Hacia la transformación del sistema de salud catalán: CAIROS y la atención primaria

Por Tino Martí y Beatriz González López-Valcárcel

Sistema sanitario: mucho diagnóstico, poco tratamiento

Cataluña cuenta con un sistema público de salud que ha sido históricamente valorado por su calidad asistencial, su cobertura universal y su capacidad de innovación organizativa. Sin embargo, se ha hecho evidente en los últimos años una creciente desconexión entre las expectativas sociales y la capacidad de respuesta del sistema. Las dificultades para acceder a la atención primaria, las listas de espera, y el agotamiento del personal sanitario son síntomas de que el modelo necesita ser actualizado.

El diagnóstico está hecho. En las últimas tres décadas, se han elaborado más de cincuenta informes técnicos sobre el Sistema Nacional de Salud, que coinciden en gran medida en los retos y prioridades del sistema: reforzar la atención primaria, simplificar procesos administrativos, integrar la atención social y sanitaria, modernizar la gestión y planificar mejor los recursos humanos. No hay escasez de ideas ni de propuestas, pero sí un déficit estructural de implementación.

Este fenómeno de sobre-diagnóstico e infra-tratamiento responde a factores complejos: falta de continuidad política, resistencias corporativas, dificultades de gobernanza y una cultura institucional poco receptiva al cambio estructural. Las reformas que se han intentado impulsar han tendido a diluirse en medidas fragmentadas, con escasa capacidad transformadora.

CAIROS: hacia una reforma operativa del sistema sanitario catalán

En este contexto nace CAIROS, el Comité para la Evaluación, la Innovación y la Reforma Operativa del Sistema de Salud de Cataluña, creado por el Gobierno catalán en septiembre de 2024. Compuesto por doce expertos y con apoyo de una Oficina Técnica de la Consejería de Salud, su mandato es activar el cambio a partir del conocimiento existente, mediante un enfoque participativo, técnico y operativo: no más informes, sino más acción.

Durante sus primeros noventa días de trabajo, CAIROS realizó una ronda de más de un centenar de entrevistas con expertos independientes, responsables del sistema sanitario, representantes profesionales y actores institucionales. Ese proceso participativo de escucha activa, al que llamamos CAIROS Abierto, permitió seleccionar las propuestas más relevantes de entre el universo de propuestas existentes, priorizar entre las viables y construir un mínimo común denominador para la reforma.

El resultado de ese trabajo ha sido un primer paquete de 25 medidas, agrupadas en 10 líneas de acción, que abarcan desde la simplificación administrativa hasta la integración social y sanitaria. Esas medidas no pretenden resolver todos los problemas del sistema, pero sí iniciar una dinámica reformista creíble, progresiva y evaluable, que recupere la confianza de profesionales y ciudadanos.

Los problemas estructurales de la atención primaria

Un componente fundamental de esa reforma es el cambio necesario en la atención primaria. El abordaje de sus problemas estructurales es fundamental para el éxito de cualquier reforma del sistema sanitario. Hay evidencia científica de que, gracias a la longitudinalidad, coordinación y accesibilidad, los sistemas basados en una atención primaria fuerte y resolutiva son superiores en eficiencia (ganancias de salud poblacional) y equidad (ver aquí, aquí y aquí). Pero esas tres fuentes de valor se secan con la temporalidad laboral, con la fragmentación de la atención sanitaria y con las esperas para consultar con la médica de familia. Esos problemas se dan en Cataluña y en el resto de España. La falta de atractivo para muchos profesionales jóvenes se plasma en la posición de medicina de familia en los rankings MIR, y en que quedan plazas de atención primaria sin cubrir. Los incentivos ensayados solo están funcionando parcialmente. El descontento profesional es palpable.

Centros de Salud Integral de Referencia: laboratorios para transformar el sistema

Entre las 25 medidas propuestas por CAIROS, hay una que sintetiza la ambición transformadora del conjunto: la creación de los Centros de Salud Integral de Referencia (CSIR). Estos centros no son una nueva capa organizativa, ni una etiqueta más. Son espacios reales de ensayo y aprendizaje para reformar la atención primaria desde dentro, con autonomía, innovación y rendición de cuentas.

El modelo CSIR parte de la premisa de que el sistema sanitario no puede modernizarse solo desde los despachos. Necesita espacios donde se pueda experimentar con nuevos modelos organizativos, profesionales y asistenciales, dentro de un marco de confianza y responsabilidad mutua. La propuesta de CAIROS ha sido la de seleccionar un grupo de centros de salud distribuidos por el territorio que, de forma voluntaria, asumieran el rol de pilotos de reforma integral, aplicando un conjunto de cambios estructurados en torno a tres ejes: organización y eficiencia, desarrollo profesional y modelo asistencial.

