En estos días en que la presión asistencial generada por el Covid-19 decrece parece un buen momento para hacer unas breves consideraciones sobre las herramientas con las que la comunidad médica ha dado respuesta a la pregunta económica por excelencia: la asignación de recursos escasos entre fines alternativos. En este sentido, muchos recursos sanitarios han sido escasos pero ningún caso ha sido más dramático que el acceso a plazas de cuidados intensivos y respiradores.
El método que prioriza quién tiene acceso a los recursos de cuidado intensivo tiene un problema de diseño en momentos de escasez extrema de los mismos. En este sentido, el lector puede ver aquí que a mediados del mes pasado los profesionales pedían criterios claros y aquí que a medida que las UCIs de zonas muy castigadas por el virus alcanzaban su capacidad potencial dicho problema se agudizaba. Existe un protocolo oficial del Ministerio de Sanidad (aquí) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha publicado unas líneas de actuación (aquí) en un documento (aquí) donde se detallan los procedimientos a seguir. En dicho documento la primera recomendación del apartado de bioética se refiere al uso de los tratamientos de soporte vital e indica:
<<Recomendación 1: toma decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital de acuerdo a la gravedad y necesidad de recursos en situación de epidemia atendiendo a la justicia distributiva.
La adecuación de tratamientos de soporte vital es una decisión clínica frecuentemente tomada en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para evitar la obstinación terapéutica y tratamientos fútiles (4). En situación de epidemia, además de tener presentes los hechos clínicos y valores del paciente, se contemplarán los recursos disponibles y el coste de oportunidad por un principio de justicia distributiva maximizando el bien común para el mayor número de personas. La dificultad de estas decisiones contempla el que sean preferiblemente tomadas en equipo siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas e incluso con la participación del comité de ética asistencial si fuera necesario (4-6)>>.
Luis Cabré, coautor del documento, lo resume aquí “no intubo al primero que llega sino al primero que tiene más probabilidades de salir adelante". En otro documento aquí la SEMICYUC establece directrices éticas sobre cómo planificar el ingreso en la UCI en casos de pandemia, estableciendo una regla de prioridad. Dicha regla considera cuatro categorías de pacientes (de 1 a 4), desaconsejando el ingreso en UCI para las dos últimas. El documento no aclara algunos detalles relevantes, por ejemplo, cómo se discrimina entre pacientes con el mismo grado de prioridad, pero resume unas líneas de actuación que entiendo son suficientes para los profesionales intensivistas.
Toca ahora ponerse el gorro de diseñador de mercados y analizar el impacto que este conjunto de directrices y recomendaciones pueden tener en situaciones como la que dejaremos atrás muy pronto.
En primer lugar, es claro que el procedimiento de atender primero al primero que llega tiene problemas, entre ellos, los incentivos que genera. Con esta regla, los doctores podrían estar interesados en incorporar a sus pacientes a la lista cuanto antes para aumentar sus probabilidades de asistencia. Además, los pacientes podrían tener menos incentivos a prevenir la infección en los primeros momentos de la pandemia, dado que al enfermar pronto accederían prioritariamente a los recursos. Este mismo comportamiento debe tenerse en cuenta por aquellos que abogan por diseñar un pasaporte biológico para que aquellos que han sufrido la enfermedad tengan, por ejemplo, libertad de movimiento o acceso a puestos de trabajo que impliquen interacción con personas ancianas o inmunodeprimidas. En este caso, una persona puede preferir infectarse y superar la enfermedad con el objetivo de conseguir el pasaporte biológico y las ventajas de ese pasaporte implique.
Cualquier otra función objetivo que nos planteemos tiene efectos distributivos importantes. Por ejemplo, si seguimos la Recomendación 1 del comité de bioética de la SEMICYUC y procedemos “maximizando el bien común para el mayor número de personas” debemos priorizar a aquellos pacientes que no solamente van a vivir más al recuperarse, sino que, además, se van a recuperar antes usando los respiradores menos días y permitiendo ayudar a un mayor número de individuos. Priorizaríamos pues a individuos jóvenes con casos de mejor pronostico.
