Félix Lobo, Catedrático del Departamento de Economía de la Universidad
Carlos III de Madrid
Este artículo es una versión modificada de otro publicado por el autor en el diario Expansión el 8 de febrero y que reproducimos por su interés complementario al de la serie sobre gestión sanitaria que coordinó Sergi Jiménez.
La sanidad de Madrid es muy potente. Cuenta con personal, instalaciones y equipos de primera fila que prestan grandes servicios a la salud de los ciudadanos. Además, tanto sanidad como productos farmacéuticos son ramas importantes para la economía y la investigación de la región. Hoy vive una encrucijada muy difícil por la crisis económica y los errores de dirección política. El gasto previsto en sanidad por los presupuestos de la Comunidad de Madrid para 2.013, que son muy restrictivos, asciende a 7.108 millones de euros, el 40-45% del gasto total.
Es decir, sanidad es un componente decisivo de las finanzas madrileñas. El SERMAS en 2002 tenía 48.855 efectivos de personal total; en 2008 llegó a un máximo con 76.359. En 2011 disponía de 75.074 efectivos totales. Sin duda es la empresa más grande de la región. Este crecimiento impresionante del personal sanitario público se matiza con el aumento de población: pasamos de 5,5 a 6,5 millones entre 2002 y 2011. También el gasto sanitario público crecía mucho antes de la crisis con tasas de variación interanual incluso superiores al 14% en algunos años (2004).
El Gobierno de Madrid decidió construir doce nuevos hospitales entre 2004 y 2011, un despliegue espectacular pero no sustentado en un proceso de planificación serio, sino en quimeras políticas electoralistas, consumadas gracias a fórmulas de colaboración público-privada que permiten que estas grandes inversiones no computen como déficit según las reglas de la UE. Pero computen o no en el déficit, los madrileños y nuestros hijos las vamos
a tener que pagar en el futuro. En una primera ronda entre 2004 y 2007 se construyeron Valdemoro, Coslada, San Sebastián, Parla, Arganda, Aranjuez, Vallecas y Majadahonda (este último por traslado del Puerta de Hierro). Excepto en Valdemoro la fórmula organizativa empleada ha sido dual: una empresa pública se encarga de los servicios y el personal sanitario y la empresa privada adjudicataria construye y explota los edificios y los servicios complementarios y servicios comerciales. La contraprestación que hace la a Administración es un pago anual con un componente fijo y otro variable y ciertos ajustes.
En la segunda ronda, desde 2007, se han abierto los nuevos hospitales de Torrejón y Móstoles. Se ha suspendido la apertura del de Collado-Villalba, aunque está terminado y la empresa concesionaria ya está cobrando el canon correspondiente. Estaba previsto otro en Carabanchel, pero afortunadamente se concluyó un acuerdo con el hospital militar Gómez Ulla y no se construyó. Estos casos se parecen al de Valdemoro en que la producción de servicios y la gestión (no la financiación) están privatizadas. Su construcción, los edificios, los servicios sanitarios y los complementarios (todo el hospital) se han contratado íntegramente con la empresa adjudicataria. Pero en el hospital de Valdemoro la contraprestación es un pago por persona/año adscrita a su asistencia (“per cápita”) simple, sin ajustes. En los más recientes, en cambio, el pago tiene dos componentes: “per capita” para la asistencia sanitaria y una cantidad máxima anual por los servicios no sanitarios, ejecución, mantenimiento, reforma y conservación de infraestructuras, además de algunos ajustes para ciertas circunstancias.
La entrada en servicio de todos estos hospitales ha supuesto un aumento entre 2004 y 2010 de 2.500 camas. Hoy, y debido a los defectos de planificación, parece que tenemos exceso de capacidad. La población asignada a 4 grandes hospitales tradicionales (Marañón, Princesa, La Paz, 12 de Octubre) más el de Getafe (mediano) ha pasado de tres millones a un millón ochocientos cincuenta mil. Esto puede ser bueno para las listas de espera, pero es muy caro y estamos en una gravísima crisis económica. Tampoco está tan claro que sea bueno para la calidad que depende mucho de que los médicos se ejerciten continuamente con muchos casos tratados.
Estos contratos de colaboración público-privada tienen indudables ventajas: La inversión inicial es a cargo de la empresa, se dispone “adelantadamente” de los hospitales aunque no se disponga de los recursos (aunque, claro, hay que pagarlos durante la vida del contrato) y se transfiere el riesgo a la empresa (aunque los hospitales comarcales no son de mucho riesgo). Las fórmulas de pago “per capita” o cantidades fijas anuales a la empresa privada, con ánimo de lucro y capaz de internalizar beneficios, introducen un fuerte estímulo al ahorro de costes. Pero el principal problema si la empresa privada lleva la gestión de servicios sanitarios es la selección de riesgos: se ve estimulada a seleccionar los casos más leves y a rechazar los más complejos y caros. Según los contratos madrileños debe pagar a coste completo los tratamientos que otros hospitales realicen a los pacientes asignados. El estímulo no es entonces a derivar a otro hospital, pero sí a no tratar. La literatura científica internacional en esta materia demuestra que los incentivos económicos funcionan, sobre todo en un contexto en el que hay muchas decisiones médicas que se mueven en zonas grises de incertidumbre.
