En una entrada anterior (ésta) ya comentaba que uno de los temas que me ocupa como investigador es las consecuencias de la asimetría de información entre personas o empresas que firman un contrato. La lista de ejemplos es interminable: un individuo puede saber más que una compañía de seguros sobre su salud, un inversor sabe más sobre el proyecto de inversión que el banco que le da el crédito, un trabajador que sabe más sobre sus habilidades que el potencial empleador, o un médico sabrá más sobre el tratamiento adecuado que el paciente. Es uno de los temas clásicos en Economía, y seguramente muchos recordarán que en 2001 le dieron el Premio Nobel a los profesores Akerlof, Spence y Stiglitz por el análisis de mercados con información asimétrica (léase aquí).
La información asimétrica tiene consecuencias muy importantes en los contratos que firmamos. Por ejemplo, los copagos de seguros dentales suelen ser bastante altos, posiblemente para dar incentivos a lavarse los dientes. Las empresas aseguradoras suelen ofrecer una variedad de contratos con distintas primas y coberturas para distinguir a los altos de los bajos riesgos.
Un contrato suele ir acompañado de pagos, tanto cuando se firma el contrato como después. Ejemplo de dicho pagos son el salario, la comisión por ventas, la prima del seguro, el copago que se hace cada vez que se va al médico utilizando el seguro privado. El problema es que normalmente estamos restringidos en la información que podemos utilizar para diseñar dichos pagos. Cuánto vende un vendedor de una tienda dependerá de muchos factores: de su esfuerzo (básicamente de que sea amable y sonría) pero también de si llueve o no. Algunas cosas están bajo su control (por ejemplo el esfuerzo), otras no (por ejemplo, el tiempo). Sería estupendo que los pagos dependieran solo de las cosas que están bajo su control ya que no debemos premiarlo o castigarlo por cuestiones que están fuera de su control. Pero, en general, no tenemos una tecnología para medir el grado de esfuerzo del vendedor. Por ello, acabamos haciendo que la comisión dependa solamente del volumen de ventas, lo cual castigará o premiará al vendedor por cosas que están fuera de su alcance.
Pero la tecnología está evolucionando y también nos ayuda en esta dimensión. Nos ayuda a recoger información. Por ejemplo, hay pólizas de seguro que te devuelven dinero al final del año si has conducido bien el coche. Utilizando un dispositivo con GPS pueden evaluar por dónde conduces, a qué velocidad, y si frenas bruscamente. Esta tecnología ha reducido la asimetría de información pues permite a la aseguradora saber mucho más sobre cómo de bien conduce su asegurado.
¿Y dónde nos va a llevar esto? Pues a la India… dónde hay varios estudios (por ejemplo, éste) que muestran que la calidad de la atención médica disponible en zonas rurales deja mucho que desear. Además, parece ser que no es necesariamente por falta de conocimiento, sino que hay un componente claro de falta de esfuerzo. Por ejemplo, en este estudio se encuentra que el 46% de los proveedores de salud (no necesariamente médicos) dicen que preguntarían a un paciente con diarrea por la frecuencia de las defecaciones, sin embargo sólo el 29% lo hace cuando se envía a un actor incógnito simulando ser un paciente aquejado de diarrea.
¿Cómo se puede aumentar el esfuerzo de estos proveedores de salud? Una opción es dar incentivos económicos para que aumenten su esfuerzo. Y esto es lo que hicimos mis colaboradores (Manoj Mohanan, Grant Miller, Katherine Donato, Yulya Truskinovsky) y yo en el estado de Karnataka en la India. Antes de seguir me gustaría mencionar que la provisión de incentivos para mejorar la calidad de la educación y la salud es uno de los temas candentes en economía del desarrollo. El Banco Mundial tiene 14 proyectos en los que están evaluando los efectos de dichos incentivos. Recientemente, los profesores Finan, Olken, y Pande han hecho un excelente resumen del tema (léase aquí). Es conocido que los incentivos económicos pueden tener efectos perversos, pero dejo ese tema para otra entrada futura…
Lo que más nos interesaba a mis colaboradores y a mi era exactamente lo que comentaba al principio: estudiar el efecto de remunerar las tareas que dependen únicamente del médico (prueba de diabetes, tomar la presión arterial de la madre, si se abrigó al bebe cuando nació, etc.) versus remunerar los “resultados de salud,” (tasas de hemorragia post-parto, preeclampsia, septicemia, y mortalidad perinatal) que obviamente no están completamente bajo el control del médico. Nuestro estudio se centra en el cuidado materno-infantil, desde la atención prenatal al cuidado post-parto.
