La reforma sanitaria de Obama: más allá de los tópicos (por Guillem López i Casasnovas)

Esta entrada es de un invitado especial: Guillem López i Casasnovas, catedrático de la Universitat Pompeu Fabra y presidente de la Asociación Mundial de Economía de la Salud

Leo, con sorpresa, algunas valoraciones de la reforma sanitaria del presidente Obama que pueden crear confusión. Es el caso, por ejemplo, de quienes identifican los cambios legislativos en EEUU con la universalización de los cuidados de salud; o la similitud del futuro sistema con algunos rasgos de los modelos sanitarios europeos, se trate de servicios de salud administrados públicamente o de sistemas de aseguramiento social. Nada más lejos de la realidad.

Lo que ha firmado Obama es una reforma profunda, eso sí, pero no radical. No cambia la naturaleza del sistema, que continúa anclado básicamente en el aseguramiento privado. No garantiza la cobertura universal ni ahora (apenas afectará la ley a una sexta parte de los hoy no asegurados) ni en el 2019 (se estima que en esta fecha la mitad de los hoy no asegurados continuarán sin cobertura, unos 23 millones de ciudadanos, un tercio de éstos inmigrantes sin papeles).

En la reunión celebrada recientemente en Londres de la International Health Economics Association, que presido, varios miembros de la ejecutiva, profesores de universidades estadounidenses mostraban su preocupación, y esperanza a la vez, por las nuevas medidas. La preocupación era porque la reforma tendrá un impacto en el gasto muy elevado. Así, la ampliación de cobertura (factor cantidad) se realiza sin variar el modo de provisión de la sanidad privada (factor coste unitario). Es decir, a través de una mayoría de atenciones practicadas individualmente por profesionales sanitarios poco o nada coordinados y financiados por actividad, que generan la paradoja de que cuanto peor se esté –que empeore la salud y aumenten los hipocondríacos-, más retribución perciben. Estos son, de hecho, los dos cánceres reales del sistema americano, que dificultan cualquier mejora de equidad que se pueda presentar como sostenible.

La reforma Obama cambia muy poco o nada este escenario. Incluso a la vista de cómo se determinen las primas de los que se verán forzados a asegurarse, o cómo sean las penalizaciones por no hacerlo, puede acabar saliendo más rentable pagar una multa escalada según la renta declarada --entre el 1% y el 2.5%--, que pagar la prima de mercado. Con lo cual las aseguradoras pueden acabar aumentando su negocio. Por otro lado, hay que calificar de generosa la opción de dar subsidios fiscales a los seguros privados para empresas de menos de 25 trabajadores y salarios medios por debajo de los 50.000 dólares. No puede sorprender, por tanto, que las cotizaciones bursátiles del entramado sanitario privado, con ánimo de lucro y que cotiza en bolsa, haya saludado con un alza la firma de la reforma.

En cuanto a la esperanza que expresan mis colegas, ésta deriva de que por fin se ha iniciado el proceso, se ha puesto ‘cuesta abajo’, y será cuando los problemas de sostenibilidad financiera se agraven cuando se cambie el ‘código genético’ tan pernicioso comentado, del negocio sanitario. Se intervendrá entonces en los costes unitarios y se variará el modo de provisión, ya que la contención necesaria en el gasto no es previsible que incida, más bien al contrario, en reducciones de cobertura.

También son importantes las medidas destinadas a dificultar la selección de riesgos por parte de las aseguradoras, tales como la proscripción de denegar cobertura a niños (y solo niños) con condiciones pre-existentes, la de vincular a la afiliación de los padres la de los hijos hasta los 26 años, o la prohibición de interrumpir el seguro sanitario para quien ya esté asegurado y se agrave o su enfermedad se convierta en crónica. Y para los no asegurados con condiciones de elevado riesgo, cabe valorar positivamente el que se anuncie que se van a ofrecer oportunidades de cobertura, aunque sólo en el 2014 operarán en su totalidad.

La entrada de más familias pobres (con rentas hasta un tercio por encima del nivel de pobreza federal) en el sistema Medicaid (ya existente) o el subsidio adicional para medicamentos para los mayores de 65 años cubiertos por Medicare (que ni son los pobres ni los más necesitados del país, pero sí los electoralmente más influyentes) es un poco más de lo mismo. Finalmente, la cláusula stop loss (desembolso máximo) para quienes dispongan de un seguro de prima baja pero con múltiples copagos que generen un dispendio anual acumulado superior a los seis mil dólares, y los subsidios fiscales a las primas privadas, con un escalado que alcanza hasta 4 veces la línea de pobreza, están en las antípodas de los sistemas sanitarios universales que se rigen por un pool de aseguramiento único. Y todo ello, con efectos 2014, año de referencia de la mayoría de medidas comentadas.

