Fuente: https://www.flickr.com. Autor: PanPrzemek
Por Juan David García-Corchero, Dolores Jiménez-Rubio y Laia Bosque-Mercader
En la mayoría de países que tienen un sistema de salud público y universal, como España, los tiempos de espera son un tema de permanente actualidad en la agenda política sanitaria. Además, tal y como señalan los autores de una serie de posts recientes en este blog en los que se revisan las listas de espera en España (ver aquí, aquí y aquí), tras la pandemia de la COVID-19 el problema se ha agravado, alcanzándose cifras históricas de pacientes en espera para consultas externas e intervenciones quirúrgicas.
Aunque en los sistemas de aseguramiento sanitario universales, gratuitos o casi gratuitos, se utiliza la necesidad clínica en lugar de la capacidad de pago como criterio para atender a los pacientes, una creciente literatura está aportando evidencia sobre la existencia de un gradiente socioeconómico en los tiempos de espera de servicios de especialistas y cirugías hospitalarias. En general, esta literatura apunta a que, a igual necesidad sanitaria, los pacientes con mayor nivel socioeconómico presentan menores tiempos de espera de media. Así, por ejemplo, en trabajos como el de Abásolo, Negrín-Hernández y Pinilla (2014) se evidencia que, además de los criterios objetivos (gravedad de la enfermedad, rapidez en la progresión, dolor o limitaciones para trabajar), existen otros factores no clínicos, como el nivel educativo, el género y el área de residencia, que dan lugar a importantes diferencias en los tiempos de espera en España.
En estas dos entradas (hoy y mañana), presentaremos los resultados de dos artículos recién publicados que analizan las desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera en el sistema de salud público español. En esta primera entrada se examina la existencia de un gradiente socioeconómico en el primer contacto de los pacientes con la sanidad pública, es decir, en atención primaria (médico de familia y pediatría) y especializada. En la segunda, se abordará la existencia de desigualdades socioeconómicas en algunos de los procedimientos quirúrgicos programados más comunes.
Objetivos e identificación
En nuestro primer post queremos compartir las ideas clave de un estudio reciente en el que abordamos el tema de las desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera para la consulta con el médico de cabecera y especialista en la sanidad pública española. En dicho artículo, nos hacemos las siguientes preguntas en referencia a los tiempos de espera:
i) ¿Existen diferencias importantes en base al nivel socioeconómico del paciente?
ii) ¿Influyen otros factores socioeconómicos como la nacionalidad, el lugar de residencia o el género?
iii) Estas posibles desigualdades, ¿varían a lo largo de la distribución o son uniformes?
Para responder, hacemos uso de los datos de las oleadas del 2010 hasta 2016 del Barómetro Sanitario (BS) que el CIS (Centro de Investigaciones Sociológicas) recopila anualmente. El BS es una fuente de información muy útil para analizar los tiempos de espera en España, tal y como se ha señalado en una de las recientes entradas sobre esta cuestión. Aunque no está exenta de problemas, como la falta de continuidad de algunas variables relevantes (por ejemplo, la especialidad médica sólo se incluye en algunas de las oleadas), permite hacer comparaciones temporales y espaciales, a diferencia de los datos oficiales existentes a nivel nacional. Además, la naturaleza continua de la variable tiempos de espera incluida en esta encuesta permite el empleo del análisis cuantílico para analizar las posibles diferencias en tiempos de espera a lo largo de la distribución. Asimismo, mediante el uso de regresiones cuantílicas, se puede explorar la existencia de un posible sesgo de selección, por el cual algunos usuarios con cobertura sanitaria pública y privada recurren al sistema público sólo cuando los tiempos de espera son relativamente cortos. Este patrón de uso sesgaría al alza el gradiente socioeconómico ya que los individuos con mayor nivel socioeconómico previsiblemente reportarían tiempos de espera relativamente más cortos.
Para estimar el gradiente socioeconómico se utilizaron variables como educación, ocupación e ingreso del hogar, consideradas como proxy de la capacidad adquisitiva del paciente. Además, se tuvieron en cuenta otras variables como la edad, la presencia de alguna enfermedad crónica, el género, el área de residencia y la nacionalidad. Las estimaciones para atención especializada incluyeron asimismo efectos fijos por tipo de especialista para controlar por posibles diferencias en tiempos de espera entre las diferentes especialidades.
Resultados
¿Hay un gradiente socioeconómico en los tiempos de espera de la sanidad pública?
