¿Cómo afectan las políticas públicas a la salud de la población?

Estos días se está celebrando, como cada mes de Junio, el Summer Forum de la Barcelona Graduate School of Economics. Ayer y anteayer tuve el placer de asistir al taller sobre “Evaluación de Políticas en Salud”, organizado por nuestros Sergi Jiménez y Judit Vall. Durante un día y medio, un grupo internacional de expertos estuvieron presentando sus estudios y discutiendo resultados.

Para darles una idea sobre los temas tratados, el tipo de políticas evaluadas incluyeron: un programa para mejorar la calidad del agua en Méjico, la prohibición de fumar a menores de edad en Suiza, la venta sin receta de la píldora del día después en Alemania, el acceso a seguro sanitario subvencionado (para niños en Japón y personas mayores en Filipinas), y una reforma en las pensiones no contributivas en Israel.

Todos estos estudios tenían varios elementos en común. En primer lugar, todos ellos utilizaban datos a nivel individual, de alta calidad y con muestras grandes, muchos de ellos datos administrativos que abarcan a toda la población de interés. Pero tener acceso a buenos datos no garantiza que podamos responder con ellos a las preguntas que nos interesan. Todos estos trabajos también compartían una atención cuidadosa a la identificación de los efectos causales de las políticas estudiadas. Es decir, todos ellos intentaban ir más allá de mostrar correlaciones, y tenían una estrategia para intentar descubrir los impactos de las distintas políticas (normalmente alguna combinación de diferencias en diferencias, variables instrumentales, o regresión en discontinuidad). Gran parte de la discusión durante el taller se centró en los detalles técnicos de estas estrategias, y en intentar aportar ideas para reforzar la credibilidad de los resultados.

La mayoría de los trabajos intentaba medir efectos sobre alguna medida del estado de salud de la población afectada. En general, es difícil medir el estado de salud de una población. Una medida extrema es la tasa de mortalidad, pero esta resulta más útil para grupos de edad avanzada, ya que la mortalidad es baja en edades jóvenes. Más fáciles de medir son variables como la utilización de servicios sanitarios, el gasto sanitario, las visitas a centros de salud, las hospitalizaciones, o los diagnósticos. En ciertas poblaciones, por ejemplo niños pequeños, el peso y la altura pueden ser buenas medidas de estado de salud.

Algunos de los estudios revelaron resultados algo inesperados. Por ejemplo, Armando Meier nos convenció de que la prohibición de fumar a menores de edad no parece ser efectiva a la hora de reducir el consumo de tabaco entre los jóvenes, al menos en Suiza.

Muy interesantes me parecieron también las conclusiones del trabajo que presentó Mirjam Reutter, que ha estudiado los efectos de la venta sin receta de la “píldora del día después”. En España, la píldora anticonceptiva de urgencia se puede adquirir sin receta desde 2009. En Europa, cada país autorizó la venta sin receta en distintos momentos. Esto permite a Mirjam y su coautor analizar la evolución de distintas variables en torno a las fechas de los cambios de política en cada país. En concreto, les interesa estudiar el impacto sobre, en primer lugar, la utilización de la propia píldora, y como consecuencia, cambios en el número de abortos y el número de nacimientos, pero también en el uso de otros métodos anticonceptivos y en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual.

La estrategia para poder concluir que los efectos son efectivamente debidos al acceso a la píldora de urgencia consiste en identificar "saltos" en las distintas variables de interés, que coincidan en el tiempo con los cambios en la regulación de cada país. Si en 15 países las ventas de la píldora del día después saltan justo cuando se permite su compra sin receta, en fechas distintas en cada país, parece creíble atribuir los saltos a ese cambio en la regulación, siempre que no haya otras cosas que cambien justo al mismo tiempo en todos los países.

Los datos muestran, efectivamente, que el acceso sin receta generó aumentos importantes e inmediatos en la venta de este método anticonceptivo de urgencia. Sin embargo, no se observan reducciones subsiguientes en la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo, que era uno de los principales objetivos de la reforma. Sí se observa, sin embargo, una reducción en el uso de la píldora anticonceptiva "normal" (diaria). Inesperadamente, también se observa un efecto positivo (al cabo de 9 meses) sobre el número de nacimientos (ver figura). Los datos sugieren, por tanto, que el margen que reaccionó no fue la decisión de abortar, sino la de usar otros métodos anticonceptivos, más efectivos. Por suerte, no se detectan efectos sobre la incidencia de enfermedades de transmisión sexual, quizá porque los efectos parecen concentrados entre mujeres casadas y de edades cercanas a los 30 años.

Este estudio es interesante porque permite identificar efectos de una política muy común (facilitar el acceso a anticonceptivos de emergencia) sobre el uso de distintos métodos anticonceptivos, la salud sexual, las interrupciones voluntarias del embarazo, y la natalidad, en los distintos países de la Unión Europea. Aunque algunos de los efectos detectados fueron quizá algo sorprendentes, es sin duda una medida que amplía las opciones de las mujeres en el control de su fecundidad. Muchas mujeres reaccionaron aumentando su uso de este método (en detrimento de otros), y el aumento en la natalidad (entre mujeres no muy jóvenes y en relaciones estables), aunque no era un objetivo de la política, parece un efecto colateral tolerable, dada la baja fecundidad en Europa.

Se trata sólo de un ejemplo de cómo podemos usar el análisis econométrico, combinado con buenos datos, para evaluar impactos de política. Ya sólo falta, como siempre, seguir mejorando las vías de conversación entre investigadores y sociedad, para que los estudios de calidad puedan ayudar a informar las decisiones de nuestros gobernantes.