Por lo demás, no son pocos los analistas económicos desconcertados por los múltiples arbitrajes y distorsiones implícitas en las medidas, y que van a provocar las discontinuidades en criterios de elegibilidad (lo que se llama en el argot ‘trampas de pobreza’), así como los analistas políticos, dadas las concesiones al lobby antiabortista (compromisos de última hora de no destinar financiación federal a la interrupción voluntaria del embarazo para asegurar el apoyo de algunos demócratas), o de volcar las medidas de prevención en el programa Medicare (mayores de 65 años) y no en incentivos a jóvenes y adultos en mejoras de alimentación o estilos de vida. Los aumentos fiscales de impuestos, del 40% para coberturas generosas y primas privadas de lujo (impuesto ‘cadillac’ se le denomina), se dejan para el 2018, y ya se verá si resisten los embates en su articulación efectiva en las Cámaras.

Hay 8 comentarios
  • Tenía otra visión de dicha reforma. Mis amigos norteamericanos, acostumbrados a la sanidad española, a los viajes... me cuentan la historia de otra manera.
    Eso sí, todos andan preocupados por su coste que, según su gobierno, no incidirá en los presupuestos o en el bolsillo del contribuyente.
    Pienso que esta reforma podría provocar un despegue económico en la sanidad y la investigación. Cuando comenzó la carrera espacial los norteamericanos que contaban dólares sin el patriotismo mediático, también se echaron las manos a la cabeza. El resultado fue todo lo contrario y la carrera espacial produjo tanta riqueza que hoy aún no se puede valorar. Esta vez no será por nada sino para procurar mejor vida a los norteamericanos.
    Es evidente que esta reforma está lejos de la sanidad universal. Los norteamericanos nunca aprobarán algo así, su idiosincrasia y su sistema político lo impiden.

  • Clarifiación muy interesante: sin duda la reforma sanitaria es un paso adelante muy significativo, pero queda lejos de la cobertura universal que muchos reclamaban.

  • Aunque quizás algunos exageren en la radicalidad de la reforma, sí es cierto que puede significar un primer paso hacia la universalización y socialización de la medicina, si bien parece que los americanos son muy reticentes a ese panorama, muy a pesar del Presidente.

    Sobre las dos ideas sobre la que ha girado la reforma: 1) el despilfarro del sector privado y la necesidad de una mayor intervención federal para poner el gasto y los costes bajo control, y 2) la existencia de casi 50 millones de americanos sin seguro médico; les recomiendo este artículo de Expansión, muy clarificador a mi juicio: http://www.expansion.com/2010/03/25/opinion/llave-online/1269547410.html

  • Me gustaría primero desmentir la idea de que los precios de los servicios sanitarios hayan subido en las últimas décadas en los Estados Unidos, como habitualmente se sostiene. Estos precios han disminuido, incluso fuertemente, y si el gasto sanitario por habitante ha aumentado estos años es simplemente porque hoy el estadounidense medio consume mucha más sanidad. El que alguien gaste mucho más en papillas infantiles que hace un año no significa necesariamente que el precio de los alimentos infantiles haya crecido.

    Los elevados precios de la sanidad norteamericana se deben a dos factores, los dos consecuencia del intervencionismo público. Uno son las leyes norteamericanas que restringen la libre competencia entre los seguros médicos y que crean un oligopolio en cada estado protegido de la competencia exterior. El otro son los monopolios de la demanda de medicamentos (centrales de compra) organizados por la sanidad pública de otros países parásitos, España por ejemplo. Estos monopolios ilegítimos fuerzan a las compañías farmacéuticas de todos el mundo a repercutir el costo del desarrollo de nuevos tratamientos médicos exclusivamente en los países con mercados libres y justos como USA.

    La estrategia sanitaria del partido demócrata tiene como objetivo un modelo sanitario público y un seguro medico público, ineficiente, corrupto e insostenible como los que existen en Europa. La actual reforma es solo un paso intermedio que mantiene por ahora los seguros privados pero que garantiza su desaparición a medio plazo. ¿Cómo? pues haciendo inviable económicamente el modelo de seguro privado y asegurando con esto el que en cierto momento futuro el Estado se vea obligado a "salvar" el sistema (a salvar un sistema que previamente el Estado ha conducido a la ruina)

    La actual reforma logra esto rompiendo mediante la ley "la ecuación" esencial de todo sistema de seguros. Un seguro cubre, valora y compra o vende riesgos. Un "riesgo" lleva asociada una probabilidad y es por eso una realidad económica potencial. Si cierto incendio produciría daños por valor de 100 millones y la probabilidad de que ocurra ese incendio es del 0.5%, el valor de ese riesgo es de 0.5 millones. Por este motivo, las compañías de seguros solo cubren sucesos futuros, potenciales, no sucesos pasados.