En principio, lo óptimo es remunerar las tareas que dependen únicamente del médico, es decir de su esfuerzo. Sin embargo, remunerar una lista de tareas es peligroso. Puede ser que sea una gran idea llamar a la familia por teléfono dos días después que la madre y el bebé se hayan ido a casa para comprobar que todo esté bien. Pero si esto no está en la lista de tareas que se remuneran, no está muy claro que los proveedores de salud lo vayan a hacer, especialmente en este contexto donde el esfuerzo el bajo. Algunos se limitarán a hacer lo que se plantea en la lista. De esta forma, si los que diseñan el contrato sólo tienen conocimiento parcial de la función de producción, o si la función de producción es distinta de un lugar a otro, entonces hay ventajas en remunerar los “resultados de salud.”
En nuestro estudio, hacemos un experimento con 135 centros médicos privados de zonas rurales de Karnataka, donde se proporciona cuidado materno-infantil. Son centros pequeños, por lo que el dueño del centro suele ser el médico. Asignamos aleatoriamente los 135 centros médicos a uno de los siguientes tres grupos: (1) un grupo en el que dueño del centro recibe más dinero cuánto más se adhiera a la lista de tareas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el cuidado materno-infantil, (2) un grupo al que también le damos la lista de tareas de la OMS pero que no recibe dinero directamente por adherirse a la lista, sino por obtener bajas tasas de hemorragia post-parto, preeclampsia, septicemia, y mortalidad infantil, (3) un grupo de control al que solo le damos la lista de tareas de la OMS para que tengan la misma información que los otros centros de salud. Luego se visitan a las madres en sus casas dos semanas después del parto, y hacerles una larga lista de preguntas sobre el cuidado que recibieron y los síntomas que padecieron, si padecieron alguno. Usamos estos datos para calcular cuánto pagar al centro de salud según el contrato que les había sido asignado.
En el ejemplo anterior del seguro del coche, se utilizaba un dispositivo GPS para la recogida de información. ¿Cúal es la innovación tecnológica en nuestro estudio? En nuestro caso, la “innovación tecnológica” consiste en un dispositivo de recogida de datos que empieza por ejercicio de validación de los cuestionarios, y que termina con la logística que permite hacer una encuesta de la madre en su hogar. En este caso, la tecnología era necesaria para medir tanto las tareas (esfuerzo) del médico como “los resultados en salud,” pero lo normal es que sea muy fácil medir los resultados, y que la tecnología solo haga falta para medir el esfuerzo (por ejemplo, en educación los resultados son las notas de los exámenes, y para medir el esfuerzo, mi colega Pedro Carneiro está utilizando grabaciones en video de las clases).
¿Y cuáles fueron los resultados? Pues los incentivos (ambos) redujeron la tasa de hemorragia post-parto en 7 puntos porcentuales, sobre una base del 36%. No hubieron ningún otra mejoras significativas. No es de extrañar que los resultados se concentraran en hemorragia post-parto, pues la información que tenemos parece indicar que es el problema que más preocupa a los médicos de estos centros, y también el más frecuente entre los cuatro que remuneramos.
El hecho que los dos tipos de incentivos condujeran a las misma reducción en hemorragia post-parto, nos permite comparar el coste de los incentivos de manera directa. Y resulta que el contrato que remuneraba los “resultados de salud” resultó ser el doble de caro (en media, los incentivos pagados fueron el doble). Resulta consistente con la intuición que teníamos al principio, que el remunerar resultados es más arriesgado porque no todo depende del médico. Esto hace que haya que pagar más para poder compensar por dicho riesgo.
En este caso, una tecnología que permitió (lo que normalmente no se puede) “observar” el esfuerzo, nos reduce significativamente el coste de los incentivos, por ello que el título del artículo es “The Cost of Asymmetric Information in Performance Contracts: Experimental Evidence from Input-and-Output based Contracts for Maternal and Child Healthcare in India.” Disponible aquí para quien esté interesado.