Durante estos días en Madrid me encontré con muchísimo interés en la reforma sanitaria en EE.UU., mezcla de curiosidad y desconocimiento de los detalles institucionales. Mientras preparaba lo que contar, vi un reciente trabajo de dos colegas míos de Penn, del Population Studies Center, Samuel Preston (que es tu tipo muy respetado en el mundo de la demografía) y Jessica Ho, trabajo que por otra parte ha llegado incluso a las lejanas tierras de Iowa donde Gustavo Ventura nos lee con asiduidad.
La idea principal de Preston y Ho es intentar determinar cómo se traduce el sistema sanitario americano en resultados de supervivencia más allá de estadísticos como la esperanza de vida, que están fuertemente afectados por comportamientos individuales que poco pueden tener que ver con el sistema sanitario. Para ello, en vez de mirar un conjunto amplio de enfermedades, se centran en enfermedades como el cáncer de próstata y de pecho, que dependen muy poco de los comportamientos individuales.
La conclusión principal es que EE.UU. ha reducido su mortalidad de una manera más acelerada que la media de los países avanzados y, por ejemplo, en cáncer de próstata, su mortalidad ahora es considerablemente más baja.
Esto no quiere decir en absoluto que el sistema sanitario de EE.UU. carezca de serios problemas (que los tiene) o que el gasto sea excesivo (que quizás lo sea, aunque esto es algo mucho más sutil de determinar). Lo que transpira del trabajo de Preston y Ho es que la evaluación de políticas es mucho más compleja de lo que pudiese parecer a primera vista y que uno tiene que controlar por muchos efectos, básicamente de selección, que no son importantes en las ciencias naturales. Por tanto, el lanzar números como la esperanza de vida sin ton ni son, como normalmente se hace en mucha de la discusión pública es, en el mejor de los casos, un emborronamiento de la situación.
A parte de eso, a seguir pensando en sanidad, que va a ser el gran tema de política en las próximas décadas.
Actualización: despues de poner el post, he visto que el New York Times también hablaba ayer del mismo artículo.
Hay 9 comentarios
Estimado Jesús, como tu mismo casi sugieres, no hay que confundir esperanza incondicional con esperanza condicional. Evidentemente, los resultados del sistema sanitario americano son regulares en el promedio ya que excluye o maltrata a una fracción importante de la población (problemas de acceso). En cambio, los resultados son muy buenos (al menos por lo que veo en House) "condicionales" a tener trabajo estable (seguro), tener educación (ingresos altos), en definitiva, a ser "guapo" o "rico". Estos criterios de selección hacen que el sistema sea relativamente caro, ya que la disponibilidad a pagar de estos individuos es alta. Alternativemente, los sistemas generalistas garantizan unos mínimos (altos en Europa) para toda la población, lo que impacta en la esperanza de vida del conjunto, pero que no tiene porque ser tan efectivo en el margen (léase en la atención sofisticada). ¿Qué valoramos más: los resultados del promedio (redistribución) o el margen (eficiencia)? es un dilema que no resolveríamos ni con otra guerra de cien años.
Sergi
Sergi:
Sí y no: sí, en EE.UU. hay importantes diferencias en el acceso al sistema sanitario y esos eran parte de los problemas a los que me refería brevemente en el post. Sin embargo, la principal diferencia no viene dada por el ingreso o la posición social sino por la edad. A partir de los 65, uno entra en Medicare, que es un programa federal de seguro que cubre un espectro amplísimo de tratamientos con un esquema de pago por servicio que fomenta un uso probablemente excesivo del servicio. Los problemas de acceso se dan en otros dos grupos: emigrantes ilegales, de los que hay muchísimos, y jóvenes que ganan lo suficiente para no entrar en programas como Medicaid pero no lo suficiente para poder tener un buen seguro. Además y a mayores, la mayoría de los americanos (un 60%) usa un seguro de grupo suministrado por la empresa de uno de los miembros de la familia. Existe una alta heterogeneidad en estos seguros que no se pueden ofrecer de manera discriminatoria en la empresa. Eso es por lo cual, por ejemplo, el bedel de Penn (que como todas las universidades ofrece un seguro de altísima calidad), a pesar de ganar $15.000, tiene un seguro médico mejor que el de muchas personas que ganan más de $100.000.
Por tanto, sí, existen importantes diferencias en acceso; no, estas no se explican solo por educación e ingreso sino por muchos otros factores causados por un sistema bastante poco lógico y racional.
Finalmente, la fuente principal de gasto excesivo viene, no tanto por la alta disposición individual al gasto (que sería eficiente), sino porque en todo el sistema existe una profunda divergencia entre quien recibe el servicio y quien lo paga, con lo cual los incentivos están completamente mal alineados.
Sergi, la distorsion fiscal implicita en el 'employer-based-system' de los precios de los servicios medicos me parece muy relevante. Este articulo fue muy instructivo para mi sobre el tema: http://www.jci.org/articles/view/41033
Espero que te resulte de interes.
