Por Joaquín López Vallés, Alfonso Camba Crespo, Raquel Tárrega López y Lara Tobías Peña (Departamento de Promoción de la Competencia, CNMC).
Este blog ha tratado en diversas ocasiones la distribución de medicamentos en España (por ejemplo, aquí, aquí o también aquí se comentó un estudio de la CNMC (2015) enfocado en farmacias). Siguiendo esta línea, hoy exponemos algunas ideas incluidas en un nuevo Estudio de la CNMC (2022) sobre el mercado de distribución mayorista de medicamentos, centrado en la distribución de medicamentos sujetos a prescripción médica, financiados por el Sistema Nacional de Salud y dispensados a través de farmacias. En él, se evalúa si la regulación, estructura y funcionamiento del sector logran que funcione lo mejor posible en beneficio de los ciudadanos.
El gran interés de la academia e instituciones en este ámbito no resulta extraño dada su enorme importancia para el bienestar, y por ser, probablemente, uno de los sectores más regulados. Se regula todo: la propiedad intelectual, el acceso al mercado, la comercialización, los precios… lo cual tiene su razón de ser en la protección de la salud pública, la existencia de numerosos fallos de mercado y el impacto de la prestación farmacéutica en las cuentas públicas. Algunas cifras para dar contexto: de las 32.248 presentaciones de medicamentos autorizadas en España en 2019, el 66% (21.383) estaban financiadas por el Sistema Nacional de Salud (ver aquí y aquí). Esto supuso un gasto público en medicamentos de 11.788 millones de euros (el 0,95% del PIB), de los cuales casi la totalidad (el 95%, 11.243 millones) se corresponde con recetas dispensadas en farmacias (CNMC, 2022). Con todo, esta cifra es un 11% inferior a la de 2010 debido a la introducción de medidas para contener el gasto farmacéutico, principalmente criterios de coste-efectividad, descuentos en el precio de los medicamentos financiados o una reducción en los márgenes de distribución.
Sin embargo, que un mercado esté fuertemente regulado no implica que no exista margen para impulsar la eficiencia y la competencia. Al contrario, es en estos casos donde una buena regulación resulta esencial para alcanzar una mayor intensidad de la competencia y unos mejores resultados para la ciudadanía. Sirva como ejemplo una comparativa europea de precios de medicamentos elaborada por una institución sueca, cuyo resultado muestra que los precios de unos países pueden doblar los de otros (en España, el precio estaría en la media de los países estudiados para medicamentos con patente y un 20% por encima de la media para medicamentos en competencia).
El sector en España tiene numerosas particularidades: el Sistema Nacional de Salud es el principal demandante de medicamentos y es quien retribuye mayoritariamente a los distribuidores en lugar del consumidor final (el paciente), y la demanda del paciente-consumidor es determinada por el prescriptor (médico) que en ningún caso es el pagador. Además, la distribución de medicamentos, tanto en el segmento mayorista (laboratorios y distribuidores) como minorista (farmacias), está sujeta a una estricta regulación de márgenes de retribución en función del precio, que aplica a todos los medicamentos, financiados o no financiados por el Sistema Nacional de Salud. En este post nos centramos en esto último, la regulación de los márgenes de distribución mayorista y minorista, que es una de las múltiples cuestiones abordadas en el citado estudio de la CNMC (2022).
¿Cómo se regulan los márgenes de distribución?
El margen del distribuidor mayorista (los grandes almacenes que sirven a las farmacias) se establece en la regulación del siguiente modo: para los medicamentos cuyo precio de venta al público (PVP) sea igual o inferior a 137,54 euros, es del 7,6% del precio de venta de distribución (equivalente al 5,48% del PVP); a partir de ese precio, los mayoristas perciben un fijo de 7,54 euros por envase. En el caso de la distribución minorista (farmacias), el margen se fija en el 27,9% del PVP para aquellos medicamentos cuyo PVP (antes de impuestos) es inferior o igual a 137,54 euros. A partir de ahí, las farmacias también perciben un margen fijo por envase vendido cuya cuantía depende del precio del medicamento dispensado, en tres tramos de precios. Sobre estos márgenes se aplican deducciones e índices correctores. En 2019, el 99,49% de las unidades dispensadas por las farmacias tenía un PVP inferior a 137,54 euros y, por tanto, se situaron en el tramo variable.
