Por Ángel Fernández Pérez y Dolores Jiménez Rubio
Libre, libre quiero ser, rezaba la famosa canción de Los Chichos, sintetizando una idea de libertad que puede aplicarse a cualquier ámbito de la vida cotidiana, incluso al sanitario. En este sentido, surge una pregunta clave: ¿es importante que los pacientes puedan decidir sobre su atención sanitaria?
La libre elección de proveedor sanitario (LEPS) permite a los pacientes justamente eso: decidir dónde y con quién recibir atención sanitaria, en base a sus preferencias y necesidades. Aunque esta opción se ha asociado tradicionalmente a sistemas sanitarios privados, cada vez tiene más presencia en sistemas públicos. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera un aspecto crucial de la capacidad de respuesta del sistema sanitario, es decir, su capacidad para adaptarse a las expectativas y necesidades de la población.
Mientras que países como Alemania o Países Bajos han experimentado con modelos basados en la libertad de elección desde hace años, otros, como España, Portugal o Reino Unido están implementando medidas de este tipo de forma más incipiente. La apuesta por estos modelos de libre elección no sólo se justifica porque amplía los derechos de la población, sino por su potencial para mejorar la calidad y la eficiencia de los sistemas sanitarios públicos al introducir mecanismos de mercado. Sin embargo, los supuestos beneficios de estos modelos han sido modestos en términos generales, entre otras razones debido a la moderada respuesta de la demanda a variaciones en la calidad del servicio. Además, existen importantes riesgos a tener en cuenta en términos de desigualdad, tanto por la mayor facilidad de ejercer la elección por parte de determinados grupos sociales, como por la posible “selección de pacientes sanos y menos costosos” por parte de los proveedores de salud. Por esta razón, la OMS señala que las políticas de libre elección deben ir acompañadas de medidas regulatorias que garanticen la equidad.
Algunas políticas de libre elección han puesto el foco en su potencial para reducir los tiempos de espera, un aspecto que parece suscitar mayor interés ciudadano que la libertad de elegir en sí misma. En España, esta política se ha ido incorporando de forma progresiva por algunas CCAA, aunque las posibilidades reales de elección son limitadas en la mayoría. Sin embargo, entre todas ellas destaca una: la Comunidad de Madrid, cuya reforma detallamos a continuación.
La experiencia de LEPS en España: El caso de la Comunidad de Madrid
En España, desde la creación del Sistema Nacional de Salud hace justamente 40 años, la normativa estatal garantizaba el derecho a elegir proveedor sanitario tanto en atención primaria (1993) como en especializada (1996).
Además, estableció el Área de Salud, en atención primaria, y el hospital de referencia del Área de Salud, en atención especializada, como el conjunto de elección de proveedores para los pacientes.
Desde su aprobación, sólo algunas autonomías han desarrollado normativa de LEPS propia para sus territorios. Sin embargo, ninguna de ellas ha realizado cambios significativos respecto a lo ya establecido en la legislación nacional, salvo el caso singular de la Comunidad de Madrid.
Entre 2009 y 2010, el gobierno autonómico madrileño desarrolló legislación propia en materia de LEPS tanto en atención primaria como especializada. Pero ¿qué trajo de novedoso esta reforma? En primer lugar, amplió el conjunto de elección. Para ello, eliminó las 11 Áreas de Salud en las que se dividía la región estableciendo un Área Única, lo que permitió a los pacientes elegir entre cualquier proveedor sanitario de la Comunidad de Madrid en lugar de limitarse a los que ejercían dentro de su zona de referencia.
En segundo lugar, el peso de la elección recayó fundamentalmente en el paciente. En atención primaria, este puede ejercer el cambio presencialmente o a través de la página web, el teléfono móvil o los quioscos digitales ubicados en los centros de salud. En atención especializada -y aquí está lo más novedoso- tras la derivación, el paciente recibe un justificante con el que puede pedir cita con especialista deseado por los mismos medios o esperar a que el Centro de Gestión de Citas la concierte por teléfono.
