Doctor, he visto en Internet...

Una de las muchas externalidades positivas que me genera Marco Celentani es que ha educado a los "baristas" del Café del Arte para que no frunzan el ceño si pides un "ristretto" y lo hagan pasablemente bien. Consumidores como Marco son una bendición para los demás. Dado que aumentar el nivel de calidad de un producto supone en muchos casos un coste fijo (servir el café adecuadamente no es más difícil que hacerlo mal, pero hay que aprenderlo), una vez que se lo sirven bien a él los demás nos beneficiamos. Lamentablemente hay un mercado importante en el que la externalidad generada por los consumidores exigentes puede tornarse negativa. Me refiero al mercado sanitario.

En un artículo reciente Fang, Miller, Rizzo y Zeckhauser defienden que la mayor información de los consumidores en cuestiones de salud en tiempos recientes, en lugar de aumentar la calidad del servicio la ha disminuido. El artículo tiene una primera parte teórica. Los médicos tienen una cantidad fija de tiempo que deben asignar de manera que maximice la calidad media del servicio que ofrecen. Los consumidores a los que se enfrenta el doctor son de dos tipos. Los exigentes, que han leído toda la información disponible y son más conscientes de la importancia de un buen tratamiento, y el resto. Los consumidores informados se benefician más del tratamiento, pero también requieren de más tiempo, porque se les ha de explicar más las cosas y no se quedan satisfechos con la misma facilidad. La argumentación teórica nos ayuda a pensar en el fenómeno, pero con un modelo de estas características los resultados teóricos pueden ir en cualquier dirección. La calidad media, e incluso el servicio a cada grupo, puede aumentar o disminuir en el porcentaje de consumidores informados dependiendo de los parámetros.

Por esto es interesante la parte empírica del estudio, que emplea datos de una encuesta, el Community Tracking Study (CTS), encargada a Gallup Poll por el Center for Studying Health System Change. Esta encuesta realiza unos 12000 médicos preguntas sobre la calidad del servicio que ofrecen, el tiempo que pasan con los pacientes, cuántos de sus clientes están bien informados y otra gran variedad de cuestiones demográficas y económicas. El resultado central del artículo es que la calidad del servicio es decreciente en el porcentaje de pacientes que reciben información sobre su enfermedad o tratamiento de fuentes que no son el médico que les trata (nota para empiricistas: dado que los pacientes pueden elegir a sus médicos la medida de exigencia del consumidor podría ser endógena, por lo que está instrumentada).

Las implicaciones de política de este resultado no son evidentes. Para empezar, las variables dependientes son todas percepciones de calidad del servicio por parte de los médicos. Así que antes de lanzarme a hacer recomendaciones me gustaría tener más evidencia. Por otro lado, me parece que la existencia de consumidores informados es suficientemente reciente para que el mercado no haya reaccionado. Me cuentan mis amigos americanos que los abogados de ese país te cobran por el tiempo que pasan contigo, y que cuando empiezas a hablar con ellos ponen un cronómetro en marcha. Esa sería la manera más natural de evitar la externalidad en el servicio médico, añadir algo de coste a los pacientes que requieren más tiempo. La cosa se complica porque los pacientes no suelen pagar de su propio bolsillo el coste de la visita médica. De manera que sería necesario algún tipo de copago dependiente del tiempo de visita para solucionar el problema. Y es urgente que comencemos a pensar en este tipo de políticas. En España ya tenemos un problema de sobreutilización de los servicios de salud, y la mayor disponibilidad de información no hará sino agravarla.

Hay 7 comentarios
  • La Solidaridad puede salvar la excelencia de nuestro Sistema Sanitario

    Dr. Bernabé Galán Sánchez
    Médico de Familia de Fuente Palmera (Córdoba)

