Por Joan Costa-Font, Sergi Jiménez y Analía Viola
La aparición de la pandemia de covid-19 ha sorprendido a muchos países europeos sin preparación, y esto se aplica especialmente a las poblaciones de mayor edad. Muchos países europeos, especialmente España e Italia, exhibieron una reacción tardía al covid-19 cuando se divulgó información sobre sus efectos, que se ponderaron frente a las graves consecuencias económicas que conllevan los bloqueos.
El virus afecta directamente a las personas mayores que exhiben un sistema inmune más vulnerable. En este grupo poblacional se producen más del 80% de todas las muertes en los hospitales. Parte de las muertes hospitalarias se debe al hecho de que la mayoría de los sistemas de salud, con la excepción quizás de Alemania, no estaban preparados para hacer frente a un aumento en los pacientes de cuidados críticos y exhibían una capacidad de prueba bastante limitada. La capacidad de camas de cuidados intensivos críticos muestra diferencias muy grandes entre países (Alemania 29.2, Portugal 4.2) como muestra la Figura 1. Es importante destacar que las diferencias en la capacidad de camas de cuidados intensivos no se correlacionan con la proporción del PIB invertido en atención médica (Rhodes et al, 2012). Más bien al contrario, dependen de otras decisiones sobre como configurar el sistema de atención sanitaria.
Figura 1. Camas UCI por 100,000 habitantes
A la elevada mortalidad hospitalaria de las personas mayores se les debe agregar un número aún más elevado de personas mayores que mueren tanto en hogares y residencias de ancianos y centros de asistencia (ver Figura 2 que incluye también algunos países no europeos). Como vemos, en los países europeos, de poblaciones más envejecidas, los muertos en residencias, con las notable excepciones de Alemania y Dinamarca, representan más del 50 por ciento de las muertes totales, con un máximo de 66 por ciento en el caso español. Ello sugiere que la asistencia residencial a los mayores no estaba preparada para un shock de esta naturaleza en prácticamente ningún país europeo, especialmente en España, Francia e Inglaterra (no tenemos datos fiables de Italia). Sin duda, una dura lección para el futuro.
Figura 2. Muertes en residencias en países seleccionados
Fuente: Elaboración propia y International Long Term Care Policy Network https://ltccovid.org/international-reports-on-covid-19-and-long-term-care/
La incidencia del covid19 en las residencias españolas
Las autoridades sanitarias española han advertido a las personas mayores que corren un mayor riesgo de enfermedad mortal asociada con covid-19. Los datos de mortalidad de la Red Nacional Española de Monitoreo Epidemiológico indican un riesgo de mortalidad superior al 4,5% para las personas de 60 años, que aumenta a 13,65% y 21% para las personas mayores de 70 y 80 años, respectivamente. El impacto de la epidemia ha sido especialmente alto en hogares residenciales. Los datos son contundentes: 18400 (66%) del total de 27,709 casos fatales relacionados con covid-19, se encontraban en residencias (RTVE, 19/05/2020). En esta sección intentamos apuntar (que no demostrar ya que la información disponible es escasa y heterogénea) alguna de las posibles causas latentes.
La figura 3 recoge algunos indicadores que relacionan los fallecimientos en residencias con los fallecimientos al inicio de la epidemia y al final de nuestro periodo de recolección de datos por comunidad (16 de mayo). En ambos casos se detecta una relación positiva y significativa, casi determinística en el caso de los fallecimientos totales ya que las comunidades con más fallecimientos directamente imputados al covid-19 (Madrid, Cataluña y las dos Castillas) también son las que presentan más fallecimientos en residencias. Dicha correlación también seria evidente con el exceso de mortalidad observado entre marzo y la actualidad (no mostrada en el gráfico), por lo que obviamos el uso de dicho indicador alternativo. Por otra parte también esta claro que el número de muertes esta relacionado (sin ninguna pretensión causal por nuestra parte) con la mayor incidencia de la epidemia y no parece estar relacionado con el número de test realizados.
Figura 3. Relación fallecidos residencias a 16 de Mayo con fallecidos al inicio y al final e indicadores de incidencia y prevención por CCAA
A pesar de la gran correlación detectada entre el total de fallecimientos causados por el covid-19 y la mortalidad en residencias, en la figura 4 detectamos una importante variación entre comunidades, en un rango desde fracciones inferiores al 30-40 por ciento en las regiones menos afectadas (obviando el caso de Ceuta y Melilla, serían Canarias, Baleares, Andalucía, Valencia y el País Vasco). Otras tienen porcentajes que se acercan peligrosamente al 100 por 100 o incluso lo superan (como es el caso de Castilla y León, suponemos por el fallecimiento en residencias de no residentes).
