La Pandemia del Siglo XXI

por Cristina Belles, Judit Vall y Sergi Jiménez (@sergijm64)

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. En las últimas décadas  se ha hecho evidente que la DM2, que hasta ese momento solo afectaba a los países desarrollados se está extendiendo por los países en vías de desarrollo. Tal y como se muestra aquí, la mayor prevalencia se da en Arabia Saudita y es muy alta en EEUU, Suiza y Austria. Actualmente se estima 250 millones de personas afectadas en planeta. Las predicciones de los epidemiólogos para el primer tercio del siglo XXI avanzan un aumento de hasta 2,5 veces de la prevalencia de la DM2 en el Medio Oriente, África subsahariana, India, resto de Asia y América Latina. En China, el número de pacientes con DM2 se duplicará en 2030. Finalmente, en los países económicamente avanzados el incremento será de un 50% para  2030, momento en el que la cifra de afectados puede sobrepasar los 400 millones.

Aunque la urbanización, el envejecimiento de la población y la caída de los niveles de actividad física están contribuyendo al aumento de la DM2 en todo el mundo, la principal causa de la pandemia está en el aumento de la prevalencia de la obesidad (véase aquí para una historia de la obesidad), causada por el desequilibrio calórico, especialmente en los países de la OECD. A pesar de que no se conoce (exactamente) el mecanismo por el que la obesidad conduce a la DM2, en estas regiones se estima que la obesidad es responsable de hasta un 70-90% de la DM2 en la población adulta.

Las consecuencias de la obesidad (medida generalmente a través del BMI que no es más que el cociente entre el peso y la altura al cuadrado) no se paran aquí, ya que tanto el sobrepeso (BMI por encima de 25) como la obesidad (BMI>30) tienen otras consecuencias perjudiciales para la salud y los estilos de vida. De hecho, aparte de la DM2, la obesidad está relacionada, en una lista no exhaustiva, con la hipertensión, la hiperlipidemia, enfermedades del hígado, osteoartritis, enfermedades del corazón, así como con algunos tipos de cáncer (WHO, 2015, Muller-Riemenschneider et al., 2008).

La obesidad (y sus implicaciones) no sería un gran problema (o al menos no sería el problema) si su prevalencia estuviera acotada en la población o si, al menos, tuviera un remedio claro. Sin embargo, ello no es así. Como veremos  a continuación es un problema creciente tanto en la población infantil como adulta. Además veremos que los costes asociados a la obesidad son, aparte de persistentes, muy importantes (mucho más importantes que los costes de prevenir).  Finalmente comentaremos las políticas públicas, que aún teniendo constancia del problema, no ha sido lo suficientemente incisivas.

La evidencia: obesidad infantil en el mundo y en España

Son evidentes los efectos directos y los riesgos asociados con la obesidad en edades tempranas. Estos niños tienen más riesgo de burla, acoso y aislamiento social. Además  es mucho más fácil que sean obesos cuando adultos (aquí) y que tengan algún problema de salud, tal y como son riesgo cardiovascular, la DM2, y diferentes tipos de cáncer. Estos riesgos no solo causan mortalidad prematura sino co-morbilidades de largo plazo, por lo que son un problema de salud de primer orden. Finalmente, problemas con el peso están claramente asociados con bajo rendimiento escolar y afecta a los resultados de largo plazo en el mercado de trabajo. En suma, demasiadas implicaciones como para ignorar o despreciar el problema.

La Figura 1 muestra que el sobrepeso y la obesidad son, en la etapa infantil, problemas de fundamentalmente los países europeos, aunque de creciente importancia en el resto del mundo. Ello viene refrendado, tal y como muestra la Figura 2, por las tendencias de consumo calórico según el área geográfica, que claramente señalan que la obesidad proba, si no se ataja pronto, acabará siendo un problema global.

