Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel
Laura Vallejo Torres
A nivel macroeconómico, la COVID-19 impone un alto coste global en términos de caída del PIB global y de cada país. El coste macroeconómico de la pandemia será del 14% del PIB mundial acumulado hasta 2021, según una estimación reciente. En el caso de España, según las predicciones de los organismos internacionales, el coste macroeconómico de la COVID-19 será mayor que en otros países europeos. Según las predicciones de octubre del Fondo Monetario Internacional, la economía española caerá un 12.8% en 2020 y solo recuperará un 7.2% en 2021. Pero el coste de la COVID-19 no es solo la caída del PIB, sino la diferencia entre lo que cae y lo que deja de crecer según las predicciones pre- COVID-19, de enero 2020, que para España eran de una subida de 1.6% cada año.
En economía sabemos que los incentivos funcionan, y la pandemia ha creado un potentísimo incentivo para la búsqueda de soluciones. Una parte de ese coste macroeconómico es exógeno, debido a la propia pandemia y está fuera de control por los gobiernos, pero otra parte puede mitigarse con intervenciones y políticas públicas efectivas. Nunca la política sanitaria había sido tan económica, ni la política económica había sido tan sanitaria. La Sanidad ha saltado a primer plano, está en el punto de mira, y la salud se ha convertido en un valor muy apreciado por la sociedad.
El SNS tiene una responsabilidad en la contención de la epidemia mediante estrategias coordinadas entre salud pública y atención primaria, y específicamente mediante la estrategia de test, rastreo y aislamiento (TRA). La atención primaria se ha convertido en el "el muro" de Juego de Tronos, que no deja pasar a los caminantes blancos.
Hemos hecho un Análisis Coste-Efectividad de la actual estrategia de TRA en España bajo la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, es decir, teniendo en cuenta los costes y ahorros de coste que incurre o evita el sistema de salud, así como las mejoras en salud de la población, empleando una tasa de descuento del 3%. En el escenario base, asumimos hipótesis razonables basadas en los datos epidemiológicos para España: que hay un rastreador por cada 5.000 habitantes, que las PCR tienen un coste unitario de 40€, que cada caso detectado tiene 3 contactos estrechos, hay una tasa de positividad del 10% y el 24% de los contactos estrechos da positivo en el test. También asumimos que un tercio de los casos graves de COVID-19 (los que requieren hospitalización) sufrirán una complicación de salud a largo plazo, que les resta 2.8 Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) en el tiempo de vida restante. Por cada muerte evitada se estimó además una ganancia de 2.9 AVAC.
Los resultados son muy contundentes. La estrategia actual de TRA es dominante, es decir, sus beneficios monetarizados (ahorros de costes) superan ampliamente los costes. En la solución de base, que aproxima la situación actual de España, la ratio beneficio/coste es de 7 a 1, es decir, por cada euro gastado en la estrategia, se ahorran 7.
Aunque hay incertidumbre sobre muchos parámetros de la epidemia, hemos obtenido resultados robustos variando los parámetros relevantes mediante análisis de sensibilidad, en el que hemos alterado los parámetros para los que existe mayor incertidumbre: la tasa de positividad de los test (entre el 5% y el 15%), el número de contactos estrechos de cada caso (entre 1 y 5), el % con potencial de transmisión en el momento de la detección (entre el 60% y el 90%), la tasa de adherencia al aislamiento (entre el 60% y el 90%), el número reproductivo básico, R0 (entre 0. 8 y 1,2), el horizonte de seguimiento (de 1 a 5 ciclos quincenales), el coste unitario de las pruebas (entre 20 y 60 euros) y el % de casos hospitalizados que sufren consecuencias a largo plazo (entre 10 y 40%).
