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¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria en España?

Rosa Urbanos-Garrido, Luz María Peña-Longobardo, Micaela Comendeiro-Maaløe M, Juan Oliva, Manuel Ridao-López, Enrique Bernal-Delgado

La cobertura sanitaria universal es una de las metas de la Agenda 2030 a las que se comprometieron los países que acordaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), en el convencimiento de que se trata de un elemento clave para el logro de una buena salud, a su vez pieza esencial en la erradicación de la pobreza y el desarrollo económico a largo plazo. Una cobertura universal implica proteger a toda la población contra los riesgos financieros que se pueden derivar de una enfermedad o lesión, pero también garantizar el acceso a servicios de salud (y medicamentos) esenciales y de calidad.

Una protección financiera total frente a la enfermedad se puede conseguir con un sistema sanitario que cubra a todo el mundo y ofrezca “gratis” (sin necesidad de pagos de bolsillo) todas las prestaciones. No obstante, un aseguramiento completo puede modificar los incentivos de los asegurados dando lugar a situaciones de abuso o riesgo moral, lo que justifica que se acuda a esquemas de copagos que suavicen el problema. Asimismo, en un mundo de recursos limitados que exige de mecanismos de priorización, la cartera de prestaciones financiada públicamente no puede ser completa, quedando fuera de la misma servicios que los ciudadanos han de financiar a través de pagos de bolsillo.

Los autores de esta entrada hemos participado en un informe impulsado por la Organización Mundial de la Salud, cuyo objetivo es analizar la protección financiera que proporciona el Sistema Nacional de Salud de España, en el contexto de los sistemas europeos. Para ello hemos utilizado los microdatos procedentes de las Encuestas de Presupuestos Familiares del INE, complementados por los datos sobre necesidades de salud no atendidas que proporciona la Estadística de la Unión Europea sobre renta y condiciones de vida (EU-SILC).

La protección financiera se mide a partir de dos indicadores: los llamados gastos catastróficos (que tienen lugar cuando los pagos sanitarios de bolsillo superan el 40% de la capacidad de pago del hogar una vez ha satisfecho sus necesidades básicas de alojamiento, comida y suministros), y los gastos empobrecedores (que aparecen cuando los pagos de bolsillo son los responsables de que los hogares caigan por debajo del umbral de pobreza, o les empobrezcan aún más si ya vivían por debajo de ese umbral).

El resultado principal del estudio es que, pese a haber empeorado durante la Gran Recesión, la incidencia de los gastos catastróficos en salud en España es notablemente inferior a la media europea, a pesar del elevado peso de los pagos de bolsillo sobre el gasto sanitario total (un 21% en 2019). La explicación nos remite a las fortalezas de los mecanismos de cobertura de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS): cobertura sanitaria para la práctica totalidad de la población; una cartera de servicios muy amplia, con algún matiz relevante del que nos ocuparemos a continuación; copagos limitados a los medicamentos con receta, y con mecanismos de protección a los usuarios.

Otros resultados importantes que obtenemos son los siguientes:

- Casi tres cuartas partes (73%) de los hogares españoles declararon haber realizado pagos de bolsillo en 2019, frente al 68% en 2006. El aumento fue especialmente pronunciado en el quintil más pobre. El importe de los pagos directos aumentó durante el periodo de estudio en términos reales y como porcentaje del gasto total del hogar. Los hogares más ricos dedican una mayor parte del gasto directo a las categorías relacionadas con la atención dental y la atención hospitalaria, mientras que los hogares más pobres dedican una mayor parte a los medicamentos (a los que otorgan mayor prioridad).

- En el año 2019, unos 300.000 hogares (el 1,6%) experimentaron gastos catastróficos en salud, frente a 160.000 (1,0%) en 2006. Además, 150.000 se empobrecieron o se empobrecieron todavía más tras los pagos de bolsillo, frente a 32.000 en 2006.

- El gasto sanitario catastrófico se concentra en el quintil más pobre, y la desigualdad ha aumentado desde 2006. De los 300.000 hogares con gasto catastrófico en 2019, 200.000 (dos tercios del total) pertenecían al quintil más pobre. En 2006, apenas eran 50.000 (algo menos de un tercio del total).

