Las listas de espera sanitarias en España (y II): las consultas a especialistas

Por Beatriz G. López-Valcárcel, Juan Oliva y Juan Luis Jiménez

En un post anterior revisamos las listas de espera de cirugía programada en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Este post lo dedicamos a las listas y tiempos para ser atendidos en consulta externa de una especialidad médica.

Aunque resulte conocido, merece la pena recordar que en el modelo organizativo de nuestro SNS, la atención primaria (AP) actúa como puerta de entrada al sistema. Es decir, las consultas externas de especialidades médicas tienen lugar cuando el médico de AP traslada o deriva la consulta del paciente a una o varias especialidades médicas concretas. Este es el momento a partir del cual iniciamos nuestra observación.

Para ver qué ha ocurrido en España en los últimos años recurriremos a las mismas fuentes de datos que en el anterior post: Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud y los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud. Los datos correspondientes al año 2021 llegan al mes de junio.

En este caso, la información se refiere solamente a la espera para ver al especialista por primera vez en consulta externa (primera consulta): “se define como “primera consulta” a la efectuada a un paciente, por primera vez, en una especialidad concreta y por un problema de salud nuevo (excluidas las revisiones periódicas de tipo preventivo) según criterio del médico prescriptor.” El sistema de información de listas de espera desagrega las consultas de ginecología, oftalmología, traumatología, dermatología, otorrinolaringología, neurología, cirugía general, urología, digestivo y cardiología. Entre estas diez acumulan el 62% de los pacientes en espera en 2021.

Los datos generales

Al igual que en el post anterior, distinguiremos entre el número de pacientes en espera y el tiempo de espera de cada paciente. El 30 de junio de 2021, los datos medios son: 6,2 de cada 100 españoles estaba esperando por una primera consulta, en promedio esperamos dos meses y medio (75 días), y el 38% espera más de dos meses. En algunas especialidades, los tiempos son más largos: 87 días en traumatología, 85 en urología y 80 en neurología (ver aquí).

Hay destacables diferencias entre CCAA. En el País Vasco, están esperando por una consulta el 1,85% de los ciudadanos, mientras en Andalucía son el 10,85% (5,9 veces más). Si vives en el País Vasco, esperarás 24 días, pero si vives en Cataluña, 121 días (5,04 veces más).

La evolución

La figura siguiente presenta un índice con base 100 en 2006, para comparar la evolución temporal de los pacientes en espera para el total de consultas de atención especializada y para tres especialidades seleccionadas: traumatología, dermatología y cardiología. Para el conjunto de consultas, en 2021 hay un 75% más de pacientes esperando por cada 1.000 habitantes que en 2006. Cardiología solo ha aumentado un 28% mientras que dermatología y traumatología superan el 50% de aumento en el periodo. Salta a la vista el problema de los pacientes invisibles de la COVID-19 que apuntábamos en la entrada anterior, pues en 2020 el índice cae abruptamente, lo que en este caso no es buena noticia.

Fuente: elaboración propia con datos del sistema de información de listas de espera del SNS

Los tiempos medios de espera y el porcentaje de pacientes que esperan más de dos meses para acceder al especialista han empeorado más que el volumen de pacientes (ver figura siguiente). En 2021, se espera casi el doble que en 2006. La desatención de pacientes no COVID durante la pandemia se refleja en el abrupto empeoramiento de los tiempos de los que estaban esperando en 2020. A 30 de junio de 2021, si vives en Cataluña has de esperar 234 días para que te vea un urólogo (25 días en el País Vasco), en Extremadura 158 días para ir al traumatólogo (en el País Vasco, 27), en Castilla La Mancha, esperarás 149 días para el dermatólogo (en el País Vasco, 19).

Fuente: elaboración propia con datos del sistema de información de listas de espera del SNS

¿Un problema exclusivo de España?

El problema de las esperas en sanidad no es exclusivo de España, pero no es sencillo comparar países por falta de datos homogéneos. Cuando la OCDE compara tiempos, el indicador que utiliza es el porcentaje de pacientes que esperan más de un mes para una consulta, y más de tres meses para una intervención quirúrgica.

