Tecnologías sanitarias y disposición a pagar por año de vida: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? (II de II)

De Juan Oliva y Jaume Puig-Junoy

En un anterior post de NeG y en un artículo reciente hemos descrito la falta de evidencia existente en España sobre el uso de la evaluación económica (EE) en los procesos de financiación y negociación del precio del medicamento y la opacidad del proceso. Los escritos se refieren a un marco temporal que recorre prácticamente tres décadas, desde la Ley del Medicamento de 1990 hasta 2018. Las principales referencias de la situación de la década que finaliza son los informes realizados por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia en el año 2015 (2015a y 2015b), el informe de fiscalización del Tribunal de Cuentas de la actividad económica desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015, publicado en el año 2018, y los posicionamientos de organizaciones como la Asociación de Economía de la Salud, SESPAS o la Organización Médica Colegial. Todos ellos dibujaban un panorama más bien desolador.

De los escritos mencionados se concluía que no es en el marco legal español donde ha residido la barrera principal a la incorporación de la EE y de criterios de eficiencia en el proceso de toma de decisiones sanitarias durante estos años, sino en problemas de gobernanza en los más altos niveles de decisión del Sistema Nacional de Salud (SNS). Una hipótesis apunta a que el riesgo moral continuado y agravado (“yo invito, tú pagas) entre quien decide sobre reembolso y precio de los medicamentos pero no paga y quien financia y compra (CCAA y hospital) pudiera haber sido una barrera importante al desarrollo de criterios explícitos de coste-efectividad en el Reino de España.

El concepto de "buen gobierno" implica el cumplimiento del marco jurídico, la ausencia de corrupción, mala gestión y nepotismo, y exige responder a un conjunto de reglas acordadas de participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta. Una cultura más transparente y evaluativa ayudaría a facilitar la incorporación de los criterios de eficiencia en el proceso de toma de decisiones. Algunas señales recientes, como la creación en 2019 de un comité asesor independiente para la financiación de la prestación farmacéutica, podrían indicar un cambio de tendencia en la buena dirección.

¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?

Desde hace años, la cifra de 30.000 euros por Año de Vida Ajustado por Calidad ha sido citada en España como valor de referencia en los debates de la materia. Esta cifra procede de un trabajo de revisión publicado en el año 2002, si bien el valor propuesto carece un sustento teórico o empírico sólido, y refleja más bien la opinión de los agentes que realizaban evaluaciones económicas en España. Otro artículo reciente, apoyándose en la revisión de los trabajos españoles realizados en los últimos años, propone un umbral de eficiencia en el margen de los 25.000 € por AVAC. De hecho, esta cifra se encuentra en los rangos estimados de los dos trabajos científicos más recientes, uno de ellos realizados desde la óptica de la oferta y otro desde la óptica de la demanda. Adicionalmente, dado que se ha constatado que en los países que aplican la EE para la toma de decisiones se consideran excepciones a dichos valores (excepciones que por su habitualidad dejan de serlo), se propone un doble umbral flexible, siendo la cota superior de 60.000 € por AVAC. Esta idea responde al hecho de marcar un tope máximo, al tiempo que se reconoce que en los procesos deliberativos, factores como el impacto presupuestario, la gravedad de la enfermedad, la existencia o no de alternativas terapéuticas, el mayor o menos peso que se dé a elementos de equidad, si es una intervención que se indica para fases terminales de la enfermedad, y otros factores contextuales pueden hacer que, en determinados casos, el primer valor de umbral propuesto resulte insuficiente.

En cualquier caso, conviene tener en cuenta que, como ya se expuso en el post anterior, en primer lugar, la idea de umbral marca un valor máximo a pagar por parte del financiador, lo cual no se debe confundir con el valor habitual a financiar ni con “el precio” a establecer, puesto que en tal caso el excedente sería apropiado totalmente por el oferente. En segundo lugar, debe ser el responsable público el que decida si es más conveniente para la toma de decisiones la consideración de un umbral único e invariante, y asumir el riesgo de justificar decisiones que le lleven a “saltar” por encima del mismo, o asumir un umbral flexible, también asumiendo que la consideración de qué elementos o factores contextuales se deben o no tener en cuenta cae a su riesgo, así como los valores adoptados. Rendición de cuentas, en suma.

