Los mercados de capitales están cada vez más preocupados con Grecia, Portugal y España. El problema de Grecia se está convirtiendo en crítico: el seguro de deuda (Credit default swap) ha subido a 405 puntos básicos; el tipo de interés de los bonos a 10 años ha subido 0.60 puntos en esta semana (¡!!!) hasta el 6.86%. A este ritmo, Grecia podría enfrentarse a una situación desesperada en cuestión de semanas. El seguro de deuda español está ya por encima de los 100 puntos básicos- la cifra crítica que Hart y Zingales han propuesto como punto en el, de tratarse de una entidad financiera, tendría que incrementar su capital obligatoriamente convirtiendo a acreedores en accionistas.
El problema presupuestario no es un problema de incapacidad de pago a corto plazo- está claro que incluso Grecia tiene capacidad de pago de sobra para hacer frente a sus obligaciones inmediatas. El problema es la sostenibilidad de la senda de crecimiento de la deuda. Y esta falta de sostenibilidad no se debe solo al gasto enorme discrecional de España y de Grecia en estos últimos meses, sino a los problemas estructurales a medio plazo: una senda de crecimiento del GDP que se prevé, sin reformas estructurales, muy, muy baja y una senda de crecimiento del gasto desbocada.
En este blog hemos hablado mucho de las reformas (de educación, de política laboral, etc.) que se deben hacer para asegurar que el crecimiento económico aumente. Pero es necesario también controlar las fuentes del crecimiento inexorable del gasto—las pensiones y la sanidad. El gobierno parece, por fin, decidido a abordar el problema de las pensiones. Parece que puede anunciar mañana la prolongación de la edad de jubilación en dos años, lo que sería una excelente noticia para la sostenibilidad de este sistema. Pero igual de crítica para la sostenibilidad presupuestaria del estado del bienestar sería una reforma del sistema sanitario, cuyas competencias han sido transferidas a las comunidades autónomas.
Las comunidades autónomas en este momento no pueden literalmente pagar las facturas sanitarias. En privado,los responsables autonómicos declaran que las facturas están acumulándose “en el cajón”. La falta de recursos y la mala planificación se transforma en precariedad laboral de muchos médicos (los trabajadores cualificados con mayor tasa de temporalidad, el 10,5%), la saturación de urgencias, la proliferación de las peonadas. Los propios profesionales son cada vez más conscientes del problema.
Se anuncia por todo ello un inminente pacto sanitario (para Marzo) que tratará de incrementar la sostenibilidad del sistema. Me temo que la reforma no contendrá el elemento clave para asegurar la sostenibilidad del sistema: una reforma en profundidad del sistema de copago.
Cualquier reforma debe reconocer que la oferta y la demanda no se pueden cruzar sin usar o bien precios o racionamiento- es una verdad de Perogrullo pero difícil, parece, de aceptar. Un par de datos, sacados de un estudio que hicimos desde FEDEA con McKinsey . En 2006 los españoles acudieron al médico más de 8 veces al año, lo que supone un 40% más que el promedio del EU-15 (el dato des de la OECD- Health Data); el gasto farmacéutico per cápita en España es un 40% superior al de países como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal[i]; y el 70% de las recetas se concentran en un 20% de la población que está exenta de pago (pensionistas), que han pasado (sorpresa) en sólo cuatro años de 40 a 55 recetas por año entre 2000 y 2004 (frente a las 7 de la población activa) [ii]. Estas mismas personas, en sistemas donde se debe contribuir con un 30% del coste (por ejemplo, todos los funcionarios públicos en MUFACE), consume un 40% menos[iii].
El "todo es gratis" no funciona- nada es gratis, y menos la Sanidad- el coste, está escondido, pero está claro. Y la mayoría de países europeos con sistemas de bienestar establecidos utilizan el copago en la asistencia (primaria, especializada e incluso hospitalaria) con esquemas que varían de forma importante en cuanto a contribución del usuario y los conceptos gravados. Por ejemplo, en Francia, cada paciente aporta un 30% del coste de la visita de atención primaria más 1€ por consulta, con un máximo de 50€ al año por este último concepto. La contribución en especialistas es de un 20-25% y el precio es de unos 15€ por día de hospitalización. El sistema exime de pago a personas con pocos recursos y enfermos crónicos[iv]. En Suecia, los pacientes pagan una tasa fija de 11 a 17€ para atención primaria (tope de 100€ anuales) y de 22 a 33€ por cada urgencia, así como de 15 a 30€ por tratamiento y día de hospitalización. Las exenciones incluyen grupos de renta baja y jóvenes con menos de 20 años.[v]
En fin, esperemos que, tras hincarle el diente a las pensiones, sea el turno del sistema sanitario. Si no metemos el crecimiento del gasto por una senda más razonable, los mercados de capitales, que están cambiando de opinón muy deprisa, nos harán pagar el precio.
[i] Puig-Junoy, Jaime. La corresponsabilidad individual en la financiación de medicamentos: evidencia y recomendaciones. “Tabla 1. El gasto en medicamentos en la UE-15”.
[ii] Perona Larranz, José Luis. Comentarios críticos de Dña. Geli i Fàbrega, Marina y de D. Inclán Iribar, Gabriel María. Mitos y paradojas de la sanidad en España: Una visión crítica. Círculo de la Sanidad. 2007. “Tabla IV. Recetas por persona protegida en el SNS. Activos y pensionistas”.
[iii] Puig-Junoy, Jaime. La corresponsabilidad individual en la financiación de medicamentos: evidencia y recomendaciones. “Tabla 3. Consumo y gasto de medicamentos por persona en el año 2003 en el SNS y en MUFACE”.
[iv] Sandier, Simone; Paris, Valérie; Polton, Dominique. Healthcare Systems in Transition. France. 2004. “Healthcare expenditures: Out-of-pocket payments”.
[v] Glenngärd, Anna et al. Healthcare Systems in Transition. Sweden. 2005. “Healthcare expenditures: Out-of-pocket payments”.