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Cuando la economía y la medicina se dan la mano

Es el verano del 2012, y los analistas del Departamento de Salud del Reino Unido no entienden por qué ha bajado “más de la cuenta” el indicador AF03 de su programa de incentivos de atención primaria, el Quality Outcomes Framework (QoF). El indicador mide el porcentaje de pacientes con Fibrilación Auricular (arritmia cardíaca) que están siendo tratados con terapia anticoagulante.

El AF03 es uno de los 68 indicadores clínicos que tiene el QoF, que incentiva el manejo adecuado de enfermedades crónicas, como diabetes, enfermedad crónica del riñon, enfermedad crónica del corazón, hipertensión, etc. Los centros de salud primaria reciben más dinero cuánto mayor es el número que consiguen en cada indicador, hasta un tope. La gráfica que se muestra a continuación muestra una función de pago típica de estos indicadores, donde el eje horizontal se refiere al porcentaje de pacientes que lo cumplen, y el vertical son puntos que se traducen en dinero en función del tamaño de los centros de salud primaria y otros parámetros.

El QoF proporciona a los centros de atención primaria alrededor del 25% de su ingreso, por lo que se toman muy en serio todo lo que tiene que ver con el QoF. Se entendería que el valor medio del AF03 hubiera bajado, si su función de pagos se hubiera hecho menos lucrativa, por ejemplo, si el máximo número de puntos hubiera disminuido. Pero eso no pasó, la función de pago del AF03 no cambió. Lo que pasó con el AF03, y con varios otros indicadores, lo intentamos explicar Paul Rodríguez Lesmes y yo en este artículo.

En nuestro artículo identificamos que varios de estos indicadores de manejo de enfermedades crónicas tienden a ser complementarios entre sí, complementarios en el sentido que lo definieron Hölmstrom y Milgrom en su artículo que se publicó en el 1991 y que ha tenido gran trascendencia en la literatura económica. Según su definición, si dos actividades son complementarias, al aumentar el esfuerzo en una, el coste marginal de la otra disminuye, por lo que el individuo querrá realizar más esfuerzo también en la segunda actividad.

Aplicados a nuestro caso, los indicadores DM5, DM11 y DM16 que se referían a realizar análisis de concentración de glucosa en sangre, colesterol, y toma de presión arterial en pacientes diabéticos fueron eliminados del QoF, por lo que cabe esperar que el esfuerzo en estas actividades con pacientes diabéticos disminuyera. Como además, la Fibrilación Auricular es más común en pacientes diabéticos, al caer el esfuerzo en el manejo de la diabetes, puede aumentar el coste marginal de las actividades para el manejo de la Fibrilación Auricular, y por lo tanto que caiga el esfuerzo en Fibrilación Auricular aunque su función de pago no se haya cambiado.

Por ejemplo, si se ha conseguido que un paciente diabético visite el centro de atención primaria para realizarle diversos análisis y tests, el coste marginal de revisar su medicación anticoagulante es mínimo. Sin embargo, si el centro de atención primaria pone menos esfuerzo en que se realicen dichos tests a diabéticos (pues ahora no le pagan por ello) y muchos pacientes diabéticos dejan de ir al centro, el coste marginal de revisarles su medicación de anticoagulantes será mucho mayor, por lo que se hará menos frecuentemente.

Personalmente, me parece fascinante que un fenómeno como el de multimorbilidad (la presencia de dos o más enfermedades crónicas en una misma persona) tenga implicaciones tan interesantes como el efecto que tiene el cambio en la remuneración de una actividad sobre el esfuerzo en otra actividad.

En general, como destacaron Hölmstrom y Milgrom, que las distintas tareas relacionadas con el manejo de enfermedades crónicas sean complementarias, tienen implicaciones muy interesantes tanto para los sistemas de incentivos, como por la organización óptima de las tareas. Respecto a los sistemas de incentivos, la complementariedad son buenas noticias: al incentivar una tarea, se incrementa el esfuerzo en dicha tarea y se disminuye el coste marginal de otras tareas, por lo que también aumentará su esfuerzo, aunque no se haya aumentado su remuneración.

Pero lo que realmente me parece súper interesante son las implicaciones sobre la distribución óptima de las tareas. Resulta óptimo distribuir las tareas de manera que una misma entidad o individuo se ocupe de las tareas que son complementarias. La lógica es la misma: al hacer más esfuerzo en una tarea, se reduce el coste marginal de otras tareas que el mismo individuo o entidad lleve a cabo. Aplicado a nuestro caso, dada la complementariedad en el manejo de enfermedades crónicas, resulta ideal tener centros de atención primaria donde se manejan las distintas enfermedades crónicas de los pacientes. La alternativa es un sistema organizado alrededor de especialistas, y donde cada especialista se encarga de una enfermedad distinta. El sistema basado en el especialista podría tener la ventaja de contar con mayor conocimiento de un área en concreto, pero no puede aprovecharse de los menores costes marginales que vienen de manejar distintas enfermedades al mismo tiempo.

Barbara Starfield, que fue Catedrática de la Escuela de Salud Pública de John Hopkins, escribió mucho sobre las ventajas de un sistema basado en la atención primaria (por ejemplo, este artículo) y mostró evidencia que tienden a tener costes menores comparados con sistemas basados en especialistas, igual que este artículo de Baicker y Chandra. Dado que la multimorbidad está en tendencia creciente, esperaría que la importancia de las complementariedades aumentará, y las ventajas de los sistemas basados en atención primaria se harán más evidentes.

Y ahora que han leído hasta el final de la entrada, he de confesar que parte de la entrada es ficción y en realidad no sé si los analistas del Departamento de Salud del Reino Unido entendían o no por qué bajó “más de la cuenta” el indicador AF03.