¿Cartera de servicios sostenible? Desinvertir en bajo valor para mantener la valía del SNS

por Sandra García-Armesto, Manuel Ridao y Enrique Bernal-Delgado, Instituto de Investigación Sanitaria Aragón y Atlas VPM del SNS

Cuarto post de la serie de Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias (enlace al primero, al segundo y al tercero). En el mismo Enrique, Sandra y Manuel nos dan un baño de realidad sobre la cartera de servicios: ¿Se acabó el todo para todos?, veremos. Además nos enseñarán palabras inquietantes como adenoidectomía, la segunda palabra/procedimiento que aprendo este año (lógicamente la otra es escrache).

Valor: Grado de utilidad o aptitud de las cosas para satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar o deleite. (RAE)

Valía: Valor, aprecio de algo (RAE)

Desinversión [ [i], [ii]]: conjunto de decisiones de optimización de recursos basadas en eliminar intervenciones juzgadas de dudoso valor liberando esos recursos para otros procedimientos que cumplen criterios de seguridad y mayor coste-efectividad. El procedimiento rehúye ser un mero ejercicio teórico, por lo que considera el marco real de estas decisiones, teniendo en cuenta los condicionamientos éticos, legales, sociales y administrativos relacionados con el contexto local.

La sostenibilidad del SNS lleva varias décadas en el centro del  debate político y técnico en nuestro país. Sin embargo, la estrategia de reforma urgente adoptada por los poderes públicos a partir de 2010 y especialmente en 2012, aporta una dimensión inédita hasta el momento.

Hace un año el ministerio de Economía se comprometió con el Programa de estabilidad  fiscal (véase la página 58 aquí) del Consejo Europeo a rebajar el gasto sanitario en el periodo 2012-2015 en 7.267 millones de euros  (compromiso renovado en la actualización 2103-2016, presentada hace un mes). Evidentemente, ya no se trata de retórica sobre la conveniencia de buscar ganancias en eficiencia y hacer converger crecimiento del gasto con crecimiento de PIB, sino que el escenario es claramente de brusca contracción de gasto en más de un punto de un menguante PIB (pasando del 6,5 al 5,1%).

Si consiguiéramos sustraernos al ruido y la furia del recorte lineal  sería quizá el momento óptimo para examinar seriamente aquello del “value for money”[i]. La cuestión urgente sería, establecido el límite presupuestario, asegurémonos de optimizar los resultados de salud: empecemos por revisar la cartera de prestaciones para evitar aquello que no aporta valor marginal (mejoras en salud).

La literatura internacional aplica la etiqueta “escaso valor” a un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico bien por inefectivo  o porque se usa en pacientes para los que no está claramente indicado, bien por ineficiente, existe una alternativa más coste-efectiva. Se estima que entre un 20 -25% de los pacientes reciben tratamientos innecesarios o potencialmente perjudiciales, mientras un 30-40% se ve privado de intervenciones de probada eficacia. Como se ve, el margen de optimización en la asignación de recursos escasos es amplio[ii]. También en el SNS.

En este post  nos proponemos abogar por una estrategia de desinversión basada en dos pilares: un diagnóstico del coste oportunidad asociado a la utilización de intervenciones de dudoso valor en cada una de las áreas sanitarias del SNS  y un análisis local de los posibles escenarios de reasignación de recursos. Vaya por delante que, como argumentamos aquí, los elementos necesarios para articular tal estrategia ya están disponibles en el SNS (¡no tener un NICE a la española no es excusa!)

Para el diagnóstico del coste oportunidad asociado a la diferente utilización de intervenciones de dudoso valor disponemos de los 10 años de experiencia del Atlas de variaciones de la práctica médica del SNS . El aparato desarrollado por esta iniciativa, que engloba a las 17 CCAA, nos permite interrogar directamente los registros de altas hospitalarias en los centros financiados con dinero público, identificar el número de veces que se ha realizado determinado procedimiento y medir el grado de variación entre las distintas áreas sanitarias.

A modo de “cata” del tipo de información que se obtiene, fijémonos (véase la figura 1) en las adenoidectomías (más conocidas como “operar de vegetaciones”) procedimiento reconocido internacionalmente como de dudoso valor para la mayor parte de los niños a los que se les indica. En el periodo 2002- 2009 se realizaron en España un total de 103.745 de estas intervenciones. Lo más llamativo es cómo se distribuyen estos casos. Si se examina el mapa con las tasas de adenoidectomía durante el 2009, se observan amplias variaciones entre áreas, variaciones no atribuibles ni al azar ni a diferentes necesidades de salud de la población infantil que habita esas áreas.

