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Sistema Nacional de Salud (III): Políticas de Salud

por Pilar García-Gómez y Alexandrina Petrova Stoyanova

n.e.: Tercer post (aquí la intro, el primero, y el segundo) de la serie que destila el tercer capítulo del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance que se presentó el pasado día 10 de diciembre. En el mismo Pilar García-Gómez y Alexandrina Stoyanova analizan el estado de las principales políticas de salud españolas (obesidad, tabaquismo, alcoholismo, salud infantil, etcétera), señalan acertadamente los principales problemas y proponen algunas líneas de mejora.

La salud no sólo depende de los factores genéticos y biológicos y de las intervenciones sanitarias; está fuertemente influida por el entorno de las personas, por cómo viven, trabajan, comen, duermen, se relacionan, se mueven o disfrutan de su ocio. Estas condiciones de vida son el resultado de decisiones individuales y están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. Por tanto, entre las decisiones relevantes que influyen en la salud de la población se encuentran las relacionadas con la atención sanitaria y las que emanan de los ámbitos público y privado, político y civil (Artazcoz et al. 2010). Hay que promover políticas que trasciendan las estrictamente sanitarias y poner el énfasis en iniciativas bajo el marco de Salud en todas las políticas, avanzando en la actuación sobre los determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios (educación, vivienda, fiscalidad, mercado de trabajo, medioambiente, políticas de movilidad y de inmigración, entre otras).

La lista de actuaciones o políticas relacionadas con la salud de sectores distintos al sanitario es demasiado extensa para abordarla exhaustivamente en este post. Por ello, nos centraremos sólo en algunas para las cuales la evidencia empírica ha mostrado su efecto sobre el estado de salud de la población. En concreto, discutiremos algunas relacionadas con los hábitos de vida más relevantes para la salud, otras dirigidas a la protección de la salud en la infancia o, finalmente, referidas a las desigualdades en salud.

En países desarrollados como España, donde tanto la mortalidad como la morbilidad están vinculadas a enfermedades crónicas, cabe destacar el papel fundamental de los hábitos de vida y comportamientos relacionados con la salud (Cawley y Ruhm 2011). Seguir una dieta desequilibrada, realizar poca actividad física, consumir alcohol en exceso, tabaco o sustancias ilegales destacan entre los factores de riesgo para la salud y el bienestar relacionados con el comportamiento individual. En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad constituyen uno de los problemas para la salud más importantes a escala mundial (International Obesity Task Force 2012), ocupando España, donde uno de cada diez niños y el 17% de los adultos son obesos (Instituto Nacional de Estadística, 2013), uno de los primeros puestos en el ranking europeo. Si bien la obesidad ha sido identificada como problema de salud pública en España y se diseñó y desarrolló la Estrategia NAOS para abordarlo (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), con esperanzadores comienzos y reconocimiento internacional, la misma ha perdido visibilidad con el estallido de la crisis económica que ha relegado a un segundo plano políticas (no solo de sanidad sino también, por ejemplo, educativas) cuyos resultados son sólo visibles a largo plazo. Sin embargo, esto no las convierte en menos necesarias. La falta de inversión en políticas adecuadas para combatir la obesidad agravará los problemas de salud en las próximas décadas, especialmente en los grupos sociales más desfavorecidos.

Por otro lado, el consumo de tabaco está entre los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares, y una de las principales causes de mortalidad evitable en el mundo (WHO, 2011). El descenso acumulado en el consumo de cigarrillos del 21% entre 2006 y 2011, según datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares de 2011, evidencia el impacto positivo de las últimas reformas legislativas en materia de tabaco en España. La mayor caída se concentra en 2011 (13%), año de la ampliación de la ley de espacios libres de humo en los bares y restaurantes. Parte de la demanda se ha desplazado al consumo de otras labores del tabaco (picadura para liar, picadura de pipa o puros y puritos) en parte por su diferente tratamiento fiscal (López-Nicolás et al 2013; López-Nicolás et al. 2013). Por ello, se debe avanzar en la equiparación de la carga fiscal entre distintas labores del tabaco. Asimismo, el consumo de alcohol es el tercer factor de riesgo en magnitud para la salud de la población en Europa (Anderson y Baumberg 2006). En España, preocupa especialmente el consumo de alcohol entre los jóvenes por su naturaleza adictiva: el 11% de los hombres de entre 15 y 24 años consume alcohol de manera excesiva (más de 6 bebidas) al menos una vez al mes, y casi el 5% lo hace semanalmente (Instituto Nacional de Estadística, 2013). A pesar de ello, los valores del impuesto especial sobre el alcohol fijados en España nos sitúan entre los países Europeos con menor carga impositiva. Por tanto, hay margen para aumentar tanto el impuesto especial ad quantum como el impuesto especial ad valorem sobre el alcohol.