    Si una empresa contrata un seguro de incendios que proteja un pabellón, el seguro cubrirá los daños de los incendios que se produzcan a partir de ese momento (riesgos) pero no los incendios que se hayan producido antes de contratar la póliza. La reforma Obama obliga sin embargo a los seguros médicos privados a cubrir las enfermedades anteriores a la contratación de la póliza. Así, un ciudadano no contratará un seguro médico y se ahorrará el pago de la póliza dejando los riesgos de enfermedad no cubiertos. Si en cierto momento le descubren un cáncer que obligue a un costoso tratamiento decidirá contratar un seguro médico (el mejor que haya) y ese seguro médico estará obligado por ley a pagar el tratamiento de una enfermedad anterior a la contratación de la póliza. Una vez terminado el tratamiento, ese ciudadano cancelará el seguro. De esta forma la compañía de seguros tendrá que hacer frente a un tratamiento que le cueste 250.000 dólares a cambio de 3500 dólares en cuotas que pagará ese cliente mientras pertenezca al seguro (el tiempo justo que dure el tratamiento)

    La única forma de que algo tan demencial como esto funcione es obligar por ley a todos a contratar un seguro médico y establecer unas multas a quien no lo haga. La nueva "ecuación de equilibrio" de este sistema depende entonces de la cuantía de esas multas.

    En la "reforma Obama" estas multas son demasiado bajas y la probabilidad de no tener seguro médico y no ser descubierto por la Gestapo que se cree para perseguir a los infractores demasiado alta. Esto hace que a un ciudadano le resulte siempre más rentable no tener seguro y arriesgarse a pagar una multa ya que la cobertura de los costos de una enfermedad seria siempre está garantizada (la nueva ley no permite a las compañías rechazar nuevos clientes con viejas enfermedades ni cobrarles un suplemento).

    La cuantía de estas multas conduce el sistema a un equilibrio en el que los servicios de atención sanitaria son de muy baja calidad (porque si nadie paga cuotas no hay forma de costear servicios mejores) y a una progresiva quiebra de los seguros privados, que es el objetivo perseguido.

    En cuanto a proporcionar sanidad pública gratuita a los inmigrantes "sin papeles" es una idea económicamente delirante, ya que cualquier habitante del mundo es potencialmente un emigrante "sin papeles" en USA lo que hace que esta propuesta equivalga (casi) a que el estado americano cubra la sanidad de todos los habitantes del planeta. Una señora uruguaya que tenga que hacerse un implante de cadera, por ejemplo, solo tendría que viajar a USA y una vez allí, siendo una inmigrante sin papeles, hacer que el Estado norteamericano pague la operación.

  • Respuestas de Guillem:

    Pau Interesante lo que comentas Pero no creo que en sanidad pueda EE UU internalizar todas las externalidades que la carerra espacial ha permitido para otros sectores de su economía.

    Desacuerdo general con 'Luisito'. (i) Los costes unitarios son bajos en EE.UU porque la actividad, la innecesaria e yatrogénica incluída, es elevadísima. (ii) Evitar la inmigración ilegal está más que justificado, pero si el país no lo consigue, el buen samaritano se impone. No para cirugía electiva, pero sí para el tratamiento urgente reparador (y pillado por ello, el ilegal puesto de vuelta a casa). Ya entiendo que esto puede entenderse como prima pero el 'bono' es viaje con retorno garantizado. (iii) En medicamentos creo que Luisito confunde precio y coste unitario, que como han destacado muchos autores (p.e Patrizia Danzon et al), en EE.UU. las PBMCs han conseguido con 'rebates' para las HMOs igual o más que ha alcanzado el monopsonio público en países de nuestro entorno. (iii) Sin comentarios (no entro a valorar, me faltan datos) sobre su visión política contraria a Obama por pretender la creación de 'un seguro público ineficiente y corrupto' (iv) De acuerdo sin embargo con su visión de que lo de las multas no es buena idea, tal como dije en mi comentario.

  • lo más triste es que mucho de los americanos pobres se oponen a la reforma y son manipulados por los medios, el panorama es desalentador

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