En España, el sistema de información dobla esos tiempos. Aquí un 38% de pacientes esperan más de dos meses por una consulta, mientras que en Reino Unido el 15% esperaba más de un mes, en Alemania y Países Bajos, el 25% y en Francia el 36%(datos de 2016 incluidos en el informe reciente de la OCDE sobre listas de espera).

Las listas de espera reflejan el funcionamiento de los sistemas de salud como un todo, a la vez que dan pistas a los decisores para encontrar cambios que mejoren la capacidad de respuesta y la eficiencia del sistema sanitario. Dinamarca, Inglaterra y Finlandia han puesto en marcha políticas efectivas y mantenidas en el tiempo para reducir las listas de espera (ver el informe antes mencionado de la OCDE). Consisten en una combinación de intervenciones regulatorias (garantía de tiempos máximos) e intervenciones sobre la oferta y sobre la demanda. En algunos de estos países (Dinamarca, Portugal), la garantía de tiempos máximos va acompañada de la opción de elección del paciente.

¿Cuál es la solución?

El problema no se resuelve con inyecciones de recursos a corto plazo para “desatascar” el stock acumulado. Pueden ser incluso contraproducentes, como se ha visto en el pasado con las llamadas “peonadas” (pagos por acto a los profesionales para que atendieran fuera de su horario habitual a los pacientes en espera, lo cual puede generar incentivos perversos en los repartos de tiempos e intensidad en la atención).

Como argumenta el informe de la OCDE, solo con aumentos en la oferta permanentes y sostenidos en el tiempo se pueden conseguir reducciones permanentes en las listas de espera. Aumentos en la oferta, bien gestionados y con control de la calidad por parte del financiador, añadimos nosotros. También puede haber margen para mejoras de gestión de bajo coste (por ejemplo, con programación de quirófanos) que aumenten la productividad de los recursos físicos. Los aumentos de productividad de los profesionales se pueden buscar con incentivos adecuados (que no siempre serán monetarios) y reasignando tareas (pero, ojo, la productividad debe ser medida no por actividad sino por el valor terapéutico generado: si una consulta médica es innecesaria, por muchas que se hagan la productividad real será nula…o incluso negativa). Finalmente, está la ampliación de la plantilla, contratando nuevos recursos humanos con priorización por necesidad y esperas.

En este sentido es útil revisar la experiencia de algunos países (Canadá, Australia), donde la contratación de nuevos profesionales no consiguió reducir las listas de espera, sino que provocó un aumento de demanda, siempre según el infome de la OCDE. Por eso es importante establecer garantías de tiempos máximos e incentivos a su cumplimiento, como hicieron Inglaterra y Finlandia. Así se evita inducción de demanda por la oferta, un fenómeno de relación de agencia imperfecta bien conocido en sanidad. La política de último recurso es priorizar a los pacientes evitando la regla implícita FIFO (First Input First Output, el primero que llega es atendido antes). Cataluña lo intentó pero la experiencia fue bastante frustrante. Noruega lo ha conseguido con menos ambición, pero con mayor eficacia.

Por otra parte, no hay listas de espera oficiales para atención sanitaria “no electiva” (pacientes con enfermedades graves como el cáncer), pero ello no implica que no se espere, solo que el sistema no se presta a reconocer un problema tan grave de acceso. La estrategia del avestruz no resuelve nada. Asimismo, en una gran parte de países, la atención mental está infradotada presupuestariamente y las esperas son un problema. A diferencia de otros países, España no incluye la psiquiatría entre las especialidades que se individualizan en el sistema de información de listas de espera.

También es importante recordar que los sistemas de información actuales están enfocados a la oferta y no permiten monitorizar la evolución del problema desde la experiencia del paciente a lo largo de su proceso (ha de pasar sucesivamente por varios servicios). Asimismo, el empeoramiento de las esperas en la red pública deriva en un aumento del aseguramiento privado. Pero esa es otra historia a la que ya prestaremos atención otro día. Por otra parte, las múltiples rupturas de series son un lastre y no ayudan precisamente a desterrar la idea de que existen “mentiras, mentiras podridas y… estadísticas de listas de espera”. A riesgo de ser pesados, volvemos a apelar a la necesidad de avanzar en fórmulas de buen gobierno de la sanidad.