Figura 1. Prevalencia de sobrepeso en los niños 0-5 según la región geográfica

Figura 2. Tendencias del consumo de calorías (FAO 2008)

En el contexto de la OECD, tal y como muestra la Figura 3, España no sale bien parada en término de obesidad infantil (niños de 5 a 17), ya que estamos en el top ten, bastante cerca del podio mundial que encabezan Grecia, Italia (que curiosamente presenta una menor prevalencia cuando adultos) y Nueva Zelanda. Como veremos más adelante, muchos de los lideres en obesidad infantil también lo son en obesidad adulta (Estados Unidos y Méjico, que no están en el podio pero que tienen diploma, son dos grandes ejemplos).

Figura 3.  Obesidad infantil (5-17) en países de la OECD

En el caso específico de España, el estudio Aladino reporta suficientes argumentos como para ser pesimistas. Los datos, referentes a niños y niñas de entre 6 y 9 años, muestran que las proporciones de sobrepeso y obesidad infantil son alarmantes. Para los varones (véase la Figura 4), el combinado sobrepeso + obesidad roza el 50% y ésta ultima un espeluznante  20%. Para las niñas las cifras son algo menos espectaculares (aprox. 42% y 16%) pero igualmente preocupantes. Además, todo y que los estudios fiables son escasos, la evolución en las últimas décadas no parece aportar grandes esperanzas (véase aquí), ya que la obesidad en 2011 había aumentado en más de 5 puntos para los niñas y 3 puntos para las niñas respecto a 2006 y más de diez respecto a un estudio pionero realizado en 1984 (PAIDOS84).

Figura 4 Distribución de los niños de 6-9 años en función de su peso. España. 2011.

La evidencia: obesidad en adultos en países desarrollados

Más del 53 % de la población adulta en la OECD tiene sobrepeso (BMI>25) o es obesa (BMI>30).  La prevalencia de sobrepeso y la obesidad excede el 50 por ciento en no menos de 21 de 34 países analizados. De hecho solo es significativamente menor de esa barrera en los países asiáticos (Japón y Korea) y algunos europeos (Francia y Suiza). Por otra parte, la prevalencia de la obesidad (véase la Figura 5) varía entre el 4 por ciento de Japón y Korea y más del 30 por ciento en USA y Méjico, aunque el promedio se sitúa en el 18 por ciento. Más importante aún, el problema no parece menguar en el tiempo sino todo lo contrario. La Figura 6 presenta la evolución temporal en algunos países seleccionados, incluido España. En todos los países, sin excepción, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en las dos últimas décadas, aunque destacan por su ritmo de crecimiento los países anglosajones, Méjico y por supuesto España. Nótese que de momento no hay un solo país (quizás Italia sea una excepción, digna de estudio, al menos en opinión de nuestra colega Catia Nicodemo) que haya conseguido revertir la (¿imparable?) tendencia.

Figura 5. Distribución de la obesidad en los países de la OECD. Año más reciente.

Figura 6. Tendencias de la obesidad en países seleccionados.

Específicamente para el caso de España, las noticias no son muy esperanzadoras ya que en los últimos 20 años el porcentaje de personas obesas se ha prácticamente doblado (¿dónde está la dieta mediterránea?), con lo que nos estamos acercando a la cabeza de Europa, en un caso donde claramente nos gustaría estar en la cola (aquí).  Además, al igual que en otros países, se ha generado un tremendo gradiente de desigualdad socioeconómica en el problema de la obesidad (aquí y, para una visión alternativa, aquí).

