Tras la pandemia causada por el covid-19, es muy posible que algunos países realicen cambios en sus sistemas de salud. Será interesante ver cómo se desarrollan estos cambios. Para poder entenderlos y evaluarlos en su perspectiva histórica, conviene ver qué dinámicas se estaban ya asentando o desarrollando en los tiempos anteriores a la pandemia. A este fin van encaminadas esta serie de dos entradas, que son la traducción de estas publicadas en Mapping Ignorance.
Los mercados de seguros están lejos de cumplir las condiciones que hacen eficientes a los mercados competitivos. He aquí una lista incompleta, pero ilustrativa, de los problemas en el caso de los seguros de salud:
- Externalidades: mi salud me afecta, pero también afecta a la gente de mi alrededor, como es el caso de las enfermedades contagiosas. La Teoría Económica predice que los consumidores no contratarán una cantidad óptima de seguro de salud ni tomarán las precauciones adecuadas por esta razón.
-Bien público: el nivel de desigualdad es una característica de la sociedad. Los individuos pueden preocuparse o no por este hecho, pero si lo hacen, este nivel será un bien público que no se reducirá de manera eficiente por las acciones individuales voluntarias. La sanidad universal es una manera de mitigar estas desigualdades al garantizar un mínimo de igualdad de oportunidades.
-Inconsistencia temporal: el gobierno no puede comprometerse a no ocuparse de una persona que voluntariamente decidió no contratar una póliza de seguro de salud.
-Información asimétrica: a veces los consumidores conocen mejor su grupo de riesgo que las compañías de seguros, otras veces es al revés, y las compañías de seguros conocen mucho mejor que los consumidores la calidad del servicio. Estas asimetrías de información crean problemas en la manera en que las empresas de seguros pueden hacer grupos de riesgos.
Dado todo esto, ¿cuál sería una manera razonable de organizar el sistema de salud? ¿Cuál podría ser una política equilibrada que tiene en cuenta los beneficios de la competencia y la responsabilidad de los consumidores, y con el objetivo de minimizar los problemas arriba mencionados?
Stabile y Thompson (aquí) presentan una perspectiva internacional sobre la manera en que el papel del Estado ha cambiado en un grupo de países desarrollados, y en los efectos de esos cambios, tal y como se refleja en los trabajos que documentan y que han estudiado esos cambios. Su trabajo no responde a la pregunta de cómo diseñar de manera óptima un sector público de salud, o cómo resolver todos los problemas planteados, pero arroja buena luz sobre qué elementos específicos del sistema de salud favorecen la igualdad, ayudan a mejorar la agrupación de riesgos y son capaces de controlar los costes. En esta primera parte revisaremos lo relativo a la financiación y a la agrupación de riesgos. En la segunda parte haremos lo propio con otros aspectos, como la demanda de servicios, la evaluación del servicio y las decisiones de cobertura del seguro. El trabajo de estos autores recoge solo parcialmente los cambios en el sistema de salud a partir del Obamacare y es anterior al intento de revocar este programa por la administración Trump. A pesar de estos intentos, y hasta que haya decisiones judiciales definitivas, Obamacare sigue funcionando (aquí).
Financiación
Hay dos maneras principales de financiar un sistema público de salud: cotizaciones sociales e impuestos. Son equivalentes cuando las cotizaciones se aplican a toda la población y con la condición de que sean obligatorias y que los beneficios no estén ligados a la cantidad que se cotiza. Si no es así, ambos sistemas tendrán distintos efectos en la manera en que distorsionan las decisiones económicas de los individuos, como muestra la literatura sobre imposición óptima. Cuando son diferentes producirán también efectos distintos en la redistribución, siendo las cotizaciones más regresivas.
En un estudio, Wagstaff (aquí) estudia cambios de un sistema de impuestos a uno de cotizaciones habidos en países de la ODCE entre 1960 y 2006, y encuentra indicios de incrementos en los costes sanitarios entre un 3 y un 4%, y un descenso de entre un 8 y un 10% en el empleo, asociados al cambio al modelo de cotizaciones. En cambio, no se encuentran descensos en mortandad evitable. Otro estudio (aquí), examina también estos cambios en países del Este de Europa y de Asia entre 1990 y 2003 y encuentra impactos mayores, con incrementos de costes del orden del 11% y un 3% de incremento de hospitalizaciones (aunque la media de días de estancia disminuye) y, de nuevo, sin evidencia de diferencias en resultados de salud.