Gracias a ambos por las aclaraciones y las referencias (estupendas)! Dejo para otro dia la muy interesante discusión de Medicare (y sus partes) y Medicaid. También sería interesante hablar un dia del caso Español y sus 17(+) sistemas de salud y de dependencia.
Sergi
Me gustria saber vuestra opinión sobre sobre "si la dificultades de acceso" al sistema sanitario USA es real (evidentemente si para algunos inmigrantes, bajos ingreos, ect) es decir impuestas por las condiciones del sistema o tiene parte electiva (jovenes que decienden en función de su coste de oportunidad).
Me explico: puede ser que partes de las personas que no tienen acceso a dicho sistema, (Jesus dice en su post "y jóvenes que ganan lo suficiente para no entrar en programas como Medicaid pero no lo suficiente para poder tener un buen seguro") lo hagan simplemente por una elección racional o en base a mi coste de oportunidad (salvo traumatismos y a partir de los 50 a. la cardiopatia isquemica, la incidencia de enfermedades cronicas y neoplasicas es mayor por encima de los 65a.).
Si esto fuera así (os lo pregunto por que no lo sé) ¿Seria justo imputarlo a la dificultad de acceso al sistema?
Otra cuestión que me gustaria saber, Jesus, dices "Finalmente, la fuente principal de gasto excesivo viene, no tanto por la alta disposición individual al gasto (que sería eficiente), sino porque en todo el sistema existe una profunda divergencia entre quien recibe el servicio y quien lo paga, con lo cual los incentivos están completamente mal alineados."
¿Sinifica esto que el gasto excesivo es producto del litigio entre financiador y prestador del servicio, mas que del servicio en si (actos médicos).
Lector:
Existe un número de gente que intenta “jugar” con el sistema. Basicamente, mientras son jóvenes no contratan seguro y solo lo piden cuando envejecen o esperan tener un hijo (si trabajan en una empresa no se les puede discriminar por no tener el seguro antes), sabiendo que caso de catástrofe, las Urgencias les atenderán. Esto genera unos incentivos perversos que llamamos de selección adversa. La solución es un mandato universal: todos están obligados a tener un seguro, de igual manera que todos estamos obligados a tener un seguro de automóvil.
Con respecto al gasto el problema es el siguiente: yo pago una cantidad x por mes a mi seguro en Penn. El ir una vez más al médico no tiene ningún efecto en mi (el copago de $15 es trivial), con lo cual, en caso de duda, voy al médico y le digo que en vez de cuatro tests, me haga 20 aunque la probabilidad de que la prueba vigésima me descubra algo es ínfima. Como todos los que tenemos el seguro hacemos lo mismo, terminamos pagando unas primas altísimas. Esto es el problema de separar pagador del servicio del consumidor directo.
Gracias, son muy interesantes tus respuesta y me van a permitir entender mejor lo de la reforma sanitaria de Obama.
Solo dos cosillas:
1.- El mandato universal no tiene por que implicar sanidad estatal. Los seguros de coches son obligatorios y sin embargo la cobertura es por empresas privadas. El obligatorio, además es a terceros, es decir para cubrir a otro el daño que puedas generar. Si alguien pudiendo tenerlo elige no tener seguro médico básicamente se perjudica a si mismo.
2.- Si el problema del gasto se genera sobre todo por mal uso de la prestación o del servicio ("le digo que en vez de cuatro tests, me haga 20 aunque la probabilidad de que la prueba vigésima me descubra algo es ínfima. Como todos los que tenemos el seguro hacemos lo mismo") es lógico que lo paguen los "usuarios". Otra cosa sería si fuera por costes del servicio (pruebas, intervenciones, ect) o por que el prestador del servicio (p.ej.. médicos) aumenta deliberadamente el coste (solicita 20 pruebas).
Gracias de antemano por tus explicaciones.
Lector:
Punto 1.1: efectivamente, el que haya mandato universal no significa que el servicio no pueda darse de manera privada. La reforma de Obama mantiene el suministro privado de los servicios médicos.
Punto 1.2: la diferencia con el seguro de coche es que, si se te rompe el coche, no vas a hacer a la gente sentir pena. Si uno está enfermo y no tiene seguro, no es creíble que si se va a un hospital, no se te el tratamiento y te dejen morir en la calle. Por mucho que aseguremos lo contrario, cuando el momento de la verdad llega, la sociedad siempre termina pagando y aceptándote en el hospital. Como los individuos entienden esta inconsistencia intertemporal, un porcentaje de ellos jugará con el sistema si no hay mandato.
Punto 1.3: Si, claro: de nuevo volvemos al problema fundamental de información asimétrica que sufren todos los mercados de seguro. En la sanidad, casi por construcción, los incentivos van a estar siempre mal alienados.
Gracias, otra vez. La clave en la prestación sanitria es por supuesto lo que comentas en el 1.2. Gracias.
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