Entonces es clave que estas fórmulas, cuya enorme ventaja es el estímulo a ahorrar costes, estén rodeadas de un dique de información, control y transparencia que impida que la calidad de la atención disminuya. Los contratos madrileños contienen herramientas de control de calidad: Planes de gestión y calidad, Delegado del Gobierno, Unidad administrativa de seguimiento y control (UTC), obligación de informar a la Administración, etc. Pero no hay, ni mucho menos, suficiente transparencia desde la Administración hacia los ciudadanos. Ésta no se cubre con encuestas de satisfacción de los pacientes. Además de todo lo anterior hay que llegar a la publicación en web de datos de calidad muy detallados por hospitales, servicios, procesos… y a auténticas auditorías clínicas en profundidad que analicen hasta los casos concretos para garantizar que la calidad es aceptable.
También inquieta la larga duración de estos contratos, 30 años, en ciertos casos prorrogables a 50; algunas cláusulas sorprendentes, como que la fórmula de actualización anual de la prima capitativa del hospital de Valdemoro sea el IPC más dos puntos, o que ya hayamos tenido que llegar al requilibrio económico en algunos supuestos. Además de estas experiencias nuevas de colaboración público-privada tenemos otras más tradicionales como los conciertos o la colaboración con los farmacéuticos. También en Madrid tenemos fórmulas intermedias en las que no participa la empresa privada en la gestión del núcleo del hospital, pero dotadas de cierta autonomía organizativa y de gestión, como es el caso de la Fundación del Hospital de Alcorcón. Las fórmulas tradicionales de gestión muy centralizada pública perviven hoy por hoy en los grandes hospitales tradicionales y en atención primaria.
La sanidad madrileña ofrece pues un panorama complejo y grandes agobios derivados de la desventurada situación económica. Más que nunca hace falta visión y prudencia política, competencia técnica y acuerdos entre todos los agentes implicados. Entre ellos los profesionales sanitarios contra los que no se puede hacer ninguna política sanitaria que merezca este nombre.
Hay 13 comentarios
Algún día puede que sepamos que tal despliegue hospitalario fue perfectamente planificado por una parte para enriquecer a ciertas empresas en su construcción y equipación, y por otra desembocar en la quiebra de la cosa pública para no tener más remedio que externalizar toda esa cara infraestructura a cargo del presupuesto público en empresas relacionadas de un modo u otro con los responsables políticos y aquellas constructoras y equipadoras, con la participación de aseguradoras y fondos de inversión buitres. En resumen el expolio de la Sanidad Pública por Caballos de Troya, mientras se hipnotiza al ciudadano de a pie con cábalas, para que pague y copague una peor atención sanitaria con el enriquecimiento descarado y singular ventaja de unos "pocos".
el despilfarro derivado de la falta de planificación sanitaria y la demagogia populista y falta de autoridad politica de nuestras autoridades .... hace que sigan costeándose cosas como ésta : helicóptero sanitario en la despoblada sierra norte de Madrid ...gracias a una petición en change.org
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2013/03/01/madrid/1362123632_924552.html
Felíx, solo puedo felicitarte por un análisis que me parece coherente y lúcido. Externalizar servicios es factible. Modificar modelos de gestión obsoletos es adecuado. Aplicar modelos de fomenten competitividad en servicios sanitarios consolidados es ventajoso para todos.
Pero introducir modelos privatizadores sobre premisas erroneas: el cortoplacismo en el déficit, el fanatismo privatizador y sobre todo la falta de CRITERIO sustituyendolo por el POPULARISMO de un hospital en cada calle.
Sin querer entrar en las formulas de designación de los Agraciados con esas concesiones (Soportando sobrecostes Comisionistas y Falsa privatización de riegos, pues rapidamente se Renegocian Contratos para evitar la caida de empresas ¿"Amigas"?) Significan una Pesada hipoteca del futuro del sector con plazos tan....INCREIBLES. ¿Porque no lo hicieron a 99 años como muchos servicios de línea regular de trasporte? Total..... Esos contratos espero que puedan ser Denunciables. Si mañana emigran la mitad de los madrileños....¿A los demas que les den y que paguen lo de todos?
¿Las empresas que ofrecen espacios de Oficinas exigen contratos de largo plazo? Un hospital es más específico SI, pero al final es un Edificio ¿NO? La principal diferencia de infraestructuras: Quirofanos y el resto un hotel. Las empresas de Telecomunicaciones tambien ponen infraestrucutra propia en edificios Ajenos, por ejemplo Centro de procesos de Datos.
Gracias por un perfecto resumen.