Cylus, Mladovsky y McKee (aquí) encuentran que los países que financian su sistema de salud mediante impuestos son más capaces de controlar el gasto en tiempos de crisis económicas. Un resultado similar se encuentra en una simulación macroeconómica según se informa en Baicker y Skinner (aquí). Además, la tendencia que se observa es un movimiento hacia la diversificación de métodos financieros, que añaden impuestos a las cotizaciones.
Los copagos y tasas de uso constituyen un tercer modo de financiación. Sin embargo, muestran ser muy ineficientes. Por ejemplo, Schokkaert y Van de Voorde (aquí) hacen notar que este tipo de pagos solo son óptimos en circunstancias poco realistas. Debe entenderse que este es un estudio solo acerca de estas tasas como mecanismos de recaudación. Es decir, dada una cantidad de dinero que se quiere recaudar, el estudio estudia la distorsión causada por las tasas en comparación con la causada por los impuestos o las cotizaciones. Nada se dice acerca del uso de tasas y copagos para controlar posibles abusos y derroches del sistema de salud.
Agrupamiento de riesgos
La esencia del negocio de los seguros es la agrupación de los riesgos individuales. En este caso, el riesgo de una pérdida relacionada con la salud. Una primera cuestión que resolver es cómo realizar el agrupamiento. De acuerdo con los modelos estándares de mercados de seguros, si todo el mundo se enfrenta al mismo riesgo, cada uno pagará un precio por una póliza de seguros que refleje el coste esperado de la pérdida. Si distintos individuos se enfrentan a distintos riesgos, entonces aparecen nuevas cuestiones. Por ejemplo, si los individuos conocen su grupo de riesgo, aquellos de bajo riesgo demandarán pólizas que los agrupen con otros individuos de bajo riesgo para pagar un menor precio. Si lo consiguen, los individuos de alto riesgo terminarán pagando un precio alto y, si su renta es baja, pueden tener problemas a la hora de acceder a una buena póliza. Por otra parte, si individuos de alto y bajo riesgo se agrupan, serán los de bajo riesgo quienes encuentren el precio de esta póliza demasiado alto (comparado con su riesgo) y opten por no asegurarse.
Los problemas pueden complicares mucho más. Si el riesgo es conocido por la compañía de seguros, pero no por el individuo, ¿debería permitirse que la compañía obtenga esta información? Hay problemas también cuando las compañías de seguros pueden tener comportamientos oportunistas en la manera en que cubren los gastos de indemnización o en la manera en que puedan deshacerse de los clientes de alto riesgo si es que no les pueden cobrar más. Este tipo de problemas abre las puertas a la intervención pública en el sector. La intervención más simple es la que agrupa a todos los individuos en un servicio público de salud y que hace obligatoria la contratación del seguro, que se financiará mediante impuestos o contribuciones sociales. Sin embargo, esta intervención tiene consecuencias no deseadas, como la falta de competencia. Esto ha hecho que algunos países adopten otros métodos, con un sector con varios grupos de asegurados (algunos públicos, algunos privados) y con algunas posibilidades de elección por parte del consumidor. Evitar la selección de riesgos en estos grupos es un objetivo de política sanitaria en estos casos, y esto implica que todos los grupos (todos los clientes de todas las compañías) incluyan individuos de alto y de bajo riesgo.
Una de las maneras de tratar el problema consiste en dar subsidios a los individuos para que puedan contratar las pólizas que les resulten caras. Van de Ven y Schut (aquí) alertan de que estos subsidios para pólizas premium no serán fácilmente óptimos: como no apuntan específicamente a los individuos de alto riesgo, no crean el incentivo suficiente para que los individuos de alto riesgo accedan a su póliza óptima y, a la vez, pueden estar incentivando la compra excesiva de seguros por parte del resto de la población (aquí). Por contra, los subsidios basados en factores de riesgo observables, como la edad, el sexo o la salud, mantienen la sensibilidad de los consumidores ante el precio y pueden ajustarse con el tiempo para reflejar los cambios en el riesgo (aquí). Una manera más común de ajustar el riesgo es subsidiar directamente a la compañía, pero en este método se encuentran problemas similares.
En suma, Stabile y Thomson encuentran que los países con un sector de seguros de salud competitivo y con múltiples grupos de riesgo se han movido en la dirección de usar mecanismos de igualación de riesgos entre los distintos grupos durante la década pasada. Sin embargo, el problema persiste en algunos lugares como Suiza, donde el problema es especialmente importante.