Concluyendo, y poniendo en común la información mostrada en ambos posts, el número de pacientes y los tiempos de espera en el medio sanitario público español muestran una tendencia creciente y preocupante en los últimos años que la llegada del SARS-CoV-2 no ha hecho sino acentuar. Sin miedo a exagerar, podemos decir que el SNS se encuentra en uno de los momentos más críticos desde su creación. ¿Cómo evolucionará? ¿Se abordará la hoja de ruta que hace apenas unos meses se acordó? ¿Será capaz de dar respuesta a las necesidades de los ciudadanos, tal y como ha hecho en las últimas cuatro décadas? Preguntas muy complejas para abordar en un post y que no podrán ser respondidas sin antes reconocer la extraordinaria relevancia que desempeña el SNS en materia de bienestar y de cohesión social en nuestro país.

Hay 7 comentarios
  • Muchas gracias por poner datos a un problema muy conocido. En todo caso, dudo que los datos que aportan midan bien la dimensión del problema. Conozco varios casos con tiempos de espera mucho peores. Además, tengo la impresión de que la forma de computar los tiempos no se compadece bien con la realidad. Les cuento mi caso. En un análisis rutinario de sangre en heces obtengo un resultado positivo. El médico prescribe una colonoscopia en diciembre de 2021. Me dan cita para febrero de ¡2023! Si hubiera algún hallazgo positivo, aún tendría que esperar un tiempo para ver al correspondiente especialista y si tuvieran que operarme, no quiero ni pensar cuándo me tocaría. Esta es la situación real, lo que no sé es cómo se computarían los tiempos de espera "oficiales". ES posible que estuviera por debajo de la media.

  • Hola, Beatriz:

    Parece un problema insoluble. También dependerá del volumen de recursos del área médica de consulta y del grado de urgencia de la petición o cita para consulta, todo ello en un marco geográfico determinado.

    El café para todos, no creo que sea síntoma de una buena gestión. Parece más bien un tema para analizar pormenorizadamente caso por caso, de forma exhaustiva, para llegar a un grado de eficiencia mínimamente aceptable.

    Así si se construye un hospital de 100 camas, y establecemos un reparto proporcional por especialidad, dejando incluso alguna especialidad sin cuota, y lo mismo para el área de consultas externas, estaremos dejando desprovista la oferta ante una demanda asimétrica de carácter fluctuante.

    Por ello se me antoja, que la flexibilidad como criterio en la gestión, es crucial. Y eso depende de una buena gerencia hospitalaria además de su respaldo político en un marco estable de pacto de estado similar al del sistema de pensiones.

    Si esto resultara insuficiente, del lado de la demanda, habría que desincentivar el turismo sanitario y el coste cero en determinadas consultas, desalentando el uso indebido o el abuso intencional del sistema de una fracción de la demanda. El "triaje" sería el tercer elemento complementario que yo aplicaría en el orden de lista de espera.

    Un cordial saludo.

    • Estamos de acuerdo en que la flexibilidad en la gestión de los servicios sanitarios públicos es esencial. Esto requiere un cambio regulatorio importante.
      El "turismo sanitario" (supongo que te refieres a ciudadanos de la UE que tienen derecho a la prestación en virtud de la Directiva 2011/24/UE sobre los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, y su transposición a España) no es el responsable en España de las listas de espera.

  • Gracias Beatriz por esforzarte en ofrecer datos objetivos del claro deterioro del sistema. Todos lo sufrimos. Todos lo vemos. Pero quienes deben poner remedio. Incluso, como apuntas, con una correcta gestión de la ampliación de recursos no parecen dispuestos.

    Aquí me surge una pregunta: ¿Ampliar capacidad parece tener un efecto perverso de favorecer la demanda como consecuencia directa o como proceso de restitución de demanda deribada a los servicios privados? ¿Hay algún análisis sobre ese efecto no deseado?

    Y según indicas las soluciones que ofrecen ampliar recursos por la vía de un sobrepago puntual a los mismos profesionales, también tiene efectos perversos. Pero: ¿Ese efecto perverso genera reducción de esas esperas o no? Quizá no tanto como lo esperado y a mayor coste, pero algún efecto desatasco debiese generar. ¿O no? Como parche, algo de aire supongo que aporte, aunque no sea el deseado y esperado.

