La resistencia a los antibióticos: Causas y consecuencias económicas

En 2015 la resistencia antimicrobiana (RAM) causó en torno a 33,110 muertes en Europa y 874,541 años de vida perdidos ajustados por discapacidad (Cassini y cols., 2019). Un 15% de las infecciones son resistentes a los antibióticos en los países de la OCDE. Los presagios no pueden ser más distópicos. Se ha estimado que si no se toman medidas efectivas inmediatamente, dentro de treinta años morirán en el mundo diez millones de personas cada año por las enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos.

Costes económicos elevados

Por si no fuera poco el problema de su incidencia mortal, tiene caras consecuencias económicas. En Europa en 2007, cinco bacterias resistentes causaron 2.5 millones de estancias hospitalarias adicionales, con un coste hospitalario extra de más de 900 millones de €. El coste total para la sociedad de la RAM, incluyendo los costes indirectos de pérdidas de productividad, superaría los 1.500 millones de € anuales según un estudio conjunto de la ECDC y la EMEA de 2009.

Además, la RAM afecta a sistemas sanitarios de todo tipo. Consciente de la urgencia y gravedad del problema, la UE ha elaborado guías detalladas para el uso prudente de antibióticos, que se ha convertido en una de las prioridades de investigación y de acción, con redes colaborativas de los 27 países como el JPIAMR. Por su parte, los países, también España (2019-2021), han elaborado estrategias específicas para afrontar el problema de la RAM.

Externalidades en ambos sentidos

Para una economista, los antibióticos son un caso interesante de externalidades: en beneficios -te tomas el antibiótico que necesitas para curarte y no contagiarás- pero sobre todo y cada vez mas, externalidades en costes, pues el uso inapropiado de antibióticos mina el arsenal terapéutico de la sociedad para combatir futuras infecciones, y los microbios se van haciendo más y más resistentes. La externalidad en costes también es financiera en sistemas de salud con financiación pública y cobertura universal como el nuestro. Las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos se asocian a mayores costes de tratamiento y mayores riesgos de complicaciones y de ingresos hospitalarios.

El consumo de antibióticos varía mucho entre países, incluso dentro de Europa. El consumo promedio de antibióticos de amplio espectro en Noruega es de 0.9 DDDs por 1.000 habitantes y día (La Dosis Diaria Definida, DDD es una medida estandar de consumo de medicamentos que equivale a la cantidad o dosis que en promedio ha de tomar diariamente un paciente), mientras que en Grecia es 23.3 DDDs por 1.000 habitantes y día. Consecuentemente, la resistencia a los antibióticos es mucho mayor entre la población griega que en la noruega. Pero además una gran parte del consumo no es directamente humano, sino que se da en la agricultura y para prevenir o tratar a los animales que mas tarde servirán de alimento. El concepto One Health se refiere a esto; para combatir la resistencia antimicrobiana, las medidas han de traspasar la sanidad.

Causas variopintas y soluciones conocidas

La paradoja es que las causas y las medidas para afrontar este problema sistémico se conocen y que con unos pocos dólares diarios se podrían conseguir grandes resultados; es decir, estamos ante un caso de intervenciones altamente coste-efectivas, incluso ahorradoras de costes a largo plazo. Se podrían recuperar 1.5€ por cada 1€ gastado, según estimaciones de la OCDE (2018) basadas en un modelo de microsimulación desagregado por países. La OCDE propone un abordaje desde múltiples facetas, con el que podrían evitarse 2.4 millones de muertes cada año hasta el 2050 en países de renta alta. Ese esfuerzo sostenido consistiría en paquetes de medidas (best buys) flexibles y adaptables según las circunstancias locales: a) mejorar la higiene en centros sanitarios y el lavado de manos; b) programas para promover el uso prudente de antibióticos y terminar con décadas de sobre-prescripciones; c) uso de test de diagnóstico rápido en consulta para detectar si una infección es bacteriana o vírica; d) prescripción retardada; e) campañas de concienciación pública.

La industria no tiene incentivos para investigar en antibióticos contra las nuevas cepas resistentes, parece que el modelo de patentes no es suficiente y las expectativas de recuperar la inversión con un cash flow adecuado en el plazo de vigencia de la patente no motivan lo suficiente a la industria. La edad de oro del desarrollo de antibióticos ha terminado. Entre los años ochenta del siglo pasado y los primeros 2000, la aprobación de nuevos antibióticos descendió un 90%, igual que el descubrimiento de nuevas clases. Como solución, se proponen modelos híbridos de incentivos y nuevas fórmulas de colaboración público-privada (Luepke y cols., 2017). Puesto que el problema globalmente es de sobreprescripción, se tiende a un modelo de nuevos antibióticos de bajo consumo y alto precio unitario. Desde la Economía también se han propuesto hasta 47 incentivos diferentes para impulsar la investigación en nuevos antibióticos (Renwick y cols., 2016).

En unos países más que en otros, la regulación de dispensación en farmacias sin prescripción facultativa es insuficiente y la inspección y las penalizaciones también lo son. Los médicos sobre-prescriben antibióticos, y no siempre eligen los adecuados. Entre el 45% y el 90% de las prescripciones de antibióticos en atención primaria no cumplen las guías, y representan despilfarro de gasto sanitario, además del aumento de riesgo de RAM en la población.

