Por Beatriz G. López-Valcárcel, Juan Oliva y Juan Luis Jiménez
En un post anterior revisamos las listas de espera de cirugía programada en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Este post lo dedicamos a las listas y tiempos para ser atendidos en consulta externa de una especialidad médica.
Aunque resulte conocido, merece la pena recordar que en el modelo organizativo de nuestro SNS, la atención primaria (AP) actúa como puerta de entrada al sistema. Es decir, las consultas externas de especialidades médicas tienen lugar cuando el médico de AP traslada o deriva la consulta del paciente a una o varias especialidades médicas concretas. Este es el momento a partir del cual iniciamos nuestra observación.
Para ver qué ha ocurrido en España en los últimos años recurriremos a las mismas fuentes de datos que en el anterior post: Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud y los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud. Los datos correspondientes al año 2021 llegan al mes de junio.
En este caso, la información se refiere solamente a la espera para ver al especialista por primera vez en consulta externa (primera consulta): “se define como “primera consulta” a la efectuada a un paciente, por primera vez, en una especialidad concreta y por un problema de salud nuevo (excluidas las revisiones periódicas de tipo preventivo) según criterio del médico prescriptor.” El sistema de información de listas de espera desagrega las consultas de ginecología, oftalmología, traumatología, dermatología, otorrinolaringología, neurología, cirugía general, urología, digestivo y cardiología. Entre estas diez acumulan el 62% de los pacientes en espera en 2021.
Los datos generales
Al igual que en el post anterior, distinguiremos entre el número de pacientes en espera y el tiempo de espera de cada paciente. El 30 de junio de 2021, los datos medios son: 6,2 de cada 100 españoles estaba esperando por una primera consulta, en promedio esperamos dos meses y medio (75 días), y el 38% espera más de dos meses. En algunas especialidades, los tiempos son más largos: 87 días en traumatología, 85 en urología y 80 en neurología (ver aquí).
Hay destacables diferencias entre CCAA. En el País Vasco, están esperando por una consulta el 1,85% de los ciudadanos, mientras en Andalucía son el 10,85% (5,9 veces más). Si vives en el País Vasco, esperarás 24 días, pero si vives en Cataluña, 121 días (5,04 veces más).
La evolución
La figura siguiente presenta un índice con base 100 en 2006, para comparar la evolución temporal de los pacientes en espera para el total de consultas de atención especializada y para tres especialidades seleccionadas: traumatología, dermatología y cardiología. Para el conjunto de consultas, en 2021 hay un 75% más de pacientes esperando por cada 1.000 habitantes que en 2006. Cardiología solo ha aumentado un 28% mientras que dermatología y traumatología superan el 50% de aumento en el periodo. Salta a la vista el problema de los pacientes invisibles de la COVID-19 que apuntábamos en la entrada anterior, pues en 2020 el índice cae abruptamente, lo que en este caso no es buena noticia.
Fuente: elaboración propia con datos del sistema de información de listas de espera del SNS
Los tiempos medios de espera y el porcentaje de pacientes que esperan más de dos meses para acceder al especialista han empeorado más que el volumen de pacientes (ver figura siguiente). En 2021, se espera casi el doble que en 2006. La desatención de pacientes no COVID durante la pandemia se refleja en el abrupto empeoramiento de los tiempos de los que estaban esperando en 2020. A 30 de junio de 2021, si vives en Cataluña has de esperar 234 días para que te vea un urólogo (25 días en el País Vasco), en Extremadura 158 días para ir al traumatólogo (en el País Vasco, 27), en Castilla La Mancha, esperarás 149 días para el dermatólogo (en el País Vasco, 19).
Fuente: elaboración propia con datos del sistema de información de listas de espera del SNS
¿Un problema exclusivo de España?
El problema de las esperas en sanidad no es exclusivo de España, pero no es sencillo comparar países por falta de datos homogéneos. Cuando la OCDE compara tiempos, el indicador que utiliza es el porcentaje de pacientes que esperan más de un mes para una consulta, y más de tres meses para una intervención quirúrgica.
En España, el sistema de información dobla esos tiempos. Aquí un 38% de pacientes esperan más de dos meses por una consulta, mientras que en Reino Unido el 15% esperaba más de un mes, en Alemania y Países Bajos, el 25% y en Francia el 36%(datos de 2016 incluidos en el informe reciente de la OCDE sobre listas de espera).