    Quienes conocemos el Sistema Sanitario después de haber trabajado en distintos ámbitos del mismo (Gestión Pública, Gestión Privada, Médico de a pie en Atención Primaria, Directivo de Sociedad Científica Nacional y Regional, etc, etc) creo que tenemos autoridad para opinar sobre el tema del copago y/o del ticket moderador.
    Quienes vemos día a día el deterioro de nuestro Sistema Sanitario, que sigue siendo ejemplar, modélico y puntero a nivel mundial, pero que no aguanta mucho más el rumbo que lleva porque es insostenible, pensamos que hay que mantener ese rumbo de excelencia y calidad, universalidad y gratuidad, pero que hay que ayudarle, haciendo partícipes de este mantenimiento a todos los españoles, y por supuesto a todos los turistas sanitarios que nos invaden.
    Quienes pasamos consulta a diario y observamos los problemas que nos presentan los ciudadanos cuando acuden a los centros sanitarios, somos conscientes del ahorro que supondría tanto en salud de los mismos, como en millones de euros contantes y sonantes si a nuestros "pacientes" se les enseñara a ser solidarios y menos egoístas. Si fuesen conscientes de que por procesos banales no deberían acudir a consulta, ya que además de perder su tiempo de trabajo, están ocupando el tiempo de otras personas que verdaderamente presentan un problema que sí merece la atención y mucho más tiempo del que dispone cualquier facultativo en su consulta.
    El montón de consultas de Atención Primaria, derivaciones al Segundo Nivel, solicitudes de análisis y pruebas complementarias, desplazamientos, etc, que se generan en estas consultas innecesarias tienen un coste importante a cargo de todos los españoles. La persona que acude con procesos banales a su Médico no es consciente de ello. Piensa que no le cuesta nada porque no paga nada. Su ignorancia y su alejamiento de la realidad de la Economía Nacional le impiden comprenderlo. ¿Tan difícil es ayudarle a entenderlo? Lamentablemente hay que reconocer que no somos solidarios más que en momentos de catástrofes; y entonces lo somos más que nadie.
    Podríamos evitar la catástrofe que supondría rebajar la cartera de servicios de nuestro Sistema Nacional de Salud, como muchas voces pregonan como solución. No solo podríamos, sino que deberíamos trabajar en ello. No hay por qué rebajar la oferta de nuestra cartera de servicios, pero sí es necesario colaborar todos en disminuir la demanda.
    Tendríamos que ser sinceros y demostrar que queremos a nuestro País, dejándonos de egoísmos partidistas y llegar a un pacto entre todos. Siendo claros, difundiríamos la realidad y la Oposición, lejos de hacer leña y arrimarla al fuego, tendría que alinearse con el Gobierno a la hora de pedir SOLIDARIDAD a la población, llegados a este punto de inflexión en nuestra Economía.
    Hay muchas fórmulas con las que hacer partícipes a los ciudadanos del mantenimiento del Sistema Sanitario, y son conocidas. Pero quienes mejor las conocen y saben la manera de “poner el collar al perro sin que te muerda” somos quienes mantenemos nuestra actividad a diario, al lado del enfermo y del sano, cuidando su salud y trabajando con ilusión por mantener el nivel al que ha llegado nuestro Sistema. En los despachos se tiene miedo a aplicar medidas que se temen impopulares, y se va posponiendo un debate necesario. Créanme que no es tan difícil convencer a los españoles para que demuestren una vez más su solidaridad.

    • Doctor Galán,

      Le agradezco mucho su comentario. Como usted sabe, la diferencia fundamental entre la medicina que practica y el chamanismo es que su disciplina está "basada en la evidencia". Las políticas públicas también deben estar basadas en la evidencia. Y ésta nos dice que las apelaciones a la solidaridad tienen un impacto muy limitado, fuera, como usted muy bien señala, de situaciones excepcionales como una catástrofe natural o una guerra. En cambio, hay evidencia de que hacer pagar cualquier bien o servicio disminuye su uso. Y por tanto parece una buena idea hacer pagar, aunque sea una fracción del coste de la visita, a los pacientes para disminuir la utilización "banal" de los servicios de salud. Antes de que alguien me diga que esto discrimina a los ciudadanos con menos recursos, sería bueno aclarar que el co-pago puede hacerse dependiente de la renta (o de la base de cotización). A un cotizante "mileurista" puede asignársele un pago muy inferior a un "diezmileurista".

  • Aun estando en general de acuerdo con la idea que el Dr. Galán Sánchez trata de expresar, algunas de sus afirmaciones me causan cierta sorpresa: dice el Dr. que es un probema para el Sistema Nacional de Salud que el paciente acuda a consulta por "procesos banales". Bien, eso es indudable. El problema es saber qué es un "proceso banal" y, sobre todo, quién debe juzgarlo. Porque se supone que para eso está el médico. ¿O se está sugiriendo, en franca contradicción con lo expresado por los médicos del estudio citado por A. Cabrales, que el paciente se informe por sus propios medios (por ej, en internet)? Claro, en ese caso el paciente podría decidir no acudir a consulta, o podría también automedicarse, lo que a su vez se nos vende como otro de los grandes males que hay que tratar de erradicar en lo que a salud se refiere.