Con intervenciones bien definidas como las auditorías médicas y mediante pruebas rápidas y de bajo coste en consulta para determinar si el patógeno es bacteriano o vírico, se puede mejorar sustancialmente la prescripción antibiótica en atención primaria. Así lo hemos aprendido gracias a un proyecto de investigación ya terminado, el Happy Audit, en el que habíamos participado seis países entre 2006 y 2010. Y resulta que seis años después de aquella intervención, los médicos españoles que habían participado todavía siguen prescribiendo menos antibióticos que sus colegas del grupo de control, según el estudio que publicamos hace unos meses. En cuanto a los pacientes, uno demandante de antibióticos ante un médico complaciente aumenta mucho el riesgo de sobre-prescripción. Este resultado ha sido particularmente claro para España, según la evidencia de nuestro proyecto. Si el paciente le pide un antibiótico a su médico de familia, en España, el odd (probabilidad relativa de recibir una receta entre la probabilidad de no recibirla) se multiplica por más de 4. Mientras que una madre danesa sale de la consulta feliz por no necesitar receta antibiótica para su infante, la española sale disgustada. La prescripción retardada es un excelente recurso que en Dinamarca se viene utilizando desde hace tiempo, pero todavía no se ha generalizado en España.

Así pues, las causas, conocidas, del problema, son variadas y señalan a grupos heterogéneos. Van desde factores relacionados con el gobierno y la regulación hasta los incentivos a profesionales sanitarios y la educación de los ciudadanos. Cambiar tanto los hábitos de prescripción como las expectativas de los pacientes implica trabajar con diferentes agentes (médicos, enfermeras, farmacéuticos, dentistas) y reevaluar prácticas muy asentadas con un foco nuevo. Los profesionales sanitarios necesitan ser capacitados para evaluar sus propias prácticas y mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes. La economía del comportamiento y los nudges tienen un enorme potencial en este area, para conseguir que internalicen los costes externos que podrían provocar (para un post sobre los nudges en NeG, aquí).

Recapitulemos. Las causas de la RAM son múltiples y afectan a todos los agentes del sistema, desde el regulador hasta los facultativos y los pacientes. Las estrategias multifacéticas están orientadas a hacer converger distintas fuerzas en una misma dirección y sentido. Eso es lo que propone la UE en la convocatoria que acaba de cerrar. Para afrontar el reto es preciso contar con colaboración multidisciplinar, en la que los economistas de la salud tenemos bastante que aportar.

Hay 5 comentarios
  • Sobre consumos antibióticos españoles y su vigilancia por AEMPS , cuyas cifras desglosadas por tipo de receta tenéis aquí http://resistenciaantibioticos.es/es/profesionales/vigilancia/mapas-de-consumo/consumos-antibioticos-en-atencion-primaria

    Me llama la atención que siendo la medicina privada (sumando recetas de mutualidades de funcionarios o privada pura), responsable de la 1/3 parte del consumo patrio en 2017, quede, sin embargo, fuera del rádar del PLAN PROA de la AEMPS (eso parece viendo el BOE de ayer https://www.boe.es/boe/dias/2019/10/14/pdfs/BOE-A-2019-14719.pdf)

    ¿qué le parece a un economista nuestro descontrol gubernativo de estas externalidades del sector privado

  • Muchas gracias, Carlos, por tu mensaje. He leído el BOE que enlazas (del convenio entre la AEMPS y la Xunta de Galicia), por lo que parece se refiere a la red propia de hospitales, AP y sociosanitario. Una parte muy significativa del uso de antibióticos es por prescripción del dentista, que parece que queda siempre fuera del radar. Hay mucha literatura internacional sobre la gran prevalencia de sobreconsumo en residencias de personas mayores (infecciones urinarias y otras). Las farmacias, aunque afortunadamente en España este problema se ha minimizado, en muchos países europeos dispensan antibióticos sin receta médica. A esto hay que unir el problema que mencionas de la red privada, incluidos funcionarios de mutualidades asegurados con una compañía privada. En fin, que las causas del problema de la resistencia antibiótica, como los incendios forestales, tienen muchos focos y para apagar el incendio hay que enfrentarse a todos ellos.

    • Sucede que el radar a veces está “fuera de cobertura” (caso de la receta privada)….pero otras “está apagado exprofeso” :
      por ejemplo no hay “convenio” similar al de la Xunta entre la agencia del medicamento AEMPS y Muface (ni se le espera, ……pese a que el Ministerio acba de firmar uno para trasplantes en la privada) y , por otra parte, las CCAA acaban de pactar con las Mutualidades hacerles unas e-recetas que quedan fuera de su radar cuando el paciente es mutualista….

  • Bea, es un placer leerte. Coincido contigo en el análisis y “solución” de prescripción retardada en el caso de ATB, pero crees que funcionaria en nuestro país?.
    Sin excluir y asumiendo la responsabilidad que tenemos todos los médicos, pones un ejemplo que fácilmente se puede extrapolar a “casi” toda prescripción: Mientras que una madre danesa sale de la consulta feliz por no necesitar receta antibiótica para su infante, la española sale disgustada. Desidia clínica?, complacencia instrumental?, todo es curable con medicamentos?. La realidad medica es que la de-prescripcion y no-prescripcion la realizan y fomentan solo unos pocos Quijotes, y no paran de golpearse contra los molinos (Gavilan et al.)

  • Excelente comentario. Añadir que, además del problema de la sobreprescripción de antibióticos existe un problema adicional de selección del antibiótico que se prescribe.
    En un estudio reciente en el que participó nuestro grupo (https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31256-2/abstract) en niños menores de 2 años y en 6 países (con casi 75 millones de años-persona de seguimiento), los niños españoles recibieron en promedio 1,5 ciclos antibióticos por año frente a 0,5 de los noruegos, pero además sólo el 28% eran penicilinas de primera línea, frente al 65% en el caso de Noruega. No sólo usamos muchos antibióticos sino que innecesariamente elegimos antibióticos más caros y con mayor capacidad de crear resistencias, lo que agrava aun más el problema.

Los comentarios están cerrados.