Desde el punto de vista organizativo, los CSIR contarán con mayor autonomía de gestión, incentivos ligados a resultados y fórmulas de pago al profesional que recuperen el componente capitativo, herramientas tecnológicas avanzadas (como agentes de inteligencia artificial y la nueva estación clínica del Historial Electrónico de Salud) y capacidad para impulsar la innovación y la investigación con tiempo protegido (tiempo del profesional reservado para investigación y otras actividades no asistenciales). La financiación del CSIR tendrá componentes variables asociados al desempeño.

En cuanto al desarrollo profesional, se promoverá el ejercicio pleno de competencias: que cada profesional pueda trabajar en su límite competencial. Por un principio elemental de eficiencia asignativa, precios relativos de los factores, si una tarea la puede hacer la enfermera, no la debe hacer la médica; si la puede hacer una administrativa clínica, no la harán los profesionales sanitarios. Los administrativos clínicos se incorporan a los equipos con un rol definido, que libera de trabajo no sanitario a los sanitarios. Los CSIR se organizan en Unidades Básicas Asistenciales (UBA) ampliadas, formadas por un profesional de la medicina, otro de enfermería y un tercero con perfil de administrativo en salud. Cada CSIR estará vinculado a especialistas hospitalarios de referencia asignados al centro. La capacidad resolutiva se aumentará con estímulos para la realización de técnicas que antes eran privativas del medio hospitalario.

Pero el corazón del modelo CSIR es el cambio en la forma de prestar atención. Los centros desarrollarán una estrategia proactiva de promoción y prevención, integrarán procesos asistenciales entre niveles —por ejemplo, para pacientes crónicos complejos o con insuficiencia cardíaca congestiva — y reforzarán la atención domiciliaria y residencial mediante dispositivos como el Servicio de Atención Domiciliaria transitorio o la hospitalización a domicilio de atención intermedia.

Lejos de ser un experimento tecnocrático, los CSIR son una apuesta institucional por la innovación basada en la práctica y en la búsqueda de una atención más integrada, personalizada, resolutiva y eficiente.

Si funcionan, marcarán el camino para una reforma escalable. Si no, habrán servido al menos para aprender qué no funciona y por qué. En todo caso, rompen con la lógica de la reforma abstracta y permiten ensayar el cambio con datos, equipos reales y población asignada.

Respuesta masiva desde la base del sistema

La conceptualización del modelo CSIR ha sido fruto de las deliberaciones promovidas desde el CAIROS y ha tenido una recepción muy positiva entre los profesionales. La convocatoria pública abierta a los 377 Equipos de Atención Primaria (EAP) de Cataluña, invitaba a presentar candidatura para adoptar y adaptar el modelo a las circunstancias locales de cada EAP. En apenas dos semanas, 158 equipos expresaron su interés y 116 presentaron una propuesta detallada de implementación del modelo CSIR, quintuplicando el número inicialmente previsto. Esta respuesta revela una energía reformista latente en la base del sistema, muchas veces desaprovechada, y un fuerte deseo de mejora por parte de los equipos que operan sobre el terreno.

La selección final de 27 EAP (figura), distribuidos en las 10 regiones sanitarias de Cataluña, se anunció el 20 de marzo de 2025. Ha seguido criterios técnicos y de representatividad: viabilidad operativa de la propuesta, equilibrio territorial (todas las regiones sanitarias están representadas) y representación de los tres tipos de modelos de gestión existentes en Cataluña —Institut Català de la Salut (ICS), entidades concertadas (consorcios y fundaciones) y Entidades de Base Asociativa (EBA)—.

Figura. Distribución territorial de los 27 CSIR seleccionados

Estos centros no solo se comprometen a aplicar las 25 medidas del modelo CSIR, sino que también asumen un papel activo en el rediseño operativo de la atención primaria. Buscarán mejorar la accesibilidad, reduciendo tiempos de espera; elevar la calidad asistencial, sobre todo en el manejo de pacientes crónicos; y aumentar la satisfacción de los usuarios, mediante una evaluación más directa y continua de su experiencia.

Los pasos siguientes: implementación, evaluación y escalado

La implementación de los CSIR comenzará en el segundo trimestre de 2025. Doce meses después, una evaluación conjunta —realizada por el Departament de Salut, CatSalut, AQuAS y CAIROS— analizará los resultados obtenidos en cuanto a capacidad resolutiva, calidad, accesibilidad y satisfacción. Como referencia, y a modo de control, se compararán los resultados con los de EAP no incluidos en la prueba piloto. A partir de ahí, se decidirán los ajustes necesarios y se trabajará para extender gradualmente el modelo al conjunto del sistema.

Esperamos volver dentro de un año con otro post para contaros qué ha pasado con el laboratorio CSIR.

Nota: Tino Martí es el coordinador de la Oficina Técnica de CAIROS, y Beatriz González es uno de los 12 miembros del grupo de expertos CAIROS.