La estrategia TRA es dominante en todos los escenarios considerados. Por lo tanto, la conclusión clara es que es una excelente estrategia, con retornos altísimos en términos de value for money. Posiblemente no exista ninguna intervención tan coste-efectiva en el sistema sanitario. La inmensa mayoría de nuevas tecnologías, sean tratamientos, medios diagnósticos o aparatos, están en el primer cuadrante del plano de coste-efectividad, es decir, cuestan más que las mejores tecnologías disponibles hasta que ha aparecido la nueva, pero aportan más efectividad. Por tanto, generalmente se trata de poner una cifra de umbral de disposición social a pagar por ganar una "unidad" de salud. Pero en este caso, la estrategia TRA está en el segundo cuadrante del plano, es mejor (gana salud) y tiene costes menores que la alternativa de no seguirla. El mensaje para las políticas está claro.
Pero no es solo hacerlo, también hacerlo bien: sin retrasos en la toma de muestras y en su resultado, con rastreadores bien entrenados, facilitando arcas de Noé para garantizar el aislamiento eficaz de quienes no pueden hacerlo en su domicilio.
Nuestras estimaciones son prudentes y han de ser consideradas cotas inferiores de la ratio beneficio/coste, pues no hemos incorporado los costes y ahorros macroeconómicos en términos de PIB. Manteniendo el número reproductivo básico por debajo del nivel al que se colapsarían los hospitales, forzando así confinamientos nuevos, la estrategia TRA estaría contribuyendo a aliviar el coste de la epidemia en términos de PIB. A pesar de que en nuestro análisis no incluimos esos costes y ahorros macroeconómicos, encontramos una ratio beneficio coste muy positiva.
[1] Parte de esta entrada resume la intervención de Beatriz Gonzalez en el homenaje a Ernest Lluch en el Ayuntamiento de Barcelona el 27 de noviembre de 2020. El video está disponible en https://youtu.be/TwWhN0lFUTI, y el artículo de las autoras de esta entrada "The costs of COVID-19 and the cost-effectiveness of testing" que saldrá publicado en breve en Applied Economic Analysis
Hay 24 comentarios
En estos estudios de laboratorio es frecuente asignar a la estrategia analizada todos los supuestos beneficios que se derivan de ella. En realidad los beneficios de la estrategia son solo sus efectos "diferenciales" con respecto a la alternativa que se habría materializado en su ausencia. Cual es la alternativa considerada en este caso?
En ausencia de una estrategia "formal" y "enforzada" de TRA, las personas tambien realizarían test cuando supieran que un contacto cercano suyo ha dado positivo y también se aislarían cuando resultaran positivas ellas mismas (a algunos les parece mentira pero no necesitamos "inteligencias centrales" para saber cuando ir al cuarto de baño).
Además es fácil sobrevalorar los efectos del TRA:
* Ni los compañias aéres, ni los hoteles ni los restaurantes, recuperarían su actividad "normal". El efecto sobre el comportamiento de las personas en presencia y en ausencia de una TRA incluso efectiva creo que sería mínimo.
* Cuando alguien da positivo en un test ya ha contagiado durante días. Para cuando sus contactos cercanos son avisados ya han contagiado también (si a estos se les realizan test antes de su cuarentena aún más).
* Si los contactos cercanos se "cuarentenan" sin test previo se obliga a cuarentena a personas sin el virus con el consiguiente incremento de coste que no sé si el estudio considera.
La posición "a priori" de quien realiza este tipo de estudios suele condicionar fuertemente sus resultados.
La alternativa considerada en este caso es que no haya rastreadores ni seguimiento por parte de salud pública, es decir, no tener una estrategia pública de TRA definida. Se dejaría en manos de las personas la decisión de hacerse un test cuando quisieran, pagarlo a precios de mercado, y avisar o no a sus contactos si les diera positivo.
Sobrevalorar los efectos del TRA es un riesgo, en efecto, pero nuestra impresión es que nuestros resultados, de estar sesgados, sería a la baja:
* No hemos incorporado los efectos sobre el PIB (a diferencia del estudio de Cutler y Summers (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771764), por lo que el primer argumento (hoteleros y compañías aéreas) no es relevante.