Márgenes regulados de distribución mayorista (arriba) y minorista (abajo) de medicamentos
Fuente: CNMC (2022) a partir del R.D.823/2008.
Esta forma de determinación de los márgenes resulta ineficiente por diversos motivos:
- Los costes asociados a la distribución (transporte, almacenamiento, conservación, dispensación…) no son necesariamente crecientes con el precio del medicamento. Por ejemplo, el coste de distribución para cajas de medicamentos de igual, o similar, peso y volumen es idéntico, y sin embargo sus precios pueden ser muy diferentes.
- No incentiva la competencia en calidad entre distribuidores mayoristas o farmacias. Esto afecta especialmente a la competencia entre las farmacias, dado que al no poder competir en precios en el caso de los medicamentos sujetos a prescripción médica (la normativa les prohíbe los descuentos a los pacientes), la calidad del servicio es (junto con la ubicación) una de las principales formas de diferenciarse entre ellas.
- En cambio, la regulación sí permite a los laboratorios y los distribuidores mayoristas aplicar descuentos por pronto pago y por volumen de compras dentro del canal de distribución, que ascenderían hasta el 40% según algunas estimaciones (Puig-Junoy, 2009). Estos descuentos evidencian una notable competencia en ese segmento que, sin embargo, no beneficia a los ciudadanos al no trasladarse a los precios que pagan los pacientes ni al Sistema Nacional de Salud.
- El sistema puede crear incentivos perversos, porque la retribución del distribuidor es mayor cuanto mayor sea el precio del medicamento. Esto es particularmente problemático en el segmento minorista, pudiendo producirse una desalineación de los intereses de los farmacéuticos con los de los pacientes y Sistema Nacional de Salud.
Recomendaciones del estudio
Para tratar de corregir estas deficiencias, la CNMC propone sustituir el sistema actual por otro orientado al paciente y basado en los servicios prestados.
En concreto, los márgenes de distribución mayorista deberían enfocarse, al menos parcialmente, en las características de los servicios prestados (en términos de seguridad, eficacia, rapidez y control de la medicación, o en la distribución a zonas rurales y despobladas, etc.) y en las especificidades logísticas de los productos (cajas, inyectables, soluciones, frágiles, conservación en frío, etc.).
Respecto a los márgenes de distribución minorista, sería deseable introducir un sistema mixto, que combine una tarifa fija por dispensación con la retribución de determinados servicios definidos por el Sistema Nacional de Salud que contribuyan a la salud de la población, en línea con la propuesta de Meneu (2006) y el Consejo de Europa (también recomendado previamente por la CNMC aquí y aquí). Estos servicios podrían incluir, entre otros, ayudas en vacunación o realización de tests (con los que nos hemos familiarizado durante la pandemia), controles analíticos rápidos, la participación en estudios farmacoepidemiológicos, el desarrollo de planes de formación en autocuidado para pacientes o programas de deshabituación del consumo del tabaco, por mencionar algunos de los destacados por los consumidores, expertos, instituciones y empresas farmacéuticas participantes en la Consulta Pública sobre medicamentos lanzada por la CNMC en 2021.
Asimismo, para que el Sistema Nacional de Salud pueda beneficiarse de los descuentos ofrecidos en el canal de distribución (ya sea de laboratorios a distribuidores mayoristas y farmacias, o de distribuidores mayoristas a farmacias), el estudio propone introducir un sistema de retorno (conocido en inglés como clawback), con el que parte de los beneficios se trasladarían al Sistema Nacional de Salud, reduciendo el coste público de la prestación farmacéutica. Este sistema se ha introducido con éxito en otros países, como Reino Unido, donde el nivel medio de devolución es aproximadamente el 8% del valor de los medicamentos dispensados.
Y todo esto… ¿cómo nos beneficiaría?
Las reformas propuestas beneficiarían, fundamentalmente, a los pacientes:
- Se incentivaría una mayor calidad de los servicios, así como la introducción de nuevos servicios de atención farmacéutica, contribuyendo a la mejora de la salud de las personas.
- Se liberarían recursos públicos (que podrían destinarse a financiar otros tratamientos) sin reducir o comprometer la calidad de los servicios, apoyando la sostenibilidad del sistema.
- Se eliminarían los incentivos perversos a dispensar medicamentos de mayor precio sin que sean necesariamente más efectivos que otros de precio menor.
Todo ello, en beneficio de la calidad asistencial y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.