Las políticas fiscales que se mencionan en el párrafo anterior son sólo algunos ejemplos de políticas destinadas a modificar las conductas relacionadas con la salud. El diseño y la aplicación de las mismas exigen huir de explicaciones sencillas basadas únicamente en decisiones individuales y entenderlos en toda su complejidad, identificar las causas e interacciones entre los distintos determinantes de la salud, entender el papel que desarrolla la influencia del grupo en el que la persona se relaciona (los llamados peer effects) (López-Nicolás y Viudes de Velasco 2009; Mora y Gil 2013), y reconocer la existencia de un gradiente social en estos comportamientos que provoca que se den en mayor medida en grupos desfavorecidos (Costa-Font y Gil 2008; Costa-Font et al. 2013). Por consiguiente, deben diseñarse intervenciones que incorporen las especificidades necesarias para cada colectivo, que han de evaluarse y adaptarse.

En un contexto de crisis económica como el actual resulta imprescindible valorar la relación entre pobreza en la infancia, educación y salud. Los niños que nacen en familias desfavorecidas tienen menos ingresos y oportunidades laborales y peor salud, tanto en la infancia como en la edad adulta (Heckman 2012; Almond y Currie 2011). Las cifras de pobreza en España, incrementada por la crisis económica, donde un 27,2% de la población infantil vive bajo el umbral de la pobreza (UNICEF 2012), revelan una situación preocupante que puede causar un deterioro irreparable de la salud de la población infantil. Luchar contra la pobreza infantil y sus consecuencias debería convertirse en prioridad para las autoridades españolas. Las buenas experiencias de algunos países desarrollados pueden ser ejemplos a seguir. Entre ellas, destacan las redes de guarderías en Irlanda, Quebec, los países nórdicos o Francia que garantizan el acceso a todos los niños a las mismas oportunidades de desarrollo independientemente del nivel socioeconómico de los padres. Dicho acceso amortigua los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia (Herba et al 2013; Geoffroy et al 2012; Geoffroy et al 2010). De modo similar, la expansión de la educación pública a los tres años a principios de los 90 en España mejoró el desarrollo educativo infantil, especialmente el de los niños pertenecientes a familias más desventajas (Felfe et al 2012).

Un buen sistema educativo es clave para garantizar la igualdad de oportunidades y disminuir los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia. Además, la educación es uno de los principales factores sociales que influyen en las desigualdades en salud en niños y en adultos a través de su impacto sobre otros determinantes de la salud tales como las oportunidades del mercado laboral o la adopción de hábitos de vida saludables (Cutler y Lleras-Muney 2008). Por lo tanto, la calidad del sistema educativo, la reducción de tasas de fracaso escolar y la puesta en marcha o refuerzo de estrategias concretas dirigidas a actividades de refuerzo deben ser objetivos prioritarios

Aunque garantizar la equidad en salud ha sido uno de los principales objetivos de política sanitaria en España a lo largo de la última década, las desigualdades en salud existen, se extienden a lo largo de toda la escala social y persisten en el tiempo. Las personas con menor nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de morbilidad y peor salud que los más aventajados (García-Gómez y López-Nicolás 2007; Stoyanova et al 2008; Urbanos-Garrido 2012). Así pues, las desigualdades en salud derivan en gran medida de las desigualdades socioeconómicas y por ello su reducción debería constituir un objetivo prioritario en la agenda política. Para lograrlo hay que avanzar en el conocimiento de la magnitud de sus diversos mecanismos causales. Un mayor énfasis en los planes de salud regionales en este ámbito y el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel nacional, así como la promoción de enfoques intersectoriales, en la línea propuesta por la Comisión de Determinantes de la salud de la OMS, se apuntan como elementos clave para reducir las desigualdades en salud en España.

¿Podemos permitirnos el lujo de destinar recursos a políticas que no funcionan? (Vera 2011). Por muy buena que sea la intención del responsable del diseño y la implementación de un programa, estrategia o política, hay un largo trecho desde la teoría o el diseño sobre el papel a su desarrollo y puesta en marcha en la práctica. España se encuentra en una posición rezagada respecto a otros países en la formalización de sistemas que evalúen de manera reglada las políticas públicas. Un buen número de políticas deberían iniciarse con una fase piloto con objetivos definidos antes de la implementación. Dicha fase piloto debería ser evaluada desde la imparcialidad y con criterios de excelencia científica, debiendo ser público el acceso a los datos para favorecer la transparencia y réplica de los resultados. Sin duda, para impulsar la evaluación de políticas públicas en España se requiere movilizar recursos económicos. No obstante, la clave fundamental reside en la voluntad política para promover cambios e introducir innovaciones estratégicas. De esta voluntad también depende que la evaluación sea imparcial, se base en el rigor científico y se ponga en conocimiento de la ciudadanía.