* Respecto a tu segundo argumento, hemos supuesto, como sugieres, que cuando una persona da positiva en el test ya ha contagiado a otras. En el escenario base asumimos, como Cutler y Summers, que el % de personas diagnosticadas que tienen potencial de transmisión en el momento de la detección es del 80%, y en el análisis de sensibilidad hacemos variar ese parámetro entre el 60% y el 90%.
* Efectivamente, la estrategia TRA conlleva un aislamiento de casos y sus contactos y, por consiguiente, unas pérdidas de productividad que en un principio habíamos considerado que debíamos incorporar al análisis. Sin embargo, dada la dinámica de la epidemia, cada caso evitado por la estrategia TRA evitaría un número mayor de casos y contactos a poner en cuarentena que los que causa. Por eso, consideramos que los beneficios en términos de productividad serían mayores que las pérdidas asociadas a la estrategia y nuestro análisis ofrece una estimación a la baja, o cota inferior, de la ratio beneficio/coste.
Respecto a la última frase, que es un apriorismo sobre nosotras y nuestro trabajo, no consideramos que merezca respuesta.
Respecto a la alternativa al TRA lo relevante es
1.- Definirla desde lo que sucede "realmente" paso a paso y
2.-Considerar el diferencial de sus efectos con la TRA.
1.- El punto de partida de ambas estrategias es que un individuo da positivo. Quien asume el coste del test responde a un análisis independiente de externalidades. Si mi hipótesis es cierta y la alternativa es más eficiente, tiene más sentido subvencionar los tests en la alternativa.
A partir del positivo:
1. Tu avisas a tus contactos cuando das positivo vs les llama un trazador
2. Cada persona evalua su proximidad con el positivo y decide qué hacer. Hacerse un test, quedarse en casa, etc... vs ... exactamente lo mismo después de que te llame el trazador.
La estrategia "voluntaria" es probablemente mejor en 1 y en 2.
1.- Tu avisas a tus contactos antes de que lo haya hecho el trazador. Excepto en los casos en los que el positivo no lo cuente.. El porcentaje de personas que ocultan a sus amigos y familiares que deben tomar precauciones quiero suponer que es muy bajo (en mi experiencia mis contactos han informado con rapidez y transparencia de sus positivos)
2.- La info que te llega del positivo es más completa. Incluye toda la información que tiene tu contacto que es mayor que la que tiene el trazador y te permite tomar decisiones más informadas. La estrategia TRA no cambia el "enforzamiento" de la cuarentena.
Sigo sin ver porque TRA es mejor (no es un tema de números).
Es razonable asumir que en un escenario sin estrategia TRA únicamente las personas sintomáticas claras acudirían a los servicios sanitarios o se realizarían un test de manera privada, pagándolo al precio de mercado, que es bastante disuasorio (en torno a 120€). A su vez en cada caso diagnosticado se dejaría a voluntad de la persona si informa a sus contactos o no, a qué contactos informar y cuándo hacerlo. Esos contactos decidirían si se realizan o no el test, de manera privada, y si hacen o no cuarentena según sus intereses y la información que tengan, sin seguimiento ni protocolo.
Hay evidencia empírica sobre la efectividad de detección de casos de la estrategia TRA comparada con la alternativa de dejar la iniciativa en manos de los individuos. En Inglaterra, la limitación del número de filas que exportan las hojas de excel de versiones antiguas (xls) ha facilitado excelentes datos para un experimento natural. Está publicado en un working paper de CEPR: https://cepr.org/active/publications/discussion_papers/dp.php?dpno=15494
Durante una semana, entre el 25 de septiembre y el 2 de octubre, quedaron sin rastrear 15,841 casos (aproximadamente el 15%-20% del total), porque quienes exportaban el archivo centralizado de no eran conscientes de esa limitación de excel. Los casos no rastreados estaban distribuidos desigualmente por distintas partes del país. Mediante un diseño de Diferencias en Diferencias, comparando incidencia antes y después en las distintas zonas según la afectación del error de rastreo, los autores concluyen que la falta de rastreo durante esos días ocasionó 125,000 infecciones adicionales y unas 1,500 muertes.