Si enmendáramos la Recomendación 1 eliminando “para el mayor número de personas” estamos favoreciendo a aquellos con mayor esperanza de vida, verbigracia aquellos más jóvenes y sin condiciones preexistentes que comprometan su salud. Llevada hasta sus últimas consecuencias, esta enmienda provocaría la denegación de asistencia a personas mayores y/o con limitada esperanza de vida. Sin ánimo de hacer repaso de la prensa reciente el lector puede juzgar si es posible que se haya procedido en este sentido.
Por supuesto, el objetivo último debe ser acabar con la escasez de recursos que evite disyuntivas como las mencionadas más arriba. En este sentido, la reasignación temporal de pacientes de áreas saturadas a otras que aún no lo estén y que quizá no lleguen a estarlo es crucial. A este fin se pueden establecer mecanismos de coordinación entre hospitales o comunidades y, pensando a futuro, acumular reservas estratégicas de material y personal capacitado.
Lamentablemente, mientras tengamos escasez y, más aún, una escasez critica, hay poderosas razones para intentar reconciliar los distintos principios éticos que queramos usar para la asignación de recursos escasos y hacerlo con la mayor transparencia posible.
Una propuesta es la que han hecho Parag A. Pathak (MIT), Tayfun Sönmez, Utku Unver y Bumin Yenmez (Boston College) que un reciente documento de trabajo reciente del National Bureau of Economic Research (NBER) aquí titulado “Triage Protocol Design for Ventilator Rationing in a Pandemic: Integrating Multiple Ethical Values through Reserves.”
La idea del trabajo es simple: si los recursos son escasos y hay que racionarlos, una regla de prioridad y, peor aún, una regla de prioridad basada en un sistema de puntos en función de las características del paciente no es la solución. Bajo dichas reglas, personas con características muy distintas pueden acabar con el mismo número de puntos y/o en la misma categoría. Una única regla de prioridad es incapaz de reconciliar todos los criterios éticos y morales que queramos integrar, por ejemplo, acceso prioritario o no a personas mayores, a personal sanitario, a aquellos con mayores posibilidades de sobrevivir, a aquellos con mejor pronostico, etc.
La alternativa que ofrecen es que distintos recursos, por ejemplo, distintas plazas de UCI estén reservados para un grupo concreto (por ejemplo, personas de más de 70 años o personal sanitario) y los integrantes de este grupo tengan prioridad para ese recurso en concreto. Por supuesto, si no hay una persona con prioridad para esa plaza de UCI en concreto, ésta será utilizada por una persona que lo necesite de la lista de espera general. En la medida en que el recurso vuelva a estar disponible, tendrán de nuevo preferencias pacientes del grupo prioritario y, de no haberlos, se asignará a pacientes de la lista de espera general. Así, por ejemplo, se podría dar prioridad a los profesionales de la sanidad que trabajan en primera línea. Ahora bien, si esa prioridad fuera absoluta podría ocurrir que coparan todos los recursos disponibles. El sistema de reservas priorizaría al grupo de profesionales sanitarios sobre algunas de las plazas existentes, pero no todas. De ese modo, no desplazarían a los miembros de otros grupos de pacientes en necesidad del mismo recurso.
Un sistema similar al propuesto se ha empleado en los trasplantes de órganos tanto de donante vivo como de cadáver. En estos casos, cuando aparece un órgano O- o donante universal, dicho órgano no se asigna a la primera persona en lista de espera o a la más grave sino a aquella que es O- y solo pueden recibir órganos de donantes O-. No obstante, si no hay ningún paciente con esta particular prioridad/necesidad el órgano se trasplanta a otro paciente. En ningún caso el sistema de reservas desaprovecha los recursos disponibles.
El sistema de reservas permite flexibilidad y nos ayuda a pensar en el grado de prioridad y en la cantidad de recursos que queremos asignar a cada grupo. Cuáles son dichos grupos y como se determina la prioridad entre ellos y entre los pacientes en general son decisiones que deben ser tomadas por la comunidad médica. Pero, una vez tomadas dichas decisiones, el procedimiento de prioridades y reservas aumentan la transparencia del sistema y nos ayuda a hacer el mejor uso posible de los recursos disponibles.