Costes Económicos de la Obesidad

Sin entrar en el detalle de los años de vida (en buena salud) perdidos debido a la obesidad, los costes asociados a la misma son muy importantes.  En el caso de los Estados Unidos, se estima que el coste relacionado con el tratamiento médico de la obesidad se elevaba a los $190000 millones de dólares ya en 2005 (Cawley and Meyerhoefer, 2012 y también aquí) y 200 mil millones según otra evaluación del Urban Institute en 2008 (aprox. $700 por persona). Si las tasas de obesidad continúan creciendo a un ritmo similar al actual, se estima que estos costes podrían aumentar varios miles de millones de dólares adicionales cada año desde ahora hasta el año 2030. (Wang et al, 2011). Una sencilla regla de tres para España (0.15 de la población, mitad de la prevalencia y menor coste) situaría los costes médicos asociados a la obesidad entre 7500 y 12500 millones de euros, esto es, entre el 10 y 15 por ciento del presupuesto actual en Sanidad (por lo que no es un tema para tomarse a broma). Un estudio riguroso a partir de la prevalencia observada en Cataluña calcula unos costes directos alrededor de los 4000 millones de euros (aquí).

Aparte de los costes médicos, la obesidad también está relacionada con peores resultados en el sistema educativo y el aprendizaje (motivado a menudo por dificultades emocionales y de conducta, estigmatización  y/o aislamiento social, aquí, aquí, aquí, aquí), así como con costes laborales y pérdida de productividad (aumento del absentismo, aquí, “presentismo”, aquí, o disminución de la productividad en el lugar de trabajo y aumento en la probabilidad de recibir subsidios de incapacidad temporal y/o permanente, aquí). Así por ejemplo, el  U.S. Health and Human Services Secretary estimaba los costes laborales de la obesidad en 2010 en 13000 millones de dólares.

Políticas públicas

Así pues, la respuesta a la pregunta ¿qué debemos hacer, gastar en prevención de la obesidad o investigar para paliar la diabetes mellitus tipo II?, dadas las implicaciones sanitarias e incluso el coste relativo, parece más que evidente: aumentar y aumentar la prevención (aunque paradójicamente, cuestión de poderes fácticos, es más fácil que aumenten los fondos para investigar la DM2 que no los fondos destinados a prevenir la obesidad). Un ejemplo de prevención sería patrocinar aquellos hábitos alimenticios relativamente más cercanos a Italia o, incluso, Korea y Japón que a los países anglosajones (líderes mundiales en obesidad), que nos obstinamos en imitar.

Sin embargo, las políticas públicas destinadas a paliar la obesidad no parecen una prioridad, al menos en España y en tiempos de crisis. En opinión de nuestro colega Juan Oliva durante la crisis ha habido un parón brutal en los programas de salud pública y, por extensión, en la promoción  de la idea de que la salud debe estar presente en todas las políticas. Lógicamente, dado que las causas de la epidemia obesogénica no son sanitarias sino sociales, las políticas de prevención de la  obesidad han sido una de las más afectadas. Es definitiva, de ser reconocidos mundialmente, a mediados de la pasada década, por el Programa NAOS hemos pasado a la casi total inacción (no es una excepción; otro día hablaremos de dependencia, donde el desastre tiene proporciones casi bíblicas).

Un rayo de tenue esperanza podría ser la reciente Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del Servicio Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en la que la Asociación de Economía de la Salud ha participado como parte del comité científico. Aunque la estrategia está un poco escorada hacia las intervenciones en el medio sanitario, es ciertamente un paso adelante (después de dos atrás que habíamos dado en años precedentes).  En el marco de esta acción, y aunque de momento pueda haber más "pa que formatge",  se han realizado dos propuestas concretas que tienen el objetivo de aumentar tanto la intensidad de la actividad física como su frecuencia en escolares:  Unidades Didácticas Activas (UDAs) y Descansos Activos Mediante Ejercicio físico (DAME10).

En definitiva, de momento más oscuros que claros, lo que es claramente insatisfactorio. Dadas las implicaciones de la obesidad sobre las enfermedades futuras y los costes asociados especialmente sobre nuestros niños, las acciones preventivas deberían ser mucho más decididas.  Y como muestra de ello dos ejemplos adicionales: la introducción de controles efectivos de los menús de los comedores infantiles y la introducción de menciones de calidad a los centros educativos que tienen menús equilibrados. Y por supuesto, evitar el "cheap talk" de nuestros ilustres políticos...