Salud en Todas las Políticas
Estos días en que los medios de comunicación airean los costes medioambientales de las políticas de todo tipo, hacen visibles los efectos de todas las políticas sobre la salud del planeta. Obviamente, el calentamiento global del planeta terminará afectando a la salud de sus habitantes. La estrategia llamada Salud en Todas las Políticas (STP) fue adoptada por Europa durante la presidencia finlandesa de 2006 y promueve la incorporación de objetivos de salud en el diseño y en la evaluación de todas las políticas, colocando así a la salud en la agenda política como gran objetivo transversal del bienestar social. La salud se convierte en un punto de confluencia de las políticas urbanísticas, sanitarias, medioambientales, laborales, de vivienda, etc., implementadas desde cualquier departamento gubernamental, con presupuestos finalistas o no
Desde la perspectiva del sector salud, la STP tiene sentido y es eficiente. Si en la función de producción de salud los inputs con mayor productividad marginal son no sanitarios, ¿por qué deberíamos centrarnos en la sanidad?
Enfermedades no transmisibles y riesgos modificables atribuibles
Nos morimos y perdemos calidad de vida por las enfermedades no transmisibles (ENT), en su mayor parte crónicas. En la figura, el Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) representa la mortalidad por causas en España en 2017, diferenciando entre las que tienen un factor conocido de riesgo atribuible (en oscuro) y las que no (en tono claro). Las causas en azul, que acumulan la inmensa mayoría de los fallecimientos, son enfermedades no transmisibles. En rojo están las enfermedades infecciosas y en verde, las causas externas. Muchas causas de muerte tienen factores de riesgo atribuible conocidos, destacando los riesgos conductuales, evitables o modificables, los cuales causan mas de un tercio de las muertes en España. En 2017, según el IHME, al tabaco se atribuirían el 16% de las muertes, a la dieta el 12%, al alcohol el 8% y al sedentarismo el 2%). Son factores modificables desde fuera del sistema sanitario, con políticas y estrategias globales. La clave es, pues, como reducir los riesgos atribuibles mediante políticas de salud, que no solo ni siempre serán políticas sanitarias.
Figura. Muertes por causas, España 2017. Atribución a factores de riesgo
- Fuente: IHME. Global Burden of Disease
- Leyenda: azul: ENT; rojizo: Enfermedades transmisibles; Verde: causas externas
- Tono oscuro: atribuibles a factores de riesgo conocidos; Tono claro: no atribuibles a factores de riesgo conocidos
Nudges y efectividad de las intervenciones
Hoy en día sabemos bastante sobre la efectividad y el coste-efectividad de las políticas antitabaco. Esta misma semana hay una entrada en el blog de la Asociación de Economía de la Salud sobre el tema. También sabemos cómo utilizar empujoncitos (nudges) para cambiar comportamientos insanos por otros saludables. Como economistas, nos sentimos incómodos con los nudges conductuales, que son los más efectivos, pues vulneran el respeto a las elecciones individuales, pero se justifican con hasta tres líneas argumentales, como presentaba Abellán hace unos meses en NeG.
Instrumentos fiscales de las políticas de salud
Las intervenciones ahorradoras de costes (es decir, con ratio beneficio-riesgo positiva) suelen estar fuera del sector sanitario, destacando los «impuestos sobre el pecado» (tabaco, alcohol, alimentos poco saludables) y las prohibiciones (a la publicidad a determinadas horas, a fumar en lugares públicos) y otras regulaciones coercitivas como limitar la cantidad de sal en determinados alimentos (pan, cereales, margarina). La prevención basada en intervenciones medioambientales suele ser mucho más coste-efectiva que las intervenciones clínicas individuales, como demostraron Chokshi y Farley en una revisión ya clásica de 2012. Los alimentos sanos y naturales que mejoran la dieta son un logro de la agricultura y pesca sostenibles, que preservan el medio ambiente y posibilitan la regeneración de los recursos naturales (aquí). Otro ejemplo de STP. En este caso, la salud es un efecto colateral de una política agraria y pesquera.
Los instrumentos económicos están entre los mas eficaces para reducir los riesgos conductuales. En este sentido, los sin taxes, por ejemplo, son instrumentos fiscales de las políticas de salud y constituyen un caso genuino de aplicación de STP. Aunque para Hacienda sean recaudatorios, su éxito máximo sería no recaudar, o tener una recaudación mínima. Por eso, han de liderarse desde los departamentos y organizaciones de salud.
Instrumentos de política económica con efectos colaterales sobre la salud de la población
Mucho menos estudiado, pero también muy relevante es el caso de los instrumentos de política económica que tienen efectos colaterales sobre la salud, y en último termino, también consecuencias económicas, que sin embargo pasan desapercibidas en las evaluaciones. Resultan invisibles en sanidad, nadie habla de ellos, nadie los estudia con perspectiva de salud. Esto ocurre con el Régimen Específico de Abastecimiento (REA) de Canarias, que forma parte del programa europeo POSEI para las regiones ultra periféricas. El programa, vigente desde 1992 en Canarias (POSEICAN), otorga subvenciones a productos alimentarios para garantizar el suministro local de las familias y de las empresas transformadoras, evitando el desabastecimiento. Se subvenciona una larga lista de alimentos, que se revisa cada año en función de criterios de mercado. Algunos de esos alimentos son obesogénicos o poco saludables, otros no. La subvención es idéntica para la leche desnatada y para la leche entera, por ejemplo. Bacon, quesos grasos, mantequilla y azúcar están en la lista. El azúcar ha mantenido de forma sostenida una subvención en torno al 20% en la ultima década. Un estudio reciente, todavía no publicado, con Silvia Rodríguez Mireles estima, combinando un modelo económico y un modelo epidemiológico, que pueden atribuirse mas de siete mil casos de obesidad en Canarias, acumulados entre 2007 y 2017, a las subvenciones al azúcar, mantequilla y queso. Por tanto, se trata de una medida de política económica con efectos colaterales sobre un problema de salud, la obesidad, de alta prevalencia en Canarias. Pero, además, impondrá costes indirectos a la sanidad pública, y en último término al contribuyente, por la vía de las externalidades financieras (sobrecoste del tratamiento médico de las personas con obesidad y sus enfermedades asociadas).
¿Qué podemos aprender de esta entrada? Que muchas veces el reto es hacer visible lo invisible, formular la pregunta adecuada. Y que algunas medidas de política económica dirigidas a un objetivo industrial o económico pueden tener efectos colaterales sobre la salud, que a su vez impondrán cargas financieras al sector público.
