributan).

          • Hombre Jose Pablo,

            Es que aquí estás mezclando muchas cosas…

            Primero, el sistema sanitario público sí, efectivamente, es una institución de reparto de riesgo y de costes, lo cual supone que los individuos de menor riesgo están subvencionando a los de mayor riesgo. ¿Te parece injusto? Es posible, pero es la base de cualquier sistema de aseguramiento, público o privado. Que deba haber dos sistemas, uno de ellos para asumir los peores riesgos y otro para los casos leves, es una opción legítima pero más allá de aumentar los beneficios de las entidades privadas, no veo por qué vaya a favorecer el bienestar social. Como decía el profesor Ortún “un SNS para pobres es un pobre SNS”. Y hay motivos no solo de equidad sino de eficiencia técnica y asignativa. Podríamos debatir sobre distintos modelos de aseguramiento, pero en aquellos países con múltiples aseguradores públicos y privados (tipo Holanda), el regulador se ha guardado bien de (1) establecer primas en función de renta no de enfermedad; (2) de que las aseguradoras no puedan rechazar a clientes, diferenciando entre los “buenos” (sanos) y “malos”.

            • J.O, por partes:

              1.- El gasto sanitario en España según el gráfico de Sergi es de 3,000 € por persona en euros 2010. No tengo claro (lo preguntaba) si incluye gasto público y privado. Pero, en cualquier caso significa unos 3,000-4,000 € por "persona realmente servida" para la sanidad pública, o sea unos 12,000 al año para una familia "tipo" de 3 miembros.

              2.- Creo que no se puede hacer una evaluación de la calidad de un servicio sin valorar su coste. Y no sirve "compararlo con otros como yo": gastarme en coches deportivos menos que mi vecino no es equivalente a gastarme poco en coches deportivos. Un seguro privado "tope de gama" se puede conseguir para esa familia de 3 por 5,000 euros al año. Vale como dice Sergi que el servicio no es el mismo pero es que la diferencia es muy substancial. Conviene analizar si las diferencias justifican la diferencia de precio.

              3.- Sabemos que los "subsidios cruzados" ciegos no fomentan la eficiencia y generan demanda innecesaria (eres igual de feliz con un contador comunitario que con uno particular, pero con el comunitario consumes mucha más agua). Mezclar esos "subsididos ciegos" y el monopolio en la prestación es un coctel explosivo.

              https://johnhcochrane.blogspot.com/2018/11/cross-subsidies-and-monopolization.html

              4.- Por supuesto ese no es el sistema de ningún modelo de "seguro" sostenible. Buena suerte renovando tu seguro de coche si eres de ese 5% que representa el 50% de los costes o esperando pagar lo mismo si cambias de modelo.

          • Sí sabemos quienes son ese 1% que emplea el 25% de los recursos del sistema: pacientes crónicos, con múltiples enfermedades, frágiles, polimedicados…hay varios estudios realizados en España, principalmente en Cataluña y en el País Vasco, que identifican el perfil. Lo que ello sugiere es que debemos cambiar la manera de organizar los servicios sanitarios y que estos deberían orientarse a la prevención y atención a la cronicidad. Más allá de esto, no sé exactamente lo que propones. ¿Alguna medida de corte darwiniana? ¿Fuera los jubilados de los servicios de urgencia?

            Por último, el gasto sanitario en España en 2016 se sitúa en aprox. 2.200 € por habitante, lo cual incluye tanto gasto público como privados (71% - 29%). ¿Mucho, poco? Depende lo que estés comprando con ello. Por cierto, el gasto público se financia con impuestos generales, no con cotizaciones a la SS. ¿Regresivo? Todo lo regresivo que sea la estructura recaudatoria del sistema fiscal español.

  • Dices en el texto: "La proteccion privada (tipicamente doble coverage) se aprovecha de que los eventos serios/fatales estan cubiertos por la Seguridad Social"".
    Sergi Esta afirmación, siendo la doble cobertura de pago adicional es una afirmación muy poco académica No se aprovecha de nada: los eventos serios/fatales los tenemos cubiertos como ciudadanos que somos todos. Lo que descargue adiciona del sistema sanitario el aseguramiento complementariol, banal o no, no es "aprovechamiento" Ahí te pasaste!!!
    Los temas de calidad y de atribución de resultados de salud de elementos que son exógenos al sistema sanitario (la salud en todas las políticas no es estrictamente 'sistema') siendo culturales, queridos socialmente (low birth rescue) o ideosincráticos creo que ya te los ha comentado Voro

  • 5.- Las referencias a "Darwin" o a "falta de solidaridad" son un recurso fácil y sin valor intelectual. El nivel de "solidaridad" (es un eufemismo, los impuestos no son solidarios, son obligatorios) es un debate normativo en el que todas las opiniones son válidas. Para un nivel normativo de solidaridad cabe un debate positivo sobre cual es la forma más eficiente de implementarla.