La estrategia TRA ofrece la ventaja del diagnóstico temprano, la identificación y seguimiento de contactos de manera protocolizada con rastreadores formados, y sobre todo, una perspectiva de salud pública poblacional. Esto no excluye el hecho de que las personas diagnosticadas informen también por sí mismas a sus contactos estrechos, y lo hubieran hecho aunque no existiera la estrategia TRA. En nuestro ejercicio, las hipótesis conservadoras que hemos asumido en el escenario base (el 20% de los casos ya ha contagiado antes de tener el test positivo; solo el 75% de las personas que han de aislarse lo hacen; sólo el 24% de los contactos estrechos se contagiarían si no se aislaran) compensarían, en nuestra opinión, el sesgo positivo por no restar los casos que, sin TRA, se diagnosticarían, aislarían e informarían a sus contactos estrechos.
Gracias Beatriz por su respuesta. Es un debate interesante:"
"en un escenario sin estrategia TRA únicamente las personas sintomáticas claras acudirían a los servicios sanitarios".
¿por qué?. La estrategia TRA no modifica quien acude a hacerse un test si nos referimos al "paciente inicial" que "dispara" la intervención de los mecanismos de trazado)
Quien paga el test es un debate independiente. Se pueden tener test "gratis" sin servicios de rastreo. Los test en ningún caso son "gratis" solo se discute si los paga el contribuyente o quien se los hace. Debe pagar quien obtiene el beneficio (si además es quien toma la decisión de compra ideal). Es un debate de externalidades (para otro dia, dudo que coincidamos).
"La estrategia TRA ofrece la ventaja del diagnóstico temprano" ¿por qué?. El mensaje directo de mi primo positivo me llega mucho antes que a través del trazador,
"la identificación y seguimiento de contactos de manera protocolizada con rastreadores formados", Esto es una tautologia. Equivale a afirmar: "TRA es mejor porque TRA es mejor"
"y sobre todo, una perspectiva de salud pública poblacional" Si, esto si, claro. Supongo porque "perspectivas de salud publica no poblacional" no tengo claro lo que es. Yo ahí leo "sobre todo para un control centralizado incluso si es discutible su utilidad". Práctica, porque "social" seguro que tiene. Ventajas de las palabras "comodín"
Interesante debate sobre la TRA. Me he acordado de que un amigo médico me dijo que iba a pasar las próximas fiestas con su familia de personas mayores, que se haría una PCR el día antes y listo. Digo esto José Pablo, porque me ha parecido que usted otorga un nivel de información y capacidad de decisión a las personas muy alto que en la realidad no se da. También porque limita la acción de la TRA a los contactos cercanos y recientes sin incluir el rastreo retrospectivo para identificar las cadenas de transmisión. Por otra parte, usted comenta que la perspectiva de salud pública poblacional le suena a “control centralizado incluso si es discutible su utilidad”.
Le sorprendería la riqueza de información que se obtiene de una encuesta bien realizada en el seguimiento de contactos y de los errores prácticos que consigue evitar. Porque las dudas y desconocimiento de la población sobre tiempos y contactos relevantes son muchos, y porque la toma de decisiones se hace más diligentemente con ayuda experta. Me da la impresión que usted juzga la TRA a partir de un sujeto con alta capacidad de información y decisión.
En algunas zonas básica de salud hay unidades rápidas de detección y seguimiento COVID-19, que una vez identificado el caso, estudian a sus contactos y hacen pruebas concéntricas incluso a los contactos que son el posible origen del caso índice días atrás, es decir que examinan la cadena de transmisión. Por eso se produce el diagnóstico temprano que espontáneamente no se pr
Sigue el comentario que salió cortado:
...no se produce, lo que se constata precisamente al encuestar a los casos y los contactos.
En esta misma línea, tener una perspectiva de salud pública poblacional es adecuado. Precisamente, algunos brotes incipientes en el ámbito laboral, como ha ocurrido en Valencia, se han podido controlar a través del rastreo y porque el servicio de epidemiología de área de salud tenía la información que les permitía enlazar las cadenas de transmisión. Esto ocurre cuando trabajadores de una empresa asintomáticos han causado brotes familiares distintos, pero nadie los enlaza con el trabajo si no se tiene esta perspectiva.