    De todas formas, me causa cierta gracia que se le pregunte a los médicos por la calidad asistencial que ellos mismos ofrecen... ¿no habría que preguntar a los pacientes, que son quienes la reciben? Y en ese caso veríamos si el paciente considera que un médico que apenas escuche lo que le pasa, le haga una receta y le despida, está dando una buena calidad asistencial...

    Al fin y al cabo, hay quien podría considerar lógico (yo no, desde luego) que los médicos se sientan más cómodos atendiendo a pacientes ignorantes o incluso crédulos, que no rechisten. Pero creo que en la sociedad en la que vivimos cada vez habrá menos de ésos.

    El problema, para mi, es qué medios utiliza el paciente para informarse, que pueden ser de todo menos fiables... pero ¿quién mejor que el médico para informar al paciente de manera veraz, y todo lo breve que considere? No creo que eso sea un problema para los médicos, que cuando van retrasados y tienen pacientes en espera te "despachan" sin problemas por muchas preguntas que tú quieras hacerles...

    Un saludo.

  • Ender, estoy de acuerdo en que los médicos tienen el deber de informar a los pacientes del tratamiento y procedimiento que realizan. Pero debemos tener en cuenta que como dice el título de nuestro blog, nada es gratis, y habrá que desanimar de alguna forma a los pacientes que requieren una información muy detallada y respuestas prolijas a sus preguntas para problemas que no las requieren. En todo caso, como decía en el "post" estoy de acuerdo que el punto más flojo del artículo que discuto es la naturaleza subjetiva y potencialmente interesada de las medidas de calidad. Aún así es suficientemente sugerente como para requerir más investigación sobre el problema.

  • "Pero debemos tener en cuenta que como dice el título de nuestro blog, nada es gratis, y habrá que desanimar de alguna forma a los pacientes que requieren una información muy detallada y respuestas prolijas a sus preguntas para problemas que no las requieren."

    En eso estoy completamente de acuerdo, y parece ser una idea bien difícil de entender por el ciudadano, particularmente por ciertos ciudadanos de izquierda, que no es anti-progresista ni retrógrado ni reaccionario ni propio de capitalistas-come-niños hacer pagar, o al menos compartir gastos, en ciertos servicios como Sanidad o Educación.

  • “Lamentablemente hay un mercado importante en el que la externalidad generada por los consumidores exigentes puede tornarse negativa. Me refiero al mercado sanitario”.

    A.- La información del paciente es casi siempre una “externalización” positiva. ¿Por qué?: por que añade el elemento externo al C. Hipocratico y a la obligación personal de cualquier Médico, ¡que bobería!, de cualquier profesional de mantenerse actualizado y ofrecer lo mejor que la evidencia cientifica pone a su alcance. Realmente no debería influir y debería bastar con la propia motivación (y se puede motivar a los profesionales de múltiples formas como en diversos pots de este blog se a propuesto) y con los necesarios controles de calidad que deberían establecer los organismos y/o la sociedad, pero …. “Los consumidores informados se benefician más del tratamiento, pero también requieren de más tiempo, porque se les ha de explicar más las cosas y no se quedan satisfechos con la misma facilidad” ..esta simple afirmación gace por si misma buena la información.

    Sin embargo:
    1.- No debemos de olvidar lo difícil y/o laboriosos que es conseguir información basada en la evidencia (nada es gratis), no solo información general o genérica, que es la relevante para el ejercicio de cualquier profesión basada entre otras cosas en el conocimiento.

    2.- Si se realiza una “busqueda médica” en un buscador general obtendremos multitud de referencias, la mayoría generales, genéricas revisiones difícilmente actualizadas aunque validas como información, pero probablemente insuficientes para el ejerció con calidad de cualquier ciencia. Si realizamos la misma búsqueda en los buscadores médicos (Ej.: Pubmed, Medline, Embase, Cochrane…) también saldrán múltiples referencias, de probablemente mayor calidad. Tendremos que seguir acotando y precisando la búsqueda para cumplir nuestro objetivo de obtener información de calidad. Una vez conseguida tendremos que acceder (lo cual no es fácil) y analizarla: no todo lo publicado es relevante, ni a veces metodológicamente correcto (nada es gratis). Con todo esto rollo lo que quiero reflejar es que en Medicina casi siempre habrá un problema, que Uds los Economistas conocen y han estudiado mucho mejor (Stiglitz, Akerlof, Spence) que es el de la información asimétrica entre Médico y paciente, lo que añade dificultad (bienvenida sea) y necesidad de tiempo ……. “Saturación muy alta: 6,5 minutos por paciente en primaria, 80% ocupación hospitales” (Informe McKindsey&Co y FEDEA).

    B.- Estimado Dr Galán, querido colega:

    “-Saturación muy alta (6,5 minutos por paciente en primaria, 80% ocupación hospitales)
    - Cada español acude al médico más de 8 veces al año (40% superior a media EU-15)
    - 1 de cada 3 visitas al médico de familia es innecesaria
    - Entre 30% y 80% de visitas de urgencia no son urgentes”

    Son entre otros datos del informe Informe McKindsey&Co y FEDEA demoledores como para no tomar medidas y confiar solo en la solidaridad.
    C.- Con los datos anteriores el copago indudablemente puede ser una medida correctora del Sistema Sanitario. De como regularlo algo cuenta A. Cabrales (es la informalidad del blog, perdón prof. Cabrales). Sin embargo lo que me gustaría realmente leer o saber es hacia donde o como se utilizarían o deberían utilizar o redistribuirse se esos nuevos ingresos.

    D.- Medir la calidad asistencial por la opinión de los propios actores (los médicos) realmente no parece muy útil. Si puede ser que opinen (opinemos) de resultados esperados según estándares por patologías (GRD, ect). Pero calidad asistencial es un concepto muy amplio, y bastante difuso, donde influye como en cualquier empresa de Servicios la calidad percibida y esta corresponde darla a los pacientes….. (sin entrar en que en muchos de los trabajos de calidad asistencial realmente predominan datos de “hosteleria” y/o marketing)

  • Sobre el trabajo comentado en el post, veo como principal problema del paper su carácter excesivamente estático. Un usuario/paciente más informado (o que previamente ha buscado más información; asimilarla es otra cuestión) puede emplear más tiempo del médico en la visita, pero también podría realizar un menor número de visitas a lo largo de un horizonte temporal más amplio. Esto no se considera o a mí se me ha pasado por alto en la lectura en diagonal del papel.

    A más a más, aparte del problema de la potencial endogeneidad que cita el profesor Cabrales sobre la elección del médico, tampoco me parecería desdeñable la influencia sobre los resultados del no control de la heterogeneidad no observable de los participantes del ejercicio empírico.

    No me ha convencido demasiado, vaya. Y si hubiera que sustentar una medida de copago dependiente del tiempo de visita en este trabajo, hummmm….

    Pero no ya en relación con el documento sino con la discusión abierta por los participantes querría tocar otro argumento.

    En un trabajo español que analiza la disposición a pagar por realizar una consulta de Atención Primaria la mediana se sitúa en 18 euros (revista Health Policy: http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/heap/inpress; “Perception of the economic value of primary care services: A willingness to pay study”)

    La cifra no es pequeña, ni mucho menos. Por supuesto, se trata solo de un experimento. No obstante es interesante que en el trabajo la edad está asociada negativamente a la disposición a pagar (probablemente esta variable está muy influida por el acto administrativo de la jubilación donde el copago farmacéutico cae a cero) y las variables asociadas positivamente con la disposición a pagar son la educación, la renta, y, sorpresa, la calidad percibida del servicio por el paciente.

    Obviamente el concepto de calidad asistencial es muy complejo pero indicadores de mínimos se pueden obtener (pruebas de fondo de ojo a personas diabéticas, prescripción de protectores gástricos con AINEs en personas de una cierta edad o con historia de problemas gastrointestinales, etc.-no me pidan más que no soy médico y seguramente habría indicadores más razonables), y no descartemos la opinión de quienes reciben el servicio.

    Por cierto, que quizás estoy cayendo en el error de proponer indicadores de proceso para medir calidad en vez de indicadores de resultado. Pero esa discusión da para otro escrito.

    J

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