Figura 4. Fracción fallecimientos en residencias sobre total fallecimientos Covid-19. 16 de Mayo de 2020.
¿Qué factores pueden explicar esta variación? ¿Es debido al nivel o hay otros factores que lo pueden explicar? O ¿es, simplemente cuestión de mala suerte? A falta de una información detallada sobre los fallecimientos por residencias, sus circunstancias y determinantes analizaremos preliminarmente algunas características de la atención residencial y hospitalaria en España.
La atención residencial en España
Los servicios de atención residencial ofrecen alojamiento y manutención a las personas mayores de manera permanente o temporal. Comprenden tanto los centros residenciales como las viviendas para mayores. Los centros residenciales constituyen cerca del 90% del total de servicios de atención residencial en España.
Según información publicada por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), los centros residenciales han experimentado un importante incremento desde el año 2001. A 31 de diciembre de 2018, en España hay una oferta de 5.457 centros residenciales con un total de 381.158 plazas, registrándose un aumento del 60% y 14% en el número de plazas y centros, respectivamente, respecto de 2001.
Para el año 2001, el índice de cobertura suponía que un 3,34% de la población de 65 años o más disponía de una plaza residencial mientras que en la actualidad dicho índice arroja un valor de 4,21, aumentando la cobertura en un 26%. Aun así, una comparación internacional del índice de cobertura revela que España se encuentra a la par que el promedio de la OCDE pero muy alejado de los países del norte y centro de Europa como Luxemburgo, Holanda, Suecia y Suiza. Nos cuesta llegar a imaginar la dimensión de la tragedia si España hubiera tenido un nivel de cobertura en la línea de los países más avanzados (en torno al 8 por ciento).
Algunos factores candidatos a explicar la mortalidad en residencias
En la Figura 5, relacionamos indicadores de población con la mortalidad en residencias causada por el covid19. Aunque hay una correlación positiva entre fracción de población mayor y muertes por covid19 (no mostrada), observamos que la fracción de muertes en residencias no parece estar relacionada con el porcentaje de población mayor de 75 o 85 años. Sin embargo si que está muy relacionada con los indicadores de población mayor institucionalizada o potencialmente institucionalizada
Figura 5. Fracción fallecimientos en residencias a 16 de Mayo sobre total de fallecimientos covid-19 e indicadores de población
En la figura 6 exploramos la correlación entre fallecimientos en residencias y indicadores de calidad asistencial (tanto hospitalaria como en residencias). De momento, posiblemente por el nivel de agregación de los datos no vemos ningún factor de atención residencial que explique, de forma significativa, la fracción de fallecimientos (y también el nivel), aunque el ratio de empleo sobre plazas y la disponibilidad de camas UCI apuntan en la dirección correcta. Probablemente factores, desconocidos en este momento, como el grado de medicalización o la coordinación entre residencias y hospitales sean factores importantes.
Figura 6. Fracción fallecimientos en residencias sobre total de fallecimientos covid-19 e indicadores sanitarios y de atención residencial
Finalmente, un análisis tentativo (téngase en cuenta que solo disponemos de un máximo de 19 datos) multivariante revela que los factores más determinantes del volumen de fallecimientos en residencias son las plazas disponibles, la incidencia inicial y el volumen de usuarios relativo a la población mayor. Respecto a la fracción de fallecimientos en residencias respecto al total, solo la cobertura y el volumen relativo de usuarios parece ser factores explicativos importantes.
Reflexiones finales
La atención residencial a la dependencia sigue siendo un campo relativamente inexplorado para la investigación de los cuidados a las personas mayores. Es como si una vez trasladados a la residencia, nuestros mayores dejaran de importar (tanto como debieran). Las deficiencias de la información sobre su volumen, distribución y causas así lo atestiguan.
No disponemos de información precisa sobre cuantos acceden al servicio (los datos varían de una fuente a otro), que les cuesta (cuanto contribuyen al gasto asociado), que características tienen los servicios que reciben, como los valoran y cuan efectivos son.
En esta línea sugerimos un catalogo exhaustivo de residencias en España y un sistema de auditoria anual o bianual que permita detectar las principales deficiencias, que la presente crisis ha revelado como determinantes, y abordar su posible solución. Sin duda un tema central en el marco de la necesaria racionalización (¿una ley de claridad para el sector?) del sistema de atención a la dependencia.