El TRA parece más sencillo de lo que realmente es.
Sí,es interesante el debate.
Su amigo médico habría hecho lo mismo con y sin TRA. El rastreo no interviene en la decisión comenta. Sucede mucho eso cuando planificamos centralmente. Asociamos beneficios "mágicos" a los procedimientos diseñados. Es una de las razones por las que "planificar" funciona tan mal.
Y sí, asigno a los individuos una gran capacidad de decisión en las cosas que les afectan. Ya sé que nos fascina pensar que los "pobres ciudadanos ignorantes" no saben hacer nada si no es de la mano de los "sabios centrales". Es peligroso infantilizar a la población. Lleva a aberraciones notables. Cuando se dice a los demás qué hacer lo primero es respetar el "Primum non nocere". Ese es un test que debe pasar la "acción" no su ausencia.
Si las dudas de la población sobre tiempos y contactos relevantes son muchas será porque se ha confundido a la población con tanto experto. Y es tan fácil explicárselo a ellos como a los trazadores. Cuando se ignora mucho son mejores las decisiones de ignorancias distribuidas que la ignorancia centralmente impuesta.
Y tal vez trazar tenga ventajas. Solo digo que le asignamos (como usted con su amigo médico) también las que no tiene. Y no le asignamos sus desventajas como que tener trazadores nos vuelve a todos menos atentos y cuidadosos y más tímidos para alertar a nuestros contactos.
Confié usted más en los individuos y menos en los expertos. Epistemológicamente la heurística es muy superior a la ciencia, más cuando ignoramos tanto.
Le pido disculpas si se malentendió, pero la última frase no es un "apriorismo sobre nosotras" (como es fácil de comprobar si se relee la frase). Se refiere a los análisis coste-beneficio en general).
Estos análisis incluyen un error "técnico" de partida que es el descuento de flujos plurianuales con tasa única. No existe base teórica para ese modelo (solo es "teoricamente" correcto descontar un flujo único). Además, el modelo de descuento de flujos con tasa de descuento única no recoge el comportamiento real de los agentes. Los que de verdad tienen "skin in the game" (que, generalmente, no realizan análisis coste-beneficio de este tipo), ponen precio de otra manera. Si observa usted el "yield curve" de cualquier bono soberano verá que los que tienen "skin in the game" no usan la misma tasa de descuento en periodos plurianuales).
En teoría la teoria y la práctica se parecen, pero en la práctica no
Aún más grave, la elección de parámetros que nos inventamos afecta substancialmente a los resultados (por ejemplo, en su caso, la tasa de descuento del 3%. ¿por que el 3%? ¿cual es la "inversión alternativa" que define ese "coste de oportunidad"? ¿de qué depende? ¿como varía en el periodo de descuento considerado?))
Hola José Pablo,
muchas gracias por su mensaje.
En efecto, utilizar una tasa de descuento única para toda la "vida del proyecto" posiblemente no sea realista, no refleje la valoración inter-temporal de los flujos de costes y de efectos sobre la salud. La gran mayoría de análisis coste-utilidad en salud utilizan el 3% como tasa de descuento, y eso hicimos también, pero efectivamente podríamos variarla en el análisis de sensibilidad para conocer la robustez de nuestros resultados.
Gracias José Pablo por su respuesta. Dije lo del médico para mostrar que el personal sanitario desconoce algunas cuestiones relativas a la interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas y las decisiones asociadas. No para valorar qué hubiese hecho con o sin TRA.
Por lo que dice, parecería que usted entiende que me dejo llevar por prejuicios sobre lo que sabe o ignora la población y que esto nubla mi razonamiento. No creo que sea así, aunque quizá el hecho de que en los años 80 me costara el adiestramiento en el seguimiento y estudio de contactos en enfermedades de transmisión sexual, me lleva a suponer que esta técnica sanitaria es más compleja de lo que en realidad es.