- Gran parte del aumento del gasto catastrófico tuvo lugar entre 2008 y 2014, lo que pone de manifiesto una disminución de la capacidad de los hogares para pagar por la atención sanitaria en el contexto de la crisis económica, especialmente en el caso de los hogares más pobres.

- Las características de los hogares con gasto catastrófico cambiaron durante el periodo analizado, pasando de ser hogares encabezados por pensionistas a hogares encabezados por personas en edad de trabajar y parejas con hijos. El efecto protector del sistema de pensiones y los topes que el esquema de copagos establece para los pensionistas (pero que no existen para la población activa y los niños), explican este efecto.

- El gasto catastrófico se vincula mayoritariamente a la atención dental y al consumo de productos sanitarios (entre otros, gafas, lentillas y audífonos). Ello se asocia con la limitada cobertura pública en estos ámbitos, especialmente en la población adulta. No obstante, en el quintil más pobre el gasto catastrófico también es consecuencia del gasto en medicamentos.

- Pese a que las necesidades no atendidas declaradas por la población están por debajo de la media de la Unión Europea (UE) en lo que respecta a la atención sanitaria y medicamentos, se sitúan por encima de la media en lo que respecta a la atención dental. De hecho, las necesidades insatisfechas de atención dental (y también la desigualdad económica en su distribución) aumentaron considerablemente durante la crisis económica, como ya había mostrado algún estudio previo.

En suma, podemos decir que durante el periodo analizado (2006-2019) ha empeorado la protección financiera de las familias por los servicios sanitarios recibidos. No obstante, la erosión ha sido relativamente leve y la protección financiera que proporciona el SNS sigue siendo relativamente elevada, especialmente cuando nos comparamos con nuestros vecinos europeos. El diseño de las políticas de cobertura, junto con los mecanismos de contención de los copagos existentes, aunque mejorables, contribuyen a que el efecto del gasto sanitario público sea altamente redistributivo.

Las conclusiones de este trabajo son particularmente oportunas ya que hace apenas unos días el Gobierno aprobó el Anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesión, que introduce nuevas exenciones a los copagos sanitarios, extendiendo a la prestación ortoprotésica la exención correspondiente a la prestación farmacéutica ya aprobada en 2021 para los colectivos más vulnerables, como los pensionistas con rentas bajas, los menores con discapacidad reconocida o las personas perceptoras del Ingreso Mínimo Vital. Esta es sin duda una buena noticia, aunque también sería necesario establecer topes máximos para la población activa general, puesto que, como se ha comentado previamente, el gasto catastrófico en el quintil más pobre también es consecuencia del gasto en medicamentos. Nuestro informe sugiere asimismo otro conjunto de medidas encaminadas a proteger a la población más vulnerable, que van desde la mejora en la cartera de servicios de la atención dental y óptica para quienes tienen menor capacidad de pago, hasta la eliminación de las barreras administrativas de acceso a la atención sanitaria que aún afectan a algunos colectivos (como las personas migrantes en situación irregular, las solicitantes de asilo o las reagrupadas legalmente), y que el nuevo proyecto de Ley sigue sin proteger adecuadamente.

Finalmente, el informe sugiere que debería reforzarse la eficacia de la atención primaria dotándola de los recursos y el personal adecuados. Esta recomendación no es nueva. Es bien sabido que una atención primaria fuerte es imprescindible para garantizar una cobertura universal efectiva. Una atención primaria más resolutiva puede contribuir a reducir los tiempos de espera para la atención especializada, uno de los problemas crónicos del SNS que ha empeorado como consecuencia de la crisis de la COVID-19. Las listas de espera también son causa de dificultades financieras para las familias, que se pueden ver forzadas a pagar de su bolsillo, ya sea directamente o a través de primas de seguro, una atención que necesitan y a la que el sistema público no da una respuesta adecuada. Y esto, a su vez, puede tener consecuencias catastróficas en la sostenibilidad social de nuestro sistema sanitario. Pero esta es otra historia y, como decía Michael Ende, merece ser contada en otra ocasión.