El papel del Gobierno en la financiación del sistema de salud (y 2)

Esta entrada es la continuación de la publicada esta mañana (aquí). Conviene leerla para entender mejor esta. Estábamos repasando un trabajo que se estudia la manera en que el papel del Estado ha cambiado en un grupo de países desarrollados. En la entrada anterior se desarrollaban los temas de financiación y agrupamiento de riesgos. Ahora examinaremos los temas referentes a la demanda, la evaluación de servicios y las decisiones de cobertura.

Demanda

Todos los sistemas de salud dependen de los bienes y servicios que proveen los hospitales, laboratorios, médicos, compañías farmacéuticas y otros agentes, y deben decidir cómo tomar sus decisiones de compra y financiación. Muchos de los sistemas de salud de la OCDE han experimentado con políticas que se apartan del reembolso automático. Las más importantes son la financiación de grupos relacionados por el diagnóstico (diagnostic-related groups, DRG), un sistema que clasifica los casos y procedimientos hospitalarios en grupos y que asigna precios para el pago de estos grupos, y el pago según rendimiento (pay for performance, P4P).

Teóricamente, el efecto de la competencia en un sistema de precios fijos provoca un incremento de la calidad. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el gobierno da a un individuo un bono para comprar un plan de seguro pre-especificado en el mercado privado. La evidencia empírica confirma este efecto, con un incremento mayor cuando el número de hospitales que compiten es grande, y con un incremento en la calidad cuando el precio aumenta (aquí). Sin embargo, en mercados con restricciones presupuestarias más estrictas (p.e., cuando hay grandes compras por parte del gobierno), hay también competencia en precios, con un efecto indeterminado en la cantidad (aquí y aquí). La evidencia recogida de las reformas en Inglaterra es consistente con estas predicciones. En general, la competencia funciona mejor cuando la calidad es fácilmente medible (p.e., listas de espera), pero en algunos casos la mejora se ha hecho a expensas de otros resultados que son más difíciles de medir.

El pago por servicio es todavía la manera más común de pagar a los médicos, excepto en Inglaterra, donde DRG está convirtiéndose en la norma. Sin embargo, en todos los países de la OCDE, excepto Canadá y Suiza, se están haciendo esfuerzos para introducir mecanismos tipo P4P. Mientras que se han observado mejoras en el Reino Unido en el paso de DRG a P4P, no se puede decir lo mismo de EE.UU., según observan Rosenthal y Frank (aquí).

Decisiones de cobertura

Canadá tiene una cobertura universal en su sistema de salud en lo que corresponde a médicos y hospitales, que dependen de un servidor único. Hay otros servicios que no son universales, como los dentales y farmacéuticos, y que se proveen por una mezcla de seguro privado, seguro público y subsidios públicos. En British Columbia, antes de 2003, el gobierno de la provincia proveía de cobertura de medicamentos a los individuos de sesenta y cinco o más años de edad. En 2003, el gobierno cambió el mecanismo por otro de cobertura basado en la renta con el propósito de reducir costes y aumentar la igualdad del sistema. La evaluación del programa muestra que el cambio resultó en un programa de medicamentos menos regresivo, en el que los individuos de rentas más altas pagan una parte mayor. Si embargo, los pagos realizados por individuos de rentas más bajas también aumentaron (aquí).

Canadá también subsidia (vía deducciones fiscales) la compra voluntaria de seguros médicos. La evidencia empírica sugiere que estos subsidios tienen un impacto mayor en las empresas pequeñas, y estiman que, sin ellos, la cobertura de medicamentos complementaria ofrecida a través de estas pequeñas empresas disminuiría un 50% (aquí). Además, los individuos también pueden contratar planes de seguros privados y obtener deducciones fiscales. Los estudios muestran que son efectivos para conseguir una cobertura adicional. Pero si bien estos subsidios tienen éxito a la hora de aumentar la cobertura a expensas de los ingresos públicos, la igualdad del sistema se ve reducida (aquí)

En Australia, el gobierno también ha promovido subsidios similares para programas privados. Hurley et al. (aquí) muestran incrementos importantes en los seguros privados, pero sin un claro ahorro para el sector público, y sin evidencia concluyente de que se acompañe de un incremento de la calidad medido por la reducción del tiempo en las listas de espera.

Evaluación económica

Varios países han adoptado algún tipo de evaluación de la tecnología de la salud para decidir qué técnicas cubrir. La evidencia sobre lo efectivo de estos métodos de evaluación es todavía limitada, aunque hay un estudio para el caso de Inglaterra. En este país, las recomendaciones sobre el uso de las tecnologías han conseguido algunos ahorros para el Servicio de Salud Nacional (NHS), pero a expensas de trasladar parte de los costes a los pacientes (aquí).