Nuestros datos aportan evidencia de la existencia de un gradiente socioeconómico moderado en atención primaria, en base a variables de ocupación. Sin embargo, para la atención especializada sí que encontramos un gradiente socioeconómico muy pronunciado. Así, como se puede ver en la Figura 1, los individuos con estudios universitarios tienden a reportar entre un 10,6-18,7% menos de tiempos de espera. En particular, los pacientes con estudios universitarios logran una ventaja en tiempos de espera de entre 9-16 días.
Además, dicho gradiente socioeconómico para la atención especializada se mantiene tras ajustar por el número de visitas privadas y para los distintos niveles de la distribución de tiempos de espera. Por último, nuestros resultados ponen de manifiesto que los pacientes hacen un uso significativo de la sanidad privada cuando los tiempos de espera para ser atendido son mayores (específicamente en los cuantiles 50 y 75).
Figura 1. Factores predictivos para los tiempos de espera en atención especializada (número de días).
¿Influyen otros factores socioeconómicos como la nacionalidad, la residencia o el género?
En cuanto a nacionalidad, en nuestras estimaciones se aprecian ligeras diferencias en los tiempos de espera para visitas al especialista, siendo los ciudadanos procedentes de países de la Unión Europea los que curiosamente consiguen tiempos de espera más favorables (menores) respecto a los pacientes nacionales.
Respecto a las desigualdades territoriales, si analizamos los coeficientes de los efectos fijos por región de la Figura 2, vemos importantes diferencias, destacando Madrid y La Rioja como las Comunidades con los menores tiempos de espera para las consultas al especialista, comparados con Andalucía.
Por último, nuestros resultados evidencian importantes diferencias en términos de género, favoreciendo a los varones. También, a lo largo de la distribución, encontramos que los varones logran un acceso más rápido al especialista incluso en el tramo de menor tiempos de espera.
Figura 2. Coeficientes de los efectos fijos regionales del modelo de regresión para los tiempos de espera en atención especializada
Conclusiones
¿Qué mecanismos pueden explicar nuestros resultados?
Por un lado, los pacientes con mayor nivel educativo son capaces de articular mejor sus síntomas y sus necesidades clínicas consiguiendo así una mayor prioridad por parte del médico de cabecera. Otra explicación puede residir en el tipo de profesión y la flexibilidad horaria, siendo los individuos con profesiones liberales con más flexibilidad horaria, los que tienen menor probabilidad de perder una cita o tener que posponerla. Por otro lado, los prejuicios de algunos doctores pueden llevar a dar menor prioridad a aquellos pacientes con menor nivel socioeconómico. En cuanto a las diferencias por género, Carrière and Sanmartin (2010) argumentan que puede darse el caso que los varones hagan uso de los servicios sanitarios en etapas muy avanzadas de la enfermedad y por ello obtienen más prioridad en los tiempos de espera de servicios de especialistas.
Implicaciones
Nuestros resultados revelan la existencia de diferencias notables en tiempos de espera en la sanidad pública española para visitas al especialista en función del nivel socioeconómico y otros factores como el género, la nacionalidad y el área de residencia.
Por ello, sería deseable que los criterios de derivación a médicos especialistas por parte de los médicos de familia sean más accesibles, así como una mayor transparencia de los centros sanitarios mediante la difusión de datos sobre tiempos de espera por indicadores socioeconómicos (ej. código postal) para estudiar con mayor detalle tales diferencias en futuras investigaciones. Entre las medidas propuestas en una reciente entrada sobre listas de espera en este blog, se resalta la necesidad de introducir mejoras en la productividad reorganizando tareas entre profesionales y mejorando procesos. Indagar (más) en los mecanismos detrás de la desigualdad en los tiempos de espera dentro del sistema público es crucial para el diseño e implementación de políticas que reduzcan las desigualdades en salud.
Hay 3 comentarios
Otra explicación para el factor educativo podría ser que los individuos con más estudios tienen más frecuentemente amigos o familiares sanitarios que podrían facilitarles el acceso.
Totalmente, Santi. El reto sería tener datos para poder analizar esta hipótesis de "redes". Pero sí, algo se menciona en la literatura pero sigue siendo una hipótesis aún sin testar. Gracias por mencionarlo!!!
No sé si interpreto bien la figura 1 ¿Quiere decir que, excepto los africanos, todos los demás soportan tiempos de espera menores que los nacionales? Si esto es así ¿tiene sentido? ¿cuál es la explicación? Por cierto, aún mejor que los de la UE, están los norteamericanos ¿no?
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