    6.- Las "transferencias" están muy bien, pero no si las "escondemos" en subsidios ciegos. Un sistema de transferencias que se mantiene solo porque ignoramos, por ejemplo, cuanto transferimos a nuestros mayores por pensiones+sanidad es un mal sistema de transferencias. La "solidaridad" ya que no puede ser voluntaria al menos debe ser informada.

    7.- La referencia a "aumentar los beneficios de los seguros privados" es otra "demagogia" típica sin ninguna conexión con la realidad: los beneficios privados suponen (en USA por ejemplo) el 2.3% del gasto total. Muy por debajo de los impuestos que recauda el gobierno (para "solidaridad" se entiende) en esos mismos servicios (4.7%)

    https://www.ahip.org/health-care-dollar/

    8.- Tal vez haya espacio para organizar un "nivel de solidaridad" tan relevante de una forma más eficiente. Los prejuicios a la hora de abordar este debate positivo con racionalidad son, me parece, la principal barrera. No se entiende de otra forma la virulencia de las respuestas a la petición de analizar costes y resultados a la vez. Ningún nivel de solidaridad justifica gastos infinitos.

    • Al contrario, la referencia al darwinismo es totalmente adecuada, ya que el sistema sanitario es una instititución antidarwiniana. Si soy un tipo torpe que roza constantemente el coche con las columnas de los parkings, las compañías no me querrán asegurar. Pero si he nacido con una herencia genética que deviene en una enfermedad degenerativa, afortunadamente un sistema sanitario como el español (y cualquier europeo) no me dará la patada. Esa es la diferencia. No se deja atrás a los enfermos. Sin duda, existen otras opciones, y coincido en que son debatibles, pero francamente prefiero vivir en una sociedad con estas reglas.

      Sobre los gastos medios, desde la óptica de la aseguradora son los relevantes para fijar las primas o cobrar los impuestos pero desde la óptica individual (y para la gestión clínica) la clave no es la media sino la desviación. No me preocupa que con un 95% de probabilidad mi gasto sanitario en los próximos 12 meses esté por debajo de los 100 €. Me preocupa el otro 5%, porque es lo que deviene en riesgo de gasto catastrófico en caso de enfermedad grave-y no se crea tanto al autor/editor y sus 3.000 o fíjese que el dato no lo da en euros, sino en PPA (¡Ay, Sergi, tramposín!).

    • Compararnos con otros nos sirve para ver que en esfuerzo sobre PIB no somos muy distintos de otros países con modelo SNS como Italia, Portugal, Italia o Reino Unido (sí, con Suecia). Eso no excluye que todos lo estemos haciendo muy mal y seamos todos unos despilfarradores, pero me llamaría más la atención si estuviéramos 2 puntos de PIB por encima o por debajo. Obviamente, en todos los sistemas hay bolsas de ineficiencia y campo de mejora, pero eso da para un debate muy extenso (http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf)

      No sé por qué dice que las transferencias son ciegas. Sabemos cuál es el gasto en pensiones y sabemos que el gasto sanitario se concentra en personas multimórbiles, quienes en su mayoría son mayores, pero donde la literatura de las dos últimas décadas ha revelado que no es la edad el factor clave del gasto sino el estado de salud y el tiempo que queda hasta el fallecimiento (por tanto, asociación entre edad y gasto, no relación causa efecto). Podemos discutir sobre solidaridad intergeneracional o sobre asignación en base a necesidad o a otras dimensiones normativas relevantes, pero ciegos no estamos. A poco que busquemos datos, estos aparecen.

      Sobre el resto, lo lamento, pero mi falta de formación intelectual y mis prejuicios me impiden responder adecuadamente.

      • J.O, no va de darwinismo. Supongamos que queremos dar el servicio actual, eso no implica que el sistema actual sea el óptimo. La demagogia no aporta nada.

        Dado que:
        * Incluso dejando fuera el 5% multimórbiles que consumen el 50% de los recursos y tomando tu cifra de 2,200 euros, el coste de la salud pública es todavía de unos 1,200 por persona y año (0.5*2,200/0.95) muy por encima del coste de un seguro privado top
        * Que la sanidad pública se presta en régimen de monopolio.
        * Que el sistema no ofrece incentivos al "autocontrol" de la demanda.

        hay razones para sospechar que no necesariamente el sistema que tenemos es el más efciente para prestar el nivel de "solidaridad" actual.

        El ejemplo que mencionas de los riesgos catastróficos: no se aseguran los riesgos catastróficos en el mismo pool que el seguro de hogar ordinario. La existencia de una industria especializada en seguros catástroficos y que esa prima se pague aparte optimiza ese producto y su demanda.

        El mantra de que "gastar más es mejor" que subyace las comparaciones internacionales que mencionas es económicamente absurdo. Para un mismo nivel de servicio es (obviamente) mejor gastar menos. Aparte de no tener sentido económico, esa forma de razonar evita el debate sobre "trade offs" entre nivel de servicio y coste.

        Entiendo que alguien se beneficia de que el paradigma sea "es mejor gastar más", entiendo que esos "insiders" se pongan muy nerviosos si alguien lo cuestiona. Pero eso no hace que gastar más sea mejor.

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