El Dios de la austeridad, que todos tenemos hipoteca, todos compramos alguna vez a crédito, No podemos vivir permanentemente a crédito SI, pero las deudas solo se pagan manteniendo o mejorando nuestra capacidad de ingresar)
Pues si hay despilfarro en Madrid, que es una de las comunidades autónomas con menor déficit público, no quiero ni pensar lo que debe estar ocurriendo en Cataluña, Valencia y Andalucía...
Despilfarro y déficit no tienen nada que ver. Si no hubiese déficit pero todo lo que se gasta en sanidad fuese en tiritas, todo lo que se gasta en educación fuese en adquisición de flautas, todo lo que se gasta en policia fuese en compra de gorras... seria igualmente un despilfarro, por mucho que no hubiese déficit.
Despilfarrar es realizar gastos innecesarios, o es gastar en algo mas de lo necesario. Lo contrario seria optimización, gastar en lo necesario.
Imagina que no te llegase para alimentar a tus hijos, es decir, tendrías déficit ¿dirias que el gasto en su alimentación es despilfarro?
Disiento de tu afirmación, en España déficit y despilfarro están muy relacionados y lo han estado aún más en el pasado.
Por otro lado, en Madrid no hay peores servicios que en Cataluña, Andalucía o Valencia... luego entiendo que si en Madrid hay despilfarro, que no lo dudo, la situación es aún peor en estas regiones que tienen aún más déficit.
Yo hablo en sentido abstracto, tu en el concreto, luego no hay posibilidad de que estemos en acuerdo o desacuerdo, hablamos de cosas distintas.
Pero en el plano concreto, si, efectivamente hay despilfarro. ¿Mas o menos?, es difícil de decir sin datos concretos en que basarse. Pero es evidente que lo hay en el momento en que hay administraciones que tienen sus instalaciones alojadas en edificios en alquiler, a la vez que tienen edificios vacíos y sin uso.
"La población asignada a 4 grandes hospitales tradicionales [...] ha pasado de tres millones a un millón ochocientos cincuenta mil [...] Tampoco está tan claro que sea bueno para la calidad que depende mucho de que los médicos se ejerciten continuamente con muchos casos tratados"
Francamente, el nivel del último argumento me ha dejado sin palabras.
En madrid convive, con la gestion publica, desde hace muchisimos años un sistema que no entiendo porque no se ha continuado.
La fundacion privada, sin ánimo de lucro, que atiende pacientes públicos (cuyo coste paga la comunidad autonoma) y pacientes privados (costeados por compañías de seguros o por sí mismos). Permite optimizar los recursos, las inversiones en tecnologia medica cada vez son mas caras y de esta forma se benefician todos los pacientes al dar una asistencia semejante a ambos grupos de poblacion.
Es un sistema que se usa en Francia, de esta manera evitan que las grandes figuras de la medicina huyan de la sanidad publica por motivos economicos y como digo optimiza los recursos
Excelente artículo, me ha encantado.
El funcionamiento y estado de la sanidad madrileña (región en la que vivo) así como sus planes de futuro son una incógnita para los ciudadanos. El gobierno regional quiere hacer recortes, puede que privatice parte de la gestión, y los trabajadores de la sanidad pública protestan por la privatización. Pero hay tanta intoxicación y tan poca información que es casi imposible enterarse de lo que verdaderamente pasa, del estado real de la sanidad y de cuales son los cambios que se van a aplicar etc.
Gracias a artículos rigurosos como este, uno puede aprender y entender lo que pasa
¿alguien sabe si existe un plan estratégico para la sanidad madrileña? ¿que menos se podria esperar de una organización publica de semejante calibre? Y logicamente en el se deberia decir a donde pretenden nuestros proceres llevar a la sanidad. Ya saben, aquello de la misión y la visión. Que me da que tienen algo en mente, pero no es publico ni está publicado porque no se atreven a decirlo abiertamente.
Lo que yo he oido, que obviamente no deja de ser un cotilleo, pero de gente informada, es que el plan es reducir los 5 hospitales de mas de 1000 camas que hay en Madrid (Clinico, La Paz, Gregorio Marañon, Ramon y Cajal y 12 de Octubre) a unas 400 camas cada uno. Y cerrar especialidades en cada uno de ellos (ya se ha empezado con esto, se ha creado un servicio de cirugía torácica común entre La Paz y el Ramon y Cajal, lo que equivale a cerrar uno de los dos que había). Si esto es así, es una autentica brutalidad, por que los comarcales de gestión privada no cuentan con la cartera de servicios completos con la que cuentan los hospitales terciarios universitarios.
Mucho cuidado con externalizar servicios sanitarios a las empresas privadas a cuenta de la crisis. Las empresas privadas tienen como objetivo ganar todo el dinero que puedan y así, si la administración les paga cien y consiguen que el servicio cueste en vez de 70, 20 estarán ganando cincuenta más.
Lo digo porque en navarra se ha externalizado el servicio de comidas en los hospitales y esto es lo que los trabajadores navarros tienen que comer cuando van al hospital: http://quedicenen.blogspot.com.es/2013/03/esta-es-la-cena-que-sirvio-mediterranea.html?m=1
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