Las listas de espera reflejan el funcionamiento de los sistemas de salud como un todo, a la vez que dan pistas a los decisores para encontrar cambios que mejoren la capacidad de respuesta y la eficiencia del sistema sanitario. Dinamarca, Inglaterra y Finlandia han puesto en marcha políticas efectivas y mantenidas en el tiempo para reducir las listas de espera (ver el informe antes mencionado de la OCDE). Consisten en una combinación de intervenciones regulatorias (garantía de tiempos máximos) e intervenciones sobre la oferta y sobre la demanda. En algunos de estos países (Dinamarca, Portugal), la garantía de tiempos máximos va acompañada de la opción de elección del paciente.
¿Cuál es la solución?
El problema no se resuelve con inyecciones de recursos a corto plazo para “desatascar” el stock acumulado. Pueden ser incluso contraproducentes, como se ha visto en el pasado con las llamadas “peonadas” (pagos por acto a los profesionales para que atendieran fuera de su horario habitual a los pacientes en espera, lo cual puede generar incentivos perversos en los repartos de tiempos e intensidad en la atención).
Como argumenta el informe de la OCDE, solo con aumentos en la oferta permanentes y sostenidos en el tiempo se pueden conseguir reducciones permanentes en las listas de espera. Aumentos en la oferta, bien gestionados y con control de la calidad por parte del financiador, añadimos nosotros. También puede haber margen para mejoras de gestión de bajo coste (por ejemplo, con programación de quirófanos) que aumenten la productividad de los recursos físicos. Los aumentos de productividad de los profesionales se pueden buscar con incentivos adecuados (que no siempre serán monetarios) y reasignando tareas (pero, ojo, la productividad debe ser medida no por actividad sino por el valor terapéutico generado: si una consulta médica es innecesaria, por muchas que se hagan la productividad real será nula…o incluso negativa). Finalmente, está la ampliación de la plantilla, contratando nuevos recursos humanos con priorización por necesidad y esperas.
En este sentido es útil revisar la experiencia de algunos países (Canadá, Australia), donde la contratación de nuevos profesionales no consiguió reducir las listas de espera, sino que provocó un aumento de demanda, siempre según el infome de la OCDE. Por eso es importante establecer garantías de tiempos máximos e incentivos a su cumplimiento, como hicieron Inglaterra y Finlandia. Así se evita inducción de demanda por la oferta, un fenómeno de relación de agencia imperfecta bien conocido en sanidad. La política de último recurso es priorizar a los pacientes evitando la regla implícita FIFO (First Input First Output, el primero que llega es atendido antes). Cataluña lo intentó pero la experiencia fue bastante frustrante. Noruega lo ha conseguido con menos ambición, pero con mayor eficacia.
Por otra parte, no hay listas de espera oficiales para atención sanitaria “no electiva” (pacientes con enfermedades graves como el cáncer), pero ello no implica que no se espere, solo que el sistema no se presta a reconocer un problema tan grave de acceso. La estrategia del avestruz no resuelve nada. Asimismo, en una gran parte de países, la atención mental está infradotada presupuestariamente y las esperas son un problema. A diferencia de otros países, España no incluye la psiquiatría entre las especialidades que se individualizan en el sistema de información de listas de espera.
También es importante recordar que los sistemas de información actuales están enfocados a la oferta y no permiten monitorizar la evolución del problema desde la experiencia del paciente a lo largo de su proceso (ha de pasar sucesivamente por varios servicios). Asimismo, el empeoramiento de las esperas en la red pública deriva en un aumento del aseguramiento privado. Pero esa es otra historia a la que ya prestaremos atención otro día. Por otra parte, las múltiples rupturas de series son un lastre y no ayudan precisamente a desterrar la idea de que existen “mentiras, mentiras podridas y… estadísticas de listas de espera”. A riesgo de ser pesados, volvemos a apelar a la necesidad de avanzar en fórmulas de buen gobierno de la sanidad.
Concluyendo, y poniendo en común la información mostrada en ambos posts, el número de pacientes y los tiempos de espera en el medio sanitario público español muestran una tendencia creciente y preocupante en los últimos años que la llegada del SARS-CoV-2 no ha hecho sino acentuar. Sin miedo a exagerar, podemos decir que el SNS se encuentra en uno de los momentos más críticos desde su creación. ¿Cómo evolucionará? ¿Se abordará la hoja de ruta que hace apenas unos meses se acordó? ¿Será capaz de dar respuesta a las necesidades de los ciudadanos, tal y como ha hecho en las últimas cuatro décadas? Preguntas muy complejas para abordar en un post y que no podrán ser respondidas sin antes reconocer la extraordinaria relevancia que desempeña el SNS en materia de bienestar y de cohesión social en nuestro país.