Figura 1. Tasa estandarizada de adenoidectomía por 10.000 niños en 2009

Lo cierto es que, dependiendo del área de residencia de los niños, el riesgo de que se les “quiten las vegetaciones” varía considerablemente: las áreas coloreadas en azul oscuro presentan un exceso de riesgo de adenoidectomía por encima del 50% con respecto a la media nacional, en cambio, el riesgo es menor en los niños que habitan en las áreas rosa, hasta más de un 50% menos de probabilidad de ser intervenido por el mero hecho de habitar allí.

 Supongamos un escenario de minimización del número de intervenciones en el que todas las áreas sanitarias hubieran limitado su tasa de intervención a la mínima registrada (digamos aquella en el percentil 5 de las 199 áreas; o siendo más conservadores el percentil 25). Eso supondría que 71.972 niños no habrían sido operados (40.500 si minimizamos a la tasa p25). En términos monetarios (costes unitarios de 2009) estaríamos hablando de un exceso gasto de dudoso valor de hasta 67 millones de euros anuales (unos 38 en el escenario más conservador)[iii].

Este es el tipo de información que permitiría la reorganización y optimización de la cartera de servicios en cada área sanitaria de acuerdo con prioridades y contexto locales dentro de la restricción presupuestaria.  Repensar las prioridades de gasto con este enfoque requeriría una lista de intervenciones susceptibles de desinversión total o parcial.

Hay varios ejemplos de esta aproximación al tema en el mundo, con tradiciones tan diferentes como Ontario, Toscana, Australia, Nueva Zelanda y los Primary Care Trusts en Inglaterra (Clinical Commissioning Groups en su reciente reencarnación) apoyados por la Audit Commission y la iniciativa NHS Right Care , [iv]^{,[v],[vi],[vii]}. Estas experiencias  llevan varios años generando recomendaciones de “no hacer” o “no comprar” que incluyen intervenciones tan frecuentes como: revisiones de prótesis de cadera y rodilla, cirugía en dolor lumbar, histerectomía (excepto en cáncer de útero), cesárea en partos de bajo riesgo, prostatectomía en cáncer de próstata de bajo riesgo, cirugía proctológica… etc.

El potencial para caminar sobre los pasos de nuestros vecinos es importante y ofrece también lecciones interesantes para el SNS sobre los mecanismos para hacerlo efectivo. Una vez identificadas aquellas intervenciones inefectivas o propensas a indicación no adecuada y aquéllas menos eficientes que otra alternativa, hay varias opciones disponibles dependiendo del contexto:

-        sacarlas de cartera de servicios o mantenerlas sujetas a copago evitable

-        Restringir las indicaciones a ciertos tipos de pacientes (elección guiada por evidencia de riesgo beneficio positivo)

-        Especificar y limitar los tipos de proveedores más adecuados para ofrecer cada servicio (por lo tanto necesidad de sustanciar la indicación para fomentar un uso pertinente de la intervención)

-        Limitación de la frecuencia o duración de los tratamientos

La palanca de cambio parece haber sido en todas partes similar: Producir y diseminar regularmente evidencia para reducir el uso de procedimientos de bajo valor. Esto se traduce en analizar de forma sostenida y abordar las variaciones injustificadas (señalar proveedores o áreas sanitarias con comportamiento subóptimo para favorecer análisis y cambio en el tiempo)

Los informes de evaluación de tecnologías, guías de práctica clínica y otros productos basados en la evidencia de la Red de Agencias, GuiaSalud, y el Plan de calidad, debidamente revisitados (cotejando con los listados producidos en países de nuestro entorno), proporcionaría una lista de intervenciones cuyo uso habría que minimizar en SNS. Esta lista de intervenciones de dudoso valor puede ser, como hemos visto, cartografiada y monitorizada en el tiempo. La información resultante permitiría una primera base de actuación para guiar las decisiones de gasto en cada contexto en función de las oportunidades de reorganización de actividad que se identificaran en cada área sanitaria.

Acaba de arrancar un proyecto en el que la Red de Agencias ETS y la Red Atlas VPM se han aliado para ensayar este enfoque ¡Seguiremos informando!