Un campo deliberadamente minado: umbrales y métricas del valor

Una duda razonable que puede plantearse es que la propuesta de un doble umbral flexible podría tener el efecto indeseado de que las evaluaciones económicas que se realizaran a partir de su adopción, oficial u oficiosa, utilizarían como valor de referencia únicamente la cifra más elevada. Ciertamente, ello es un riesgo, si bien, como se comentó en la primera parte de este post, lo habitual en los países que aplican la EE en la toma de decisiones sanitarias es no recurrir a un umbral único e invariable. Todo ello debiendo conocer los decisores las dos principales precauciones en el uso de umbrales de coste por AVAC que se han reportado de la experiencia internacional: la necesidad de un debate sobre la mejor forma de identificar el umbral y las críticas a los AVAC que algunos consideran una medida parcial de valor.

También podríamos preguntarnos “¿qué ocurriría si hubiera un umbral único?” Posiblemente para medicamentos de ciertas áreas terapéuticas el incumplimiento sistemático del valor propuesto pondría al decisor ante la tesitura de no financiar con recursos públicos líneas enteras de tratamientos o, más posiblemente, verse obligados a saltar continuamente por encima del valor de referencia único, lo cual lo deslegitimaría rápidamente. Ese es el otro riesgo. Ciertamente, el criterio de eficiencia es uno más, pero importante, a considerar en la toma de decisiones. Si observáramos que este es obviado repetidamente en aras del cumplimiento de otros (no precisamente más explícitos), el elemento de referencia dejaría de serlo.

En uno y en otro caso, único o flexible, habría que avanzar en la revelación de esos otros elementos que se conjugan con la eficiencia a la hora de decidir si una tecnología debe ser financiada o no y a qué precio. Las herramientas con las que ahora contamos (como el análisis de decisión multicriterio) pueden derivar en medidas de valor ad hoc según el caso e intereses, por lo que no sería recomendable depender de las mismas. Utilizar un umbral flexible es precisamente una medida de seguridad, pero no arbitraria, sino basada en la experiencia de otros países, para marcar límites. Tengamos en cuenta que el precio que estamos pagando por AVAC en ciertos tratamientos hoy en día en España podría estar 10 veces por encima de esa cifra. Algo difícil de entender si las decisiones adoptadas en materia de financiación pública y negociación del precio hubieran estado guiadas por, entre otros, principios de eficiencia. Y algo más difícil aún de sostener si se confirman las previsiones del daño que el SARS-CoV-2 va a ocasionar a nuestra economía y lo que ello va a suponer en cuanto a restricción de los recursos disponibles para prestaciones sanitarias y políticas públicas, en general, en los próximos años.

Si entendemos que el uso de los recursos públicos en el campo de la salud debe estar guiado por el principio de eficiencia, el debate no debería centrarse tanto en determinar las cifras exactas de un umbral como el mencionado, dado el carácter instrumental del mismo y su dependencia de los recursos disponibles, sino más bien en si realmente nuestro sistema sanitario está dispuesto a implantar un modelo de financiación y utilización basados en criterios relacionados con el valor, que contribuya a mejorar la previsibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso y sirva de apoyo para la solvencia presente y futura del propio sistema. Quizás ahora, lo vamos a necesitar más que nunca.

Hay otras opciones, obviamente, que pasan por ignorar estos criterios recurriendo a medidas “ad hoc” para introducir tecnologías sanitarias concretas como fondos especiales para financiar ciertas terapias (oncológicas, enfermedades de baja prevalencia,…) o incluso, como sostenían hace pocos meses algunos de nuestros políticos, negar que el sistema sanitario público necesite de elementos de referencia como los propuestos, puesto que su sostenibilidad está más allá de toda duda (no sabemos si hoy mantendrán el mismo discurso). En estos casos, siempre se puede poner cara de póker y sugerir que si el criterio de eficiencia no es relevante, tampoco sería necesaria la intervención en precios. Precios libres, pues, y el financiador público que se haga cargo de la factura, puesto que el criterio de necesidad obliga. Adelante con los faroles. Pero, como decía hace años el profesor Alan Garber: “When we dine where the menu has no prices, we should not be surprised by the size of the bill.”