Disculpe, me he perdido con sus afirmaciones acerca de infantilizar a la población, la manipulación de los expertos; y, al mismo tiempo, lo sencillo que es explicarles la técnica de seguimiento y estudio de contactos.
Hay conocimiento suficiente para realizar con efectividad el estudio de contactos en COVID-19. No es exacto que haya ignorancia al respecto. Por último, gracias por su consejo relativo a la confianza, si bien no suelo clasificar mis grados de confianza por grupos de personas.
Quizás cuando se plantean estrategias de planificación, una variable sobre la cual no solemos tener la información suficiente es el comportamiento real de los individuos: https://www.lagacetadesalamanca.es/salamanca/la-increible-cifra-de-personas-con-pcr-positiva-pilladas-saltandose-la-cuarentena-LC4721159
(de casos positivos confirmados) "...un 23% del total, se encontraban fuera de su casa sin causa justificada, al menos por el momento, y, por tanto, incumpliendo la orden de sus médicos de permanecer catorce días confinados en sus viviendas".
Claro que esto no me acerca mucho a la tesis de José Pablo "Confié usted más en los individuos y menos en los expertos." Si acaso, a reconocer que necesitamos mejorar nuestra comprensión sobre comportamientos individuales y colectivos. Pero para eso me temo que necesitamos más esfuerzo enfocado a la ciencia y menos heurística.
Interesante debate
Juan, la noticia que usted comenta es muy interesante porque demuestra mi argumento inicial de que el análisis planteado en el post sobrevalora el impacto de una estrategia TRA-
Si una cuarta parte de las personas con PCR positivo no respetan la cuarentena, imagine usted cuantos respetarán la recomendación de hacer cuarentena que les haga un trazador que te llama por teléfono y ni te informa de quien es la persona con la que has estado en contacto!.
La noticia pone de manifiesto que pensar que la gente se quedará en casa sintiéndose bien, solo porque alguien les diga que estuvieron en ¨contacto cercano¨ es una ¨ilusión de control¨y no será mayor que si recibes un mensaje de tu primo positivo después de estar con el el viernes.
Cualquier individuo le va a decir esto y tendrá más razón que los expertos que confien en que los trazadores funcionarán.
No nos hace falta saber más que lo que ya sabemos para entender el 23% de la noticia. Solo tiene usted que pensar en los incentivos de alguien con un PCR positivo para aislarse y en como afectan a su utilidad sus posibles comportamientos alternativos (salir o aislarse).. 23% me parece bajo.
Las estrategias TRA no hacen nada para cambiar ese esquema de incentivos. No es debido a falta de información sobre sus contactos por lo que los individuos hacen cuarentena o no. Como la noticia que usted menciona demuestra.
En todo caso podemos sumar ambos elementos para concluir (1) que una parte importante de la población sí se quedará en casa (pero para ello debe conocer previamente que es positiva); (2) que otra parte, no desdeñable, no lo hará. Y tendremos que saber cuáles son las características y motivaciones de estas personas: ¿son negacionistas?; ¿no lo son pero no les importa contagiar a terceros?; ¿no tienen a nadie cercano que les haga la compra?; ¿no pueden permitirse no ir al trabajo?.... Porque dependiendo de ello se podrán diseñar mejores o peores medidas de ayuda, primero, y de control, después. Pero primero va la identificación de los casos.
Como decía, interesante debate.
Una prueba contundente de que la disyuntiva economía- salud es engañosa. Son dos aspectos de la realidad social estrechamente unidos y no se pueden anteponer la una a la otra. Enhorabuena por el estudio; es muy interesante.
Qué conste que me ha resultado interesante el estudio. Pero creo que hay ocasiones en que es legítimo no escatimar en gastos. Es posible, elaborar un estudio sobre la estrategia más eficiente desde el punto de vista económico, pero poner el foco en ello distorsiona a mi juicio la realidad.