    La gestión sanitaria lleva tiempo tan centrada en alcanzar la mayor eficiencia. Que perdio de vista la premisa previa de la eficacia. Listas de espera para evitar el sobrecoste. ¿Realmente ahorramos o los efectos derivados de esta alteración en los servicios es simplemente costosa ademas de injusta?

    ¿Confundimos ahorro con reducción de presupuesto sin avaluar efectos deribados que suelen quedar fuera de este? ¿O simplemente estamos tan desinformados que no medimos las consecuencias, solo nos fijamos en las aportaciones que se nos retienen?

    • Muchas gracias por tu comentario.

      En efecto, al ampliar la capacidad se recuperaría para de la demanda/necesidad no cubierta por la red pública y auto-redirigida a la privada. Eso sería positivo. Pero también hay un conjunto importante de servicios sanitarios que son "sensibles a la oferta", manifiestan gran variabilidad entre areas y esa variabilidad suele estar asociada, entre otros factores, a la disponibilidad de oferta. los Atlas de variaciones en la práctica médica describen muy bien el fenómeno para España.Chandra y Skinner clasificaban las tecnologías sanitarias en tres tipos, el tipo I abarca las que son altamente efectivas para todos. No hay preocuparse demasiado de monitorizar su uso, por tanto. Tipo II son muy efectivas para algunos pacientes, pero su valor terapéutico es muy reducido para otros pacientes. Algunas de las intervenciones quirúrgicas que se monitorizan en las listas de espera son de este tipo. Los cirujanos tienen las listas repletas de pacientes esperando por artroplastia de rodilla o cirugía de columna.En estas tecnologías de alta variabilidad en la práctica médica, el aumento de recursos para reducir listas de espera debería ir acompañado de una monitorización de uso.

      Dices que las "peonadas" pueden tener efecto a corto plazo porque alivian el problema. Cierto.Pero van cargadas de incentivos perversos:rendir menos en la jornada ordinaria de mañana para aumentar rentas, pasar a considerar la lista de espera como un bien de capital del que obtener rendimientos. Fuertes incentivos individuales para mantener la lista de espera en niveles suficientemente altos para seguir alimentando la fuente de rentas adicionales.
      Hay soluciones más creativas que se ponen en marcha en algunas CCAA, como mandar a los profesionales propios a operar en jornada de mañana en quirófanos concertados fuera, por ejemplo, Si el cuello de botella está en la disponibilidad de quirófanos y no de RRHH, esa solución funciona bien.
      En cualquier caso, muchas veces en sanidad las cosas no son lo ue parece, como tu apuntas, y es necesario profundizar porque los problemas complejos no suelen tener soluciones simples.

      • Sin duda todos sabemos que si tenemos oportunidad de gestinar la demanda, podremos manejar nuestra carga de trabajo y en consecuencia la compensación. Sin duda es algo que hay que monitorizar. Es una solución que solo puede ser transitoria. Como punto de partida debe tener plazo. Y si se muestra efectiva pero insuficiente debe evolucionar a conseguir más RRHH, no a extender el uso de los disponibles. O directamente, cuando es evidente la necesidad, ampliarlos.
        Si es una cuestión de medios, por supuesto que se pueden buscar fuera. Pero de forma coyuntural no de forma estructural; sus efectos en el coste también son conocidos en los sistemas de gestión hospitalaria. No se si tanto por un sobrecoste real o provocado por la escasa supervisión y intereses poco declarables.

    • Los tiempos se calculan de forma estándar con definiciones comunes. Se empezó a raiz de un informe del Defensor del Pueblo de 2002, en el que Enrique Mugica (por entonces era el defensor) había hecho una estimación poniendo a su secretaria a llamar a diversos servicios para pedir cita.
      Hay trucos para maquillar los datos, ejemplo agendas cerradas. No te dan cita, que te tocaría dentro de mucho mucho tiempo, porque la agenda todavía no se ha abierto
      En la práctica, una prestación como la colonoscopia con mas de un año de espera equivale a que esa prestación no esté cubierta en la cartera de servicios.

Los comentarios están cerrados.