Acceso a los servicios y listas de espera

En ausencia de un sistema de precios, las listas de espera racionan los servicios médicos a los pacientes y les impone un coste. El coste es menor si los pacientes que potencialmente ganan más con el tratamiento son también los que esperan menos. Contrariamente a los seguros privados, los sistemas de atención financiados públicamente típicamente discriminan a los pacientes según la urgencia de su tratamiento. Una característica del NHS en Inglaterra es la existencia de médicos generales que administran su propio presupuesto y que contratan servicios médicos para sus pacientes y que compiten para tener pacientes del NHS, igual que hacen los hospitales. Propper et al. (aquí) estudian las listas de espera en más de 100.000 admisiones hospitalarias en Inglaterra entre 1993 y 1997 y encuentran que los pacientes de estos médicos tuvieron un menor tiempo de espera. Su conclusión es que es la capacidad de pagar por menores tiempos de espera dentro del sistema público (vía estos médicos), y no la capacidad para elegir el hospital en que realizar la intervención, es lo que causó las menores esperas. Siciliani y Martin (aquí) examinan el efecto de aumentar la elección de hospital con datos de 120 hospitales entre 1999 y 2001 y muestran una modesta reducción en las listas de espera causadas por la competición entre hospitales.

Estudios posteriores sí confirman el descenso en las listas de espera debidas a esta causa a partir de las reformas del gobierno en el año 2000 y, más importante aún, muestran que las reformas no llevaron a una distribución desigualitaria de las listas de espera, como mucha gente predijo (aquí). Más aún, la causalidad queda confirmada por el experimento natural que pudieron estudiar los investigadores, puesto que Inglaterra introdujo estos objetivos, pero Escocia no lo hizo. En otros países se hicieron estudios similares. Una comparación internacional de las listas de espera hecha por Siciliani y Hurst (aquí) sugiere que, aunque las listas de espera no son un problema en todos los países, donde sí lo son, los gobiernos son capaces de reducirlas cuando escogen este objetivo explícitamente.

Finalicemos esta serie de entradas que resumen el trabajo de Stabile y Thomson con sus propias conclusiones:

“Ha habido alguna convergencia en las políticas adoptadas por los distintos países para mejorar los incentivos financieros y promover un uso eficiente. En el caso del agrupamiento de riesgos, todos los países con agrupamientos que compiten entre sí están experimentando dificultades similares con la selección y están adoptando formas más refinadas para el ajuste de los grupos de riesgo. En el caso de competencia hospitalaria, la clave que lleva al éxito parece ser en qué se compite y en la capacidad de medir, más que en si el sistema es público o privado. En los casos de los sistemas de P4P y de las listas de espera, la evidencia difiere según las jurisdicciones. Sin embargo, la evidencia sugiere que varios gobiernos han podido efectivamente reducir las listas de espera cuando han elegido explícitamente centrarse en los incentivos para conseguir este objetivo. Mientras que los EE.UU. son un caso atípico entre los países de la OCDE, un buen número de cambios en las distintas jurisdicciones sugiere una convergencia significante en el papel del estado en la financiación del sistema de salud. Estos cambios, junto con la introducción de un mandato de cobertura universal en los EE.UU. sugieren que muchas de las lecciones arriba aprendidas pueden aplicarse también en los EE.UU.”

Hay 2 comentarios
  • Muy buena síntesis de la evidencia que existe hasta ahora sobre seguros médicos y lista de espera.

    Tengo dos cuestiones:

    1) si conoces alguna medida que se haya hecho (o se vaya a hacer) en alguna comunidad autónoma con el objetivo de reducir las listas de espera.

    2) ¿crees que sería viable implantar en España un sistema en donde los centros médicos tuvieran mayor autonomía para gestionar sus presupuestos y personal? ¿Sería más eficaz?

    Muchas gracias.

    • Gracias por tus amables palabras.

      No tengo datos sobre la primera pregunta. Sobre la segunda, todo depende mucho de los detalles. En general, la mayor autonomía de gestión (en sanidad o lo que sea) debe estar ligada a que el gestor tenga el incentivo claro a que las cosas se hagan bien. Esto puede suceder porque se juegue su dinero, su prestigio o su elección. Además, debe ocurrir que el usuario pueda reconocer con suficiente precisión la calidad del servicio. Si esto se hace mejor en un nivel que en otro (gobierno central, autonómico, hospital,…) no creo que sea algo que se puede dirimir a priori. La clave está en aprender de las experiencias, propias y ajenas, y en saber enmendarse cuando se ha cometido un error. Esto es incompatible con un sistema en el que una vez se da un poder de decisión a alguien, se entiende que ya no hay vuelta atrás.

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