En tercer lugar, y para facilitar la elección, además de información general sobre los profesionales que puede elegir, ofrece información sobre listas y tiempos de espera en atención especializada, así como otros indicadores de calidad de todos los centros de salud y hospitales del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).
Desde la puesta en marcha de este sistema, el ejercicio de la libre elección de proveedor ha aumentado notablemente en atención especializada y se ha mantenido estable en atención primaria (ver Figura 1). En 2024, se realizaron 2.889 cambios de especialista por cada 100.000 consultas externas presenciales, lo que supone un 130% más que en 2011. Y, ¿qué hospitales son los preferidos por los pacientes? Pues las memorias del SERMAS revelan que son: Fundación Jiménez Díaz, Rey Juan Carlos, Villalba, Torrejón e Infanta Elena (ver Figura 2). Curiosamente, estos cinco hospitales son gestionados por empresas privadas mediante acuerdos de concesión con el SERMAS quien, además de retribuirlos por la población que tiene asignada en su área, ofrece una prima por cada paciente que atrae desde otras zonas que correspondientes a hospitales distintos.
Figura 1. Número de cambios de proveedor sanitario en atención primaria y especializada por cada 100.000 consultas externas presenciales. 2011-2024
Figura 2. Número de pacientes que cada hospital de la Comunidad de Madrid recibe de otros hospitales por la libre elección. 2011-2024
A diferencia de lo que ocurre en países como Reino Unido, Dinamarca, Noruega o Suecia, existe muy poca evidencia sobre los efectos de la reforma de LEPS de la Comunidad de Madrid sobre aspectos clave como calidad, eficiencia, satisfacción o acceso a los servicios de salud.
En un trabajo reciente -uno de los pocos que abordan directamente esta cuestión- encontramos que la LEPS madrileña provocó un deterioro de la satisfacción del paciente respecto al trato y la comunicación recibidos en atención primaria. En cambio, en promedio, redujo aproximadamente un 22% anual los tiempos de espera para primeras consultas en atención especializada, y mejoró la satisfacción con los tiempos de espera en este sector. ¿A qué podría deberse este impacto diferencial? Una posible razón podría ser la introducción de incentivos económicos para algunos proveedores por atraer pacientes .
Resulta curioso observar cómo los hospitales que más pacientes consiguen atraer en 2024, sean los que registran en promedio menores tiempos de espera para ese año (ver Figura 3). Y aún más curioso resulta saber que son los mismos que reciben una prima por paciente atraído. Por tanto, en un principio, podríamos decir que estos hospitales logran resultar atractivos y ser elegidos por muchos pacientes a fin de obtener esa prima por paciente. Sin embargo, la presencia de estos incentivos puede generar actuaciones perversas en busca de beneficio económico, como la de seleccionar los pacientes más rentables, como señalábamos al principio, y que parece haber ocurrido en el reciente caso del Hospital de Torrejón.
Figura 3. Tiempo de espera promedio (en días) para consultas externas en los hospitales del SERMAS. 2024
Actualmente, nos encontramos inmersos en un estudio que analiza si la reducción de los tiempos de espera en atención especializada, en el marco de la política de LEPS madrileña, ha mejorado el acceso a los mismos. Los resultados preliminares no evidencian cambios significativos en la utilización de estos servicios. Aunque hay evidencia de aumento de visitas en algunos contextos, la literatura no tiene consenso sólido sobre que la libre elección por sí sola aumente de manera consistente la probabilidad de usar servicios sanitarios. Lo mismo ocurre con la evidencia sobre otros aspectos relevantes como la calidad o eficiencia de los sistemas sanitarios. Por ello es fundamental ampliar la investigación en este ámbito.
Aunque actualmente los Chichos se encuentran en plena gira de despedida, su icónico mensaje de libertad seguirá siendo vigente y relevante. En el contexto sanitario, esta entrada ha puesto de manifiesto la idea de que, si bien la libertad de elección de proveedor en el ámbito sanitario puede ser beneficiosa para algunos pacientes, esta solo se puede cumplir plenamente cuando todos los ciudadanos puedan ejercer este derecho de manera equitativa, sin barreras ni desigualdades.