El impacto emocional y psicológico, evaluable en la tasa Covid, según el tanto por ciento atribuible a las defunciones no deseadas de varones por encima de una longevidad promedio, en comparación con el ratio de mujeres en la misma franja de edad, sin dejar de contabilizar aquellos sujetos que han tenido algo más que complicaciones de orden neurológico y secuelas por patologías motoras, no se percibe en apenas unas décimas, en el índice de macrobienestar de la Felicidad Interior Bruta (FIB) o de los estándares inexistentes de bienestar que ampara la ninguneada Declaración Universal de los D.D.H.H.
Objetivar esta bien. Suena raro cuando instrumentalizamos ganado, pero cuando lo hacemos con nuestros propios congéneres, introduciendo la vida como una variable económica más, considero que debo señalar mi franca oposición. La sanidad jamás será rentable, al igual que las pensiones y la dependencia, pero claro, mientras nos preocupe la rentabilidad antes que el propio bienestar, seguiremos aumentando la productividad material ad infinitum.
Muchas gracias por tu comentario, Jordi. Hay una larga tradición de evaluación de tecnologías sanitarias, con metodología estandarizada, cuya utilidad es ayudar a decidir entre tratamientos o intervenciones alternativas. Para hacernos una idea, el texto de Drummond y colaboradores (Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Claxton, K., Stoddart, G. L., & Torrance, G. W. (2015). Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford university press) tiene más de 18.000 citas en google scholar.
Precisamente para evitar el tener que cuantificar el valor de la vida humana, y de la calidad de vida relacionada con la salud, en unidades monetarias, valoración que tendría una deriva ética rechazable, como dices, el método de análisis coste-beneficio no se suele utilizarar en salud. Se utilizan el análisis de coste-efectividad y de coste-utilidad, que comparan programas alternativos en cuanto a la efectividad (cuanta salud gana cada uno respecto al de referencia) y al coste (cuanto más cuesta cada uno que el de referencia).
En este blog hay dos entradas de este año sobre estos métodos, aquí y aquí
Gracias a ti, Beatriz.
Tu respuesta a mi comentario me ha ayudado a comprender y apreciar el problema desde otra óptica. Sin duda era la cuestión ética de fondo, la que subyacía a mi malestar inicial por no haber comprendido yo la realidad de dicho problema en toda su complejidad.
Jordi, la sanidad es tremendamente rentable. La cruda realidad de estos meses nos lo ha puesto de relieve. Yendo un poco más atrás, una de las autoras del post obtuvo un premio concedido por la Asociación de Economía de la salud por estimar que si la tecnología aplicada a los eventos cardiovasculares agudos no hubiera evolucionado desde 1980, en el año 2003 habían perecido más de 5.000 personas. Ello tenía un coste adicional de 26.000 euros por vida salvada. ¿Rentable? Yo diría que mucho, teniendo en cuenta los recursos con los que contamos en España. Pero si no medimos resultados en salud y desconocemos los recursos de poner en marcha intervenciones o estrategias, como la propuesta en este post, ¿cómo elegir qué alternativas mejoran más nuestro bienestar?
Hola, Juan.
Me he expresado mal. Quería decir que la salud no debe ser un "negocio". Eso no quita medir e investigar estrategias para hacerla más eficiente desde un punto de vista de gestionar adecuadamente los recursos PÚBLICOS.
Ciertamente, es rentable porque no hay mayor necesidad humana que la salud. Y eso es un filón inagotable desde un punto de vista lucrativo.
Los problemas surgen cuando no puedes pagar tal tratamiento, no solo tú, sino muchos a los que les resulta imposible acceder al sistema. Lo que representa una condena sin paliativos.
Me repito más que el gazpacho, alguno me tildará de filo comunista, pero creo que hay que buscar fórmulas que corrijan estas situaciones generadas por comerciar con lo más preciado que tenemos, sin dejar de hacerlo con bienes y servicios no esenciales o que no representen un grado de dependencia vital.
filocomunista y amante del gazpacho 🙂 (es broma)
Sí, pero conviene tener en cuenta que no debe únicamente la efectividad la medida de inclusión en la cartera de servicios financiados públicamente, sino también la eficiencia y la equidad. Por eso son tan relevantes los ejercicios como los planteados en el post.
En todo caso, te recomiendo también esta lectura que clarifica muy bien la disyuntiva:: https://www.actasanitaria.com/sobre-el-debate-de-las-vacunas-desencadenado-por-la-vineta-de-la-dra-lalanda/
Jordi,
cuidado con las "cuestiones éticas de fondo". Ese conjunto de principios normativos tienen una utilidad muy limitada para "conocer"y tenemos un derecho muy discutible a imponérselo a otros.
Usted tiene su ética y yo la mia. Sin problema. Cuando lo que usted busca es usar la coacción para confiscar mi dinero y "realizar" su ética ahí ya estamos peor.
Y además, es mentira que usted no ponga valor "económico" a la vida humana. Si fuera así emplearía sus ahorros (o su tiempo) en salvar vidas humanas (ese sufrimiento tremendo del covid que usted menciona y tanto le afecta "eticamente"). No lo hace. Su "ética" le lleva a querer emplear el dinero de otros en eso. Que no es igual.
No es "filocomunismo" es "social desirability bias", es muy frecuente y lo usamos para evitar la desagradable (sicológicamente) dicotomía entre lo que pensamos y lo que hacemos.
Observe la realidad y vera que ponemos valor económico a la vida:
a) establecemos parámetros de diseño en carreteras que limitan su coste al precio de más accidentes
b) no prohibimos circular a más de 30 y cambiamos tiempo por vidas
c) nos arriesgamos a cruzar el Mediterraneo en patera por unos pocos euros más
d) escapamos de Cuba (con fantástica sanidad pública) por algunos dólares
etc
Y, aún peor presumimos de salvar una vida en España a un coste que salvaría 25 en Africa. En cualquier ética 25 vidas mejor que una.
Ponemos valor a la vida y a unas más que otras. Bienvenido al mundo de los mayores.
La existencia de externalidades es una de las principales justificaciones de la salud pública y de la vigilancia epidemiológica. Las enfermedades infecciosas -transmisión, vacunas- son el típico ejemplo en todos los manuales de economía de la salud pública.
La COVID-19 es un caso particular en el que el riesgo de gravedad y letalidad varía ampliamente entre individuos, y hay predictores objetivos y sencillos de ese riesgo, destacando la edad. El riesgo para las personas jóvenes es bajo, y para muchos de ellos el coste de oportunidad del aislamiento es alto (gran utilidad de la interacción social). Las infecciones de los jóvenes suelen ser asintomáticas. Provocan una gran externalidad en costes si no se hacen la prueba ni se aislan en caso de sospecha, pero sus incentivos para aislarse son bajos. El objetivo de la salud pública es internalizar la externalidad, cambiando incentivos.
La ya abundante literatura económica sobre este tema parte del comportamiento (micro) de los agentes y endogeniza la interacción social desde la perspectiva del "planificador social", en busca de la intensidad óptima de intervención y su forma. Unos consideran comportamientos individuales egoístas (por ejemplo, Eichenbaum: https://www.nber.org/system/files/working_papers/w26882/w26882.pdf), otros asumen que son parcialmente altruistas (Berger: https://doi.org/10.3386/w26901). Unos suponen que los individuos infraestiman la externalidad que provocan (Bethune: https://doi.org/10.3386/w27009 ), otros introducen heterogeneidad de riesgos entre subpoblaciones, buscando realismo en el ejercicio (Acemoglu: https://doi.org/10.3386/w27102). Prácticamente toda esa literatura concluye que la intervención pública es necesaria para corregir los fallos del mercado.
En cualquier caso, las asunciones de gran parte de esos papers están menos fundamentadas en la observación que en la reflexión, y describen una realidad compleja con modelos simples y estilizados.
Nuestro ejercicio pone sobre la mesa todas las hipótesis que hemos asumido y remite a